При дефектах и деформациях нижней челюсти следует выделять:
1. Операции на альвеолярном отростке,
2. Операции на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда,
3. Операции в области углов и ветвей нижней челюсти,
4. Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.
Операции на альвеолярном отростке.
Показаны при адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда.
Используются методикиклиновидной резекции в области альвеолярного отростка по методу Лимберга, декортикации тела нижней челюсти по методу Катца.
Ход операции осложняется необходимостью удаления зубов.
Операции на теле нижней челюсти.
Используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная).
Недостатки:
· необходимость удаления зубов;
· уменьшение размеров зубной дуги, а следовательно, избыточное образование мягких тканей в щечных областях и одутловатость лица;
· возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти;
· неизменность нижнечелюстного угла;
· недостаточные условия для регенерации фрагментов;
· развитие осложнений в виде открытого прикуса, так как зона фиксации отломков не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при функции нижней челюсти.
Операции в области углов.
Используются различныевиды вертикальной или горизонтальной остеотомии (А. Э. Рауэр, А. А. Лимберг, В. Ф. Рудько, Г. Г. Митрофанов, В. А. Богацкий, Obwegesser, Del Pont). При проведении операций в области углов нижней челюсти необходимо помнить о возможности повреждения сосудисто-нервного пучка.
Достоинства: сохранение зубов и размеров зубной дуги, улучшение формы нижнечелюстных углов.
Недостатки: сложность выполнения, возможность повреждения сосудисто- нервных пучков.
Операции в области ветви нижней челюсти.
Наиболее проста косая скользящая остеотомия ветви нижней челюсти по Робинсону – Хиндсу – Айллингу. При этом остеотомный распил производится от середины вырезки в области ветви нижней челюсти до угла нижней челюсти. Показания: различные виды прогнатии нижней челюсти, а также ее сочетание с открытым и глубоким прикусом.
Преимущество: относительная легкость оперативной техники, широкий и тесный контакт между фрагментами, сохранение сосудисто-нервного пучки и всех зубов.
В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви. Чаще всего плоскостную остеотомию производят внутриротовым (по Дель-Понту, Обвегезеру) и наружным (по Митрофанову и Рудько) доступами.
Преимущества плоскостных остеотомий:
· создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) поверхностей костных фрагментов,
· сохраняется соотношение височно-нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения,
· наблюдается хороший результат,
· возможность применения при различной патологии: недоразвитие или чрезмерное развитии нижней челюсти, открытый или глубокий прикус, а также сочетание форм нарушения прикуса.
Методика плоскостной остеотомии внутриротовым доступом (по Обвегезеру).
1. Под эндотрахеальным наркозом производится разрез слизистой оболочки по крыловидно-нижнечелюстной складке с переходом на наружную поверхность тела нижней челюсти до уровня нижнего свода преддверия полости рта.
2. Рассечение надкостницы по переднему краю ветви нижней челюсти.
3. Распатором скелетируют наружную поверхность ветви нижней челюсти до заднего края, который также скелетируют изогнутым распатором. В рану вводят специальный крючок, который, будучи фиксирован за задний край ветви, позволяет отвести в сторону мягкие ткани щеки, что обеспечивает хороший обзор операционного поля.
4. С внутренней стороны ветви нижней челюсти выше проекции сосудисто-нервного пучка нижней челюсти надкостнично отслаивают мягкие ткани в виде туннеля до заднего края ветви нижней челюсти. В образовавшийся туннель вводят другой специальный крючок, который также фиксируют за задний край ветви нижней челюсти выше первого.
5. При помощи бора пропиливают внутреннюю компактную пластинку ветви нижней челюсти выше места вхождения сосудисто-нервного пучка.
6. Линию остеотомии продолжают по переднему краю ветви нижней челюсти, переходя на наружную поверхность ветви.
7. Тонким остеотомом расщепляют ветвь нижней челюсти по плоскости. Аналогичную операцию производят с двух сторон.
8. Центральный фрагмент смещают в положение нормального прикуса, положение фиксируют резиновой тягой.
9. Костные фрагменты фиксируют пластинками или проволочными швами. В рану вводят трубчатые дренажи.
Оперативные вмешательства на суставных отростках.
Используются резекции мыщелкового отростка и остеотомии его шейки.
