Больной: Сатанов Азаззел Булгакович.
Клинический диагноз:
?
Основные заболевания:
?
Дата начала курации: 20.08.18 г.
Дата окончания курации: 24.08.18 г.
Паспортная часть:
1. Фамилия, имя, отчество: Сатанов Азаззел Булгакович.
2. Пол пациента: мужской.
3. Дата рождения/возраст:1.01.002018 лет.
4. Семейное положение: не женат.
5. Профессия: помощник дьявола.
6. Домашний Адрес: Адская Преисподняя, дом 5, корпус 2.
7. Дата и время поступления в стационар: 00:13 13.08.18
8. Период курации: (с 13.08.18 - по 26.08.18)
9. Страховой полис: 1331 666-666 Полис выдан ОСЗА (общая служба здравоохранения ада) по району мира живых.
10. Доставлен в стационар: самотёк.
11.
1. Непереносимость святой воды и препаратов содержащих цельную осину.Побочной реакцией является мгновенное возбуждение пациента до неконтролируемого уровня, эпилептический приступ.
2. Группа крови: 4
Резус фактор: Отрицательный.
kell-фактор:???
Жалобы больного.
Про поступлении:
На наличие раны и боли левого предплечья. На першение в горле, одышку и ощущение царапанья. Также на привкус «горького миндаля». На боль и неприятное ощущение в области белой линии живота.
История настоящего заболевания
Anamnesismorbi.
Считает себя больным с 22:12 12 августа 2018 года, когда, проснувшись в неизвестном ему переулке, обнаружил ранение левого предплечья. Ранения связывает со спором, в котором принимал участие его друг Бегемот с револьвером неизвестной марки. Нарастающее першение в горле и тянущую боль в области белой линии живота объяснить не способен. Добрался до Стационара "УхоГорлоНос" - самостоятельно.
Anamnesisvitae.
Пациент родился в срок, является первым ребёнком в семье, возраст обоих родителей при рождении ребёнка - 666 лет. Характер вскармливания - грудной. Начал ходить и говорить в - 1,5 года.
Условия жизни в детстве:
Экваториальный климат, благоприятные жилищные условия, здоровое питание.
Развивался и учился: нормально.
время наступления полового созревания: 120 лет
Половое созревание никакого влияния на состояние здоровья не оказало.
Дата окончания 13 классов школы: 15.08.30.
Дата окончания СМИ (сатанического мирового института) по профессии высшего помощника дьявола: 15.08.45.
Дата начала проф.деятельности: 16.08.45.
Предприятие: "Без нас скучно жить"
Профессия: высший помощник дьявола.
Пациент не контактировал с вредоносными факторами производственной среды.
Пациент связывает спор с Бегемотом со своей профессиональной деятельностью, последствием которого было ранение предплечья.
Пациент не служил в армии по причине проф. деятельности, имеет IA группу годности.
Семейное положение: не женат.
Число членов семьи: 3.
Бюджет семьи: Нескончаем.
Жилищно-коммунальные условия: имеется отопление.S квартиры: 1000гектаров. Отличная освещённость. Пациент проживает на -5 этаже. Имеется лифт.
Характер питания: здоровый,какие либо диеты отсутствуют за ненадобностью.
Режим труда и отдыха - соблюдает.
Личная гигиена - соблюдает.
Злоупотребляет крепким кофе "По-Турецки".
Ранее перенесённых заболевание не было.
Хирургических вмешательств не было.
Трансфузионных вмешательств не проводилось.
Нозологии отсутствуют.
Присутствовал при эпидемии Чумы, Испанки.
Непереносимость святой воды и цельной осины. Побочной реакцией является мгновенное возбуждение пациента до неконтролируемого уровня, эпилептический приступ.
Семейный Анамнез???
Status Praesens.
Состояния больного: Средней степени тяжести. Тяжесть состояния обусловлена одышкой, болями различной локализации: острой болью предплечья, тянущей болью в области белой линии живота, ощущение царапанья в горле.
Положение пациента: пассивное.
