Клинические и патобиомеханические проявления патологии позвоночника и суставов конечностей

Наиболее частое клинико-патобиомеханическое проявление этой патологии — ФБ (обратимое ограничение их подвижности при изменении взаиморасположения внутрисуставных соединитель­нотканных элементов, обусловленное рефлекторной околосустав­ной миофиксапией).

Факторы, способствующие возникновению ФБ, — нерацио­нальная нагрузка на сустав ПДС, травмы, дегенеративные и струк­турные изменения в суставе (схема 3.1).

В клинической практике выделяют пять степеней ФБ:

• 0 - отсутствие любой подвижности, эта степень соответствует анкилозу — МТ не показана;

• I - минимальная подвижность в суставе - МТ не показана;

• II — ограничение подвижности в суставе, которую можно лечить без применения силового воздействия методами МТ;

• Ш — нормальная подвижность в суставе;

• IV — гипермобильность — лечение приемами манипуляции не показано.

Схема 3. ]

Факторы, способствующие блокированию сустава

С локальными ФБ ПДС позвоночника закономерно связано развитие другого важного патобиомеханического проявления — локальной гипермобильности, возникающей компенсаторно в вы­ше- и нижележащих сегментах д ля сохранения нормального объема движений в соответствующем отделе позвоночника. Гипермобиль­ность — это обратимое увеличение объема движений в суставах позвоночника в виде усиления дорсовентрального, вентродорсаль- ного и латеро-латерального смещения позвонков (суставов).

Длительное существование и повторное развитие ФБ в одном и том же ПДС может привести к переходу сопровождающей его локальной гипермобильности в нестабильность, которая утрачи­вает способность к обратимости. Развивается регионарный посту- ральный дисбаланс мышц - нарушение тонусосиловых взаимоот­ношений различных мышц определенного региона с укорочением одних (преимущественно постуральных мышц) и расслаблением других (преимущественно фазических мышц).

Различают три степени регионарного постурального дисбаланса мышц (схема 3.2):

I степень — только укорочение или расслабление отдельных мышц региона либо образование в них локальных миодистониче- ски-миодистрофических участков;

II степень — умеренно выраженные укорочение и расслабление мышц-антагонистов;

Ш степень — выраженные укорочение и расслабление соответ­ствующих мышц со своеобразным двигательным стереотипом, чаще неоптимальным.

Указанные патобиомеханические проявления: локальные ФБ, локальная гипермобильность и регионарный постуральный дисба­ланс мышц — могут привести к формированию своеобразного дина­мического стереотипа и проявляются различными клиническими синдромами.

Обездвиженность дистрофически измененного межпозвоноч­ного диска и перераспределение нагрузок на сохранные ПДС воз­никают постепенно: вначале наблюдается изменение миостатики, затем — миодинамики. Понятие миостатика включает в себя соот­ношение статических (позных) и сгатокинемагических рефлексов, осуществляющих поддерживание тела в пространстве при разных позах. Изменения миостатики вызывают изменения миодипамики_ь то есть меняется двигательный стереотип (схема 3.3).

Мышечный дисбаланс

В двигательном стереотипе различают м иоф иксационньгй ком­понент, который возникает в ОДА с целью ускорения формирова­ния нового адаптированного двигательного стереотипа, а также для стабилизации пораженного ПДС. Миофиксация бывает генерали­зованной, распространенной, ограниченной и локальной,

• Генерализованная миофиксация — это фиксация, которая захватывает весь позвоночник, плечевой и тазовый пояс.

• Распространенная миофиксация захватывает щейно-груд- ной (верхняя) и пояснично-грудной (нижняя) отдел позвоночника. Для нее характерно распространение мышечно-тон ического с окра-

Схема 3.3

Механизм формирования «большого порочного круга» при синдроме болезненного рефлекторного мышечного спазма

щения паравертебральной мускулатуры на мышцы, участвующие в функционировании крупных проксимальных суставов (например, плечевых, тазобедренных).

• Ограниченная миофиксация создает фиксацию только ПДС позвоночника. Она также бывает верхней и нижней.

• Локальная миофиксация характеризуется мышечно-тони- ческими реакциями сегментарных мышц ПДС.

Миофиксация — это симптомокомплекс, который развивается в результате взаимодействия корковых центров чувствительного и двигательного анализаторов. Миофиксация может купировать раздражение синувертебрального нерва, то есть оздоравливать больного (саногенирующая), иногда она усиливает раздражение рецепторов синувертебрального нерва, то есть усугубляет патогене­тические реакции (патогенирувдщая).

Мануальная диагностика

Большое достоинство МТ — возможность направленного, диф­ференцированного воздействия именно на те сегменты позвоноч­ника и суставы конечности, в которых возникли патологические изменения. Тем самым достигается реализация одного из основных принципов медицины — индивидуального подхода к каждому боль­ному. Вместе с тем это определяет необходимость тщательного предварительного изучения всех структур позвоночника и ОДА в целом с помощью специально разработанных ручных приемов — мануальной диагностики.

В основе мануальной диагностики лежит представление о том, что позвоночник и суставы конечностей составляют единый орган, имеющий специфические анатомо-биомеханические осо­бенности, зависящие от строения и функции костно-связочного и мышечно-сухожильного аппаратов, иннервации и кровоснаб­жения.

Диагностические приемы МТ

Пальпация

• Поверхностная скользящая пальпация, позволяющая опре­делить поражения ПДС, развившиеся вследствие:

а) местного гипергидроза в зоне очага ирритации (симптом «прилипания пальца»);

б) напряжения кожных покровов в зоне очага ирритации (симптом «стиральной доски»).

• Глубокая скользящая пальпация, позволяющая определить уплотнения и триггерные точки (ТТ).

• Щипковая пальпация — наиболее эффективна для провока­ции локального судорожного ответа.

• Пальпируемое уплотнение (тугой тяж или узел) - группа уп­лотненных мышечных волокон, которые ассоциируются с ТТ и выяв­ляются при тактильном обследовании мышц.

• Клещевая пальпация, позволяющая выявить уплотненные тяжи, определить чувствительные точки мышцы. Группу мышеч­ных волокон «прокатывают» между кончиками пальцев.

• Толчковая пальпация суставов (по Cyziax> J 987) проводится в зоне суставов ПДС и используется как скрининг-тест для выявле­ния ФБ.

Растяжение

Главное в этом приеме заключается в возможности определе­ния резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Диагностическое значение имеет сопротивление растяже­нию в определенном направлении (проявляется как внезапное тестовое сопротивление — симптом «упругого упора»).

Исследование мышечной системы:

• определение мышечной системы по 5-балльной шкале;

• оценка мышечного тонуса;

• выявление степени укорочения мышцы;

• определение миофасциальных ТТ (с помощью пальпации);

• мануальное мышечное тестирование (тестовая позиция, тестовое движение, тяжесть перемещаемой исследуемыми мышца­ми части тела, мануальное сопротивление, оказываемое руками врача, с последующей оценкой состояния мышцы).

Исследование суставов — «суставная игра», смысл которой заключается в выявлении упругого сопротивления, пружинистости в суставе в состоянии крайнего положения, которое достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, тракцией и т.п. Основа приема — возможность определения резерва движения, включая общее уко­рочение мышцы, связки, фасции.