Недостатками этих операций является большая травматичность, вероятность рецидивов и нарушение мышечно-суставного равновесия.
Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти.
В основу лечения больных с деформациями верхней челюсти положен принцип перемещения остеотомированного фрагмента верхнечелюстного комплекса в правильное по прикусу положение.
1. Компактостеотомия (А. Т. Титова) - метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон. После этого возможно провести ортодонтическое перемещение зубов верхней челюсти.
2. Сегментарная остеотомия переднего отдела верхней челюсти.
Авторы: П.Ф.Мазанов (1961), Г.И.Семенченко (1962), В.М.Безруков (1981)
Показания к применению: прогнатия верхней челюсти, открытый прикус.
Техника операции: Производятся разрезы слизистой оболочки и надкостницы с вестибулярной стороны альвеолярного отростка на уровне вторых премоляров до верхнего свода преддверия полости рта. Слизисто-надкостничные лоскуты отслаиваются. При помощи пилы Джигли перепиливается альвеолярный отросток верхней челюсти вертикальном направлении на уровне премоляров. Компактная пластинка основания альвеолярного отростка между двумя вертикальными распилами перебивается в горизонтальном направлении при помощи долота. Возможно удаление первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани. Остеотомированный участок устанавливается в положение нормального прикуса, фиксируется. Производится тампонада нижних носовых ходов.
Преимущества операции:
· хорошее кровоснабжение остеотомированного сегмента и жизнеспособность зубов за счет мягкотканных питающих лоскутов с вестибулярной стороны и твердого неба;
· проведение операции под хорошим визуальным контролем;
· условия для значительного перемещения остеотомированного сегмента (кзади, вниз, вверх);
· возможности хорошего контакта и надежной фиксации фрагментов.
Перемещение верхнечелюстного комплекса.
Авторы:В.М. Безруков, 1976, Г. И. Семенченко.
Показания: микрогнатия и ретрогнатия верхней челюсти.
Эти методики позволяют в большей степени устранить деформацию средней зоны лица. Вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещается кпереди хрящевой отдел носа, исключается его вторичная деформация. Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят костный трансплантат.
Методика операции. Разрез проводится от бугра верхней челюсти до грушевидного отверстия несколько выше переходной складки. Остеотомом рассекается поверхность тела правой и левой челюстей по линии, проходящей на 5 мм ниже нижнеглазничного края от грушевидного отверстия до крыловидных отростков, а также пересекаются при помощи долота латеральная стенка носа и костная часть перегородки носа. Подвижные фрагменты перемещаются в положение нормального прикуса, фиксируются резиновыми тягами. Для ликвидации микрогнатии между остеотомированными фрагментами вводится трансплантат. Рана слизистой полости рта ушивается.
Особенности послеоперационного ведения больных.
1. Тампонада носа на 2-3 суток после остеотомии верхней челюсти.
2. Интенсивная терапия в течение 4-5 суток, направленная на коррекцию дыхательных, гемодинамических и метаболических нарушений.
3. Антибиотикотерапия.
4. Продолжительность межчелюстной фиксации при операциях на нижней челюсти - 35-45 суток, на верхней –50-60 суток.
5. Тщательный уход за послеоперационной раной и полостью рта.
6. Медикаментозное лечение: витамины, кальция глицерофосфат, неробол, электрофорез кальция хлорида.
Исходы хирургического лечения.
Результат оперативного лечения необходимо оценивать с учетом: соотношения челюстей, высоты нижней трети лица, формы углов нижней челюсти.
Чтобы добиться хорошего результата, помимо остеотомий необходимо проводить и дополнительные операции. Это могут быть: контурная пластика, резекция языка, подтягивание отвисающих щек.
Возможность рецидива деформации челюстей связана с растяжением костной мозоли под воздействием продолжающейся тяги мышечных групп, нарушения функции дыхания, вредных привычек, давления языка, недостаточного контакта между фрагментами челюсти.
ГЛАВА V
ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Термин «имплантация» обозначает внедрение в живой организм элемента небиологической природы, которое производится с целью замещения отсутствующих или восстановления функций изношенных участков либо органов. По международной классификации понятие относится к аллотрансплантации (эксплантации).
В хирургической стоматологии выделяют зубную (дентальную) и челюстно-лицевую имплантацию. Дентальная имплантация представляет собой раздел стоматологии, который включает вопросы теории и практики внедрения различных типов конструкций (имплантатов) с целью замещения зубов.