Уровень сознания: ясное. Пациент отлично ориентируется в пространстве, времени и суждениях о собственной личности. К состоянию собственного здоровья критичен, также - винит "чёртовы" проделки своего товарища Бегемота.
Телосложение: Нормостеническое.
Рост - 185 см. Вес - 66,6 кг. Температура тела - 36.7 °С
Кожа и Слизистые оболочки:
Цвет кожи: нормальный.
Окраска слизистых оболочек: красно-розовая.
Эластичность кожи: Нормальная.
Влажность кожи - Нормальная, потливость отсутствует, от времени суток не зависит.
Волосы:
Тип оволосения: мужской. Выпадение, поседение, ломкость и гнёздная плешивость - отсутствуют.
Ногти:
Форма: ложкообразные.
Цвет: нормальный. Ломкость и исчерченность - отсутствуют.
Подкожная клетчатка:
Степень развития: Нормальная. Толщина жировой складки под лопаткой - 3,3 мм. Пастозность- отсутствует. Местный отёк левого предплечья, условие появления- рана предплечья,время появления - примерно 5 часов до поступления в стационар. Консистенция - плотная. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки отсутствует.
Лимфатическая система:
Лимфатические узлы всех групп - не увеличены, форма - естественная. консинстенция - слегка плотная, болезненность отсутствует, спаянность между собой и окружающими тканями - удовлетворительная, подвижность - удовлетворительная. Состояние кожи над лимфоузлами - удовлетворительное.
Мышечная система:
Развитие мышечной системы - умеренное.
Тонус мышц: нормальный.
Мышечная сила - нормальная, за исключением левого предплечья - мышечная сила частично нарушена. В средней трети предплечья присутствует болезненность мышц. Болезненность мышц при движении, пальпации в иных местах - отсутствует.
Костная система:
Конфигурация суставов: нормальная.
Болезненность при пальпации отсутствует.
Органы дыхания:
Нос - дыхание свободное.
Гортань - боль скребущего характера. Голос - чистый. При осмотре ничего обнаружено не было.
Грудная клетка:
Форма грудной клетки - квадратная, закруглённая с нижних краёв.
Грудная клетка: нормостеническая.
Асимметрия грудной клетки и искривление позвоночника - отсутствуют. Ширина межрёберных промежутков - 2 мм. Положение ключиц и лопаток - нормальное. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании - симметричное.
Окружность грудной клетки в:
Покое - 70 см.
На вдохе - 74 см.
На выдохе - 88 см.
Тип дыхания - смешанный. Число дыханий в минуту: 26. Присутствует смешанная одышка. Пальпация грудной клетки ничего не дала. Голосовое дрожание - нормальное.
Сравнительная перкуссия легких: ясный лёгочный звук.
Аускультация легких:
Характер дыхания - везикулярное.
Хрипы, голосовое дрожание, крепитация и шумы плевры -отсутствуют.
Органы Кровообращения:
В области сердца, шеи, надключичных ямках видимые пульсации - отсутствуют.
Выпячивание области сердца - отсутствует.
Пальпация:
Верхушечный толчок присутствует в области 4 межреберья по средней грудной линии. Сила - в норме. Площадь: 2-3 кв.мм.
Сердечный толчок - присутствует, выражен - нормально.
Ритм сердца:
число сердечных сокращений в минуту: 66.
Шум трения перикарда - отсутствует.
Пульс:
Частота: 60 в минуту.
Различен на левой и правой руках.
Осмотр и пальпация периферических артерий и вен позволила обнаружить:
Незначительное нарушение кровообращения в левой руке - в области предплечья перебита латеральная подкожная вена руки и задета часть мелких каппиляров. Кровотечение отсутствует.
Система органов пищеварения:
Язык слегка покрасневший, сухой, обложен белым налётом, сосочки в норме. Дёсны, нёбо, зёв и миндалины - не воспалены. Зубы в норме. Глотка - слегка покрасневшая, виден прозрачно-белый налёт. Глотание пищи - свободное.
