Правила выполнения сосудистого шва
Для успешного выполнения сосудистого шва необходимо:
1. широкий доступ к месту поврежденного сосуда;
2. сохранение кровоснабжения и иннервации концов сшиваемого сосуда;
3. для временного прекращения кровотечения и фиксации сосуда на его концы следует накладывать только специальные мягкие зажимы, либо зажимы с регулируемым зазором между браншами;
4. линия шва должна быть полностью герметичной;
5. шовный материал, по возможности, не должен выступать в просвет сосуда и задерживать кровоток;
6. для шва используют шовный материал, не вызывающий оседания форменных элементов и свертывания крови (супрамид, полиамид, сутрален и т. д.);
7. в основе большинства современных способов ручного сосудистого шва лежит техника классического шва сосуда по А. Каррелю:
-после наложения на сосуд зажимов и освежения его концов окружность их делится на три равные части. По границам третей атравматическими иглами накладываются швы держалки, натягивание которых превращает окружность в равносторонний треугольник. Используют, как правило, непрерывный шов, следя за тем, чтобы при его затягивании хорошо сопоставлялась и прилегала интима концов сосуда.
Восстановительные операции на нервах.
1. Одним из главных условий регенерации поврежденного нерва является отсутствие диастаза между его концами, что требует их сопоставления с помощью наложенных швов.
2. Операции по восстановлению нерва выполняют, как правило, под местной инфильтрационной анестезией.
3. При первичном шве нерва обычно используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке раны.
Виды операций на периферических нервах: невролиз и шов нерва
1. невролиз освобождение нерва от сдавления его рубцовыми спайками, с которыми он бывает плотно сращен. Операция проводится «острым путем».
2. После выполнения оперативного доступа, оперативный прием состоит из следующих моментов: выделения нерва, мобилизации нерва для устранения его натяжения, резекции поврежденных участков, наложения эпиневральных швов.
3. Резекция проводится после введения 2 мл 1%-ного раствора новокаина под эпиневрий идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении. Показателем правильной резекции (достаточности иссечения) является хорошая кровоточивость сосудов эпи– и периневрия (остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором).
4. Между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм.
5. После операции необходима иммобилизация конечности на 2–3 недели с фиксацией выше – и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты или шины в положении, при котором нервный ствол испытывает наименьшее натяжение.
Операции при повреждении сухожилий
Повреждения сухожилий делятся на следующие группы:
- закрытые повреждения (подкожные разрывы), открытые повреждения, резаные раны, рваные раны, огнестрельные повреждения.
Требования для шва сухожилий, остающиеся неизменными до сих пор:
1. шов должен быть простым и легко выполнимым;
2. шов не должен нарушать кровоснабжения сухожилия, для чего в узлы и петли необходимо захватывать минимальное количество сухожильных пучков;
3. шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия, на его поверхности должно оставаться минимальное число нитей;
4. шов должен крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие, над сухожилием должно быть восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.
5. Сшивание сухожилий производитсякораленом, проленом, этибондом, мерсилком(шелком, капроном), нейлоном, а также танталовой проволокой диаметром 0,1 мм.
6. Доступы к поврежденному сухожилию при открытых травмах осуществляются через рану.
7. Когда рана по размерам недостаточна, ее расширяют, проводя дополнительные разрезы с учетом топографо-анатомических особенностей области.
8. При закрытых травмах и при отсроченных операциях следует делать разрез в стороне от сухожилия, а чтобы избежать широкого обнажения синовиально-апоневротического аппарата, разрезы делают под углом к ходу сухожилия.
Ампутации конечностей
Показания:
1) абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не угрожают жизни пострадавшего;
2) относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни пострадавшего.
Важным моментом перед проведением операции является выбор уровня ампутации.
Уровень ампутации представляет собой место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.
Техника лоскутных ампутаций
1. Выкраиваются языкообразные лоскуты, которые в последующем закрывают раневую поверхность культи конечности: а)однолоскутные и б) двухлоскутные.
При всех видах лоскутных ампутаций длина лоскутов должна быть достаточной для укрытия поперечного сечения конечности на уровне ампутации. Для расчета длины лоскутов используют формулу длины окружности, измерив длину окружности на уровне ампутации, в зависимости от количества лоскутов и их соотношений определяется исходная длина каждого из них. Длина лоскута при однолоскутной ампутации должна быть равна одной трети длины окружности, при двухлоскутной ампутации одной шестой части.
В зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскутов, ампутации делят на несколько групп.
1. Фасциально-пластические ампутации.
При этом в состав лоскута включаются кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция.
Его преимуществами являются: возможность точного моделирования формы культи; получение подвижного послеоперационного рубца; относительная простота выполнения.
2. Мио-пластические ампутации, где в состав лоскутов, наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией, включаются мышцы.
При миопластической ампутации, из-за хорошей микроциркуляции крови и лимфы быстрее происходит заживление раны и формирование культи.
3. Периосто-пластические ампутации.
Способ заключается в том, что в состав лоскута включается также и надкостница.
Такую ампутацию используют на голенях, особенно у детей и подростков, так как надкостница в составе лоскута обеспечивает сращение концов, костей голени в единый блок, препятствуя их смещению и неравномерному росту. У пожилых людей, включение в состав лоскута надкостницы повышает опороспособность культи.
4. Костно-пластическая ампутация.
В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Применяются они на нижних конечностях и направлены на создание культи, которая может выносить всю тяжесть тела и позволить пациенту более свободно пользоваться протезом.
После любой ампутации культя длительное время неопороспособна, что связано с болезненностью конца культи вследствие отека, инфильтрации, начинающегося рубцевания,а также с утратой опорности костного опила.