История зубной имплантации развивается наряду с возникновением у человека проблемы восполнения утраченных зубов. Археологические свидетельства этому имеются еще в Древнем мире. Это находки с каменными и металлическими аналогами зубов, внедренными в челюстные кости, соответствующие I и VI в. до н. э..; челюсть древнего инка (IV в. до н. э.) с прекрасно сохранившимися имплантатами центральных зубов, сделанными из панциря морских раковин. Вероятно, таких попыток было достаточно много в различные времена.
Серьезную научную базу имплантация получила в XIX ст., а как современное направление стоматологии начало активно развиваться около середины XX столетия. В 60-х годах XX века стоматологи Швеции и Италии стали применять вживляемые в челюсти конструкции в качестве опоры под зубные протезы. Направление приобрело популярность среди стоматологов, породило много споров и дискуссий.
В 1947 итальянский врач Formiggini сформулировал основные задачи имплантологии:
· изучение общей и местной реакции костной ткани на имплантат;
· определение наилучшего варианта тканевого ответа на имплантат;
· определение оптимального материала и конструкции имплантата.
На разрешение этих вопросов и были направлены усилия специалистов в течение многих лет. Пионерами имплантации являются: D.Blank, Hillicher, Edmunds, Magillo, Hartmann Линков, Бранемарк; в России –Знаменский Н.Н., Калвелис С.П., Безруков В.Н., Суров О.Н., Робустова Т.Г.
Несмотря на массу активных сторонников среди практических стоматологов, имплантация тяжело признавалась официально. Специальная согласительная конференция «Имплантация за и против» обсуждала эти проблемы в Гарвардском университете в 1978 году. Рекомендации к практическому использованию метода зубной имплантации были официально приняты и утверждены только в 90-х годах (1987 году в Америке - Официальный документ института здоровья; 1988 году в Европе - Рекомендации международной конференции по имплантации во Франкфурте на Майне). О признании и распространенности этого метода в настоящее время говорит тот факт, что ежегодно во всем мире устанавливается около полумиллиона зубных имплантов.
Современные конструкции имплантатов.
Соответственно функции имплантаты подразделяются на замещающие, опорные, комбинированные.
Все конструкции - аллотрансплантаты, применяемые в челюстно-лицевой хирургии для остеосинтеза и восстановительных операций при травме или после удаления новообразований, являются имплантатами. Это – металлические рамки, пластины, винты, стержни, спицы, проволочные швы; оформленные варианты фрагментов челюстей и других частей лица, имплантаты для крепления искусственных протезов: носа, уха, глаза
Дентальные импланты бывают внутрикостные, подслизистые, поднадкостничные, эндодонто – эндооссальные, чрезкостные и комбинированные.
Структура поверхности может быть гладкой, текстурированной, с биоактивным покрытием, пористой и компактной.
Наибольшую популярность завоевали внутрикостные имплантаты различных конструкций. Все они имеют погружаемую в костную ткань внутрикостную часть, чрездесневую и опорную. По конструктивным особенностям внутрикостной части они могут напоминать корень зуба или пластину. Их общее название соответственно: круглые (винтовые) и плоские (пластиночные).
Имплантаты бывают неразборными и разборными, в зависимости от методики установления - одно- и двухэтапными (или погружными).
Неразборные одноэтапные имплантаты состоят из внутрикостной части (винт или пластина), шейки, головки.
Разборные (одноэтапные, двухэтапные) имплантаты состоят из внутрикостного элемента, абатмента, опорной головки, винта - заглушки, дополнительных элементов.
Имеются более сложные конструкции, включающие дополнительно переходную часть, соответствующую уровню десны, амортизаторы, специальные колпачки для формирования десны, кольца и др.
Способы соединения компонентов различные:
фиксация головки с внутрикостной части:
· с помощью цемента,
· на основе резьбы;
· по принципу механического вклинивания,
· по принципу вкручивания винта,
Головки могут иметь сквозной канал и дополнительно фиксироваться винтом.
Степень сложности имплантата и уровень разработки системы у различных фирм определяют большое многообразие компонентов.
Основное требование к любому варианту имплантата – это создание соединения функционально устойчивой герметичности.