Живот: живот не вздут, при пальпации в проекции белой линии живота выявлено объёмное образование цилиндрической формы, плотной консистенции. Над образованием послеоперационный рубец длиной до 10 см с отдельными узловыми швами.
Пальпация живота безболезненна.
Симптом Щёткина-Блюмберга - не выявлен.
Аускультация живота: перистальтика кишечника - в норме. Шум трения брюшины - отсутствует.
Осмотр области правого подреберья:
Размер печени нормальный.
Пальпация печени:
Нижний край печени закруглённый. Поверхность печени глажкая.
Желчный пузырь: Болезненность зоны желчного пузыря при пальпации - отсутствует. Симптомы раздражения желчных путей - отсутствуют.
Селезёнка:
Осмотр области левого подреберья - удовлетворительный, никаких результатов не дал. Перкуссия селезёнки: длина длинника и поперечника 6,4 см. Пальпация: Нижний полюс селезёнки - плотная консистенция. Край выступает на 1,2 см из подреберья. Аускультация области селезёнки: шум трения брюшины - отсутствует.
Поджелудочная железа:
Болезненность при пальпации в областях головки, тела, хвоста поджелудочной железы не выявлена. Мышечная защита - в норме.
Мочеполовая система:
Симптом поколачивания справа и слева - отсутствует. При пальпации: величина почки - в пределах нормы, форма - бобовидная, характер поверхности - гладкий, консистенция - плотная. Подвижность - нормальная.
Пальпация мочеточников:
Болезненность по ходу обоих мочеточников - не обнаружена.
Перкуссия мочевого пузыря:
высота стояния над лобком - 2 см.
Первичные и вторичные половые признаки в норме.
Эндокринная система:
Рост - 185 см, Телосложение: Нормостеническое.
Цвет кожных покровов - желтовато-белый.
Пальпация щитовидной железы:
Величина: правая и левая доли - 4,5 см, перешеек - 1,3 см.
Нервная система:
Сон - здоровый.
Головные боли - отсутствуют.
Тошнота, рвота - отсутствуют.
Обмороки - отсутствуют.
Головокружения - отсутствуют.
Патология черепных нервов - отсутствует.
Нарушения двигательной сферы - отсутствуют.
Состояние вегетативной нервной системы - Удовлетворительное.
Status Localis:
Левое предплечье отечно на передней поверхности в средней трети имеется рана округлой формы с пороховым ожогом по краям раны. Размеры раны 0,2 мм на 0,3 мм. Кровотечения из раны нет.
Предварительный Диагноз:
На основании жалоб и анамнеза выставлен предварительный диагноз:
?
Лабораторно-инструментальные исследования:
1.общий анализ мочи.
2. б\х крови.
3. Общий анализ крови.
Рекомендация: Госпитализация.
Вторичный осмотр:
аналогичен 1.
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании жалоб, анамнеза, локального статуса и лабораторно – инструментальных методов обследования был выставлен диагноз:
?
Рекомендации:
Оперативное лечение: удаление?; ПХО? предплечья.
Лечение:
1. Пациенту показано?, так как у него в проекции белой линии живота выявлено плотное цилиндрическое объёмное образование плотной консистенции. Также обнаружено?, также требующее хирургического вмешательства.
2. Перед операцией пациенту необходимо назначить снотворные препараты для устранения тревожных ощущений перед предстоящей операцией.
3. Режим: I — строгий постельный в течении 2 недель после операции живота. (была изьята записка: Не скучай в мире живых! с подписью Бегемот).
IV — свободный после снятия швов и подтверждения улучшения состояния.
4. Препараты:
цефалексин, амоксициллин.
Необходимо назначение антибактериальных препаратов в послеоперациооном периоде с целью профилактики послеоперационных осложнений.
5. Необходимы перевязки послеоперационных ран 1 раз в 2 дня.
Дневник:
24.08.2018
Жалоб активно не предъявляет. Нормотермия. Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы физиологической окраски.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 77 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст.
Живот не вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах.
При пальпации средней трети левого предплечья лёгкая болезненность.
P.s. Никогда не пейте в компании говорящего кота с огнестрелом и шизофренией...