• В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) [150,151].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую антибактериальную терапию.
• При высоком риске инфекции Pseudomonas aeruginosa рекомендуются ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью [152].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: К предикторам инфекции P.aeruginosa относятся частые курсы антибиотиков (>4 за год), ОФВ1 < 30%, выделение P.aeruginosa в предыдущиеобострения, колонизация P.aeruginosa, частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели), бронхоэктазы.
Кислородотерапия
Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ.
• Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92% [153]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Для доставки кислорода рекомендуется использовать носовые канюли или маску Вентури. При назначении кислорода через канюли большинству больных достаточно потока 1-2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки кислорода, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока больного.
• После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут рекомендуется проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО2 и рН [154].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Неинвазивная вентиляция легких
Развитие нового направления респираторной поддержки – НВЛ, т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспное у больных с ОДН. НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН [155].
• Пациентам с ОДН на фоне ХОБЛ рекомендуется проведение НВЛ при наличии следующих признаков [156]:
Симптомы и признаки ОДН:
Ø Выраженная одышка в покое;
Ø Частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс;
Признаки нарушения газообмена:
Ø РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35;
Ø PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок. Больной находится в сознании, при этом, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления при необходимости.
• НВЛ не рекомендуется проводить пациентам с ОДН, нуждающимся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки [157,158].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Противопоказания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:
Ø Остановка дыхания;
Ø Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда);
Ø Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания);
Ø Избыточная бронхиальная секреция;
Ø Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.
Инвазивная респираторная поддержка
• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НВЛ не приводит к улучшению состояния [159].