К каждому типу имплантата разработан соответствующий набор инструментов, необходимый для осуществления хирургического и ортопедического этапов.
Собственно имплантат является базисным элементом. Для того, чтобы имплантат мог интегрироваться в живой организм и выполнять свое назначение, он должен быть изготовлен из особого материала.
Материалы, пригодные для изготовления внутрикостных имплантов, должны обладать определенными физико-химическими, биологическими, биохимическими и биомеханическими свойствами. Они не должены:
· растворяться,
· подвергаться коррозии,
· подвергаться резорбции,
· подвергаться любым изменениям, связанным с жизнедеятельностью организма и тканей,
· возбуждать электро-химические процессы на уровне имплантат/ окружающей ткани,
· нарушать жизнедеятельность тканей и органов в течение всего периода функционирования,
· препятствовать регенерации окружающей ткани,
· оказывать токсическое, аллергическое, канцерогенное воздействие на организм.
По принципу совместимости и взаимодействия с костью материалы, используемые в имплантации, могут быть:
Большое значение имеет механическая прочность материала и упругость, определяющая уровень механического напряжения в окружающей кости. Вертикальная нагрузка на жевательные зубы составляет от 200 до 800 Н. На протезы, опирающиеся на импланты - от 100 до 400 Н. Поэтому материал должен обладать выраженным запасом прочности, а по структуре способен противостоять многократно повторяемой циклической нагрузке, возникающей в процессе жевания.
I.Биотолерантными (КХС, хромо - кобальтовый сплав, нержавеющая сталь):
· не включаются в метаболизм костной ткани,
· не образуют физико-химических связей с костным матриксом,
· не имеют остеокондуктивных свойств,
· биологически стабильные, образуют соединительнотканные капсулы вокруг имплантата.
II.Биоэнертными (керамика алюмооксидная, углерод, титан, цирконий).
· не включаются в метаболизм не подвергаются деградации:
· образуют устойчивые оксидные пленки на поверхности, способные стать основой остеокондуктивной матрицы.
III.Биоактивными (трикальцийфосфат, гидроксилапатит, стеклокера-мика, биостекло). При этом имплантаты включаются в метаболизм костного матрикса, со временем замещаются костной тканью.
Показания и противопоказания. Главным показанием для имплантации является невозможность получения функционального и эстетического эффекта традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его в качестве опоры зубных протезов. Врач-ортопед и врач-хирург выбирают имплантат или импланты, их диаметр, длину и составляют план хирургического и ортопедического лечения.
Показания определяются оценкой функционального состояния организма, характером и компенсацией сопутствующих болезней, состоянием полости рта – зубов и слизистой.
Необходимо оценить:
· Общесоматический статус;
· Стоматологический статус;
· Психоэмоциональное состояние пациента.
Усилия врача должны быть направлены на тщательный сбор анамнеза. Проведение лабораторных исследований производится по показаниям.
Обследование и определение анатомо-топографических условий для имплантации
При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие факторы:
1.Причину и давность утраты зубов;
2.Способ предшествующего протезирования. Если были изготовлены съемные протезы, но пациент не может ими пользоваться, следует выяснить причину (рвотный рефлекс, психологический фактор, боли в области протезного ложа);
3.Перенесенные и сопутствующие заболевания. Следует уточнить наличие местных заболеваний (болезни придаточных пазух носа, слизистой оболочки полости рта, нейро - стоматологическая патология), а также собрать информацию о проведенных ранее операциях;
4.Социальный статус пациента, его запросы, ожидания от лечения и пожелания;
Стоматологический статус оценивают на основании данных клинических обследований полости рта; а также Rg-обследования (дентальная ортопантомография, визиография, томография), которые дают возможность получения информации об объеме кости, создания пространственной модели имплантатов.
При осмотре полости рта необходимо определить:
· Вид адентии;
· Состояние оставшихся зубов;
· Протяженность дефектов зубных рядов;
· Состояние гигиены полости рта;
· Прикус;
· Межальвеолярную высоту в области дефектов зубных рядов;
· Состояние слизистой оболочки полости рта;
· Линию улыбки.
· Положение нижнечелюстного канала, верхнечелюстной пазухи, полости носа.
Противопоказания:
Имплантация – плановое инвазивное вмешательство. Все состояния, при которых противопоказаны плановые операции, исключают имплантацию. Это:
1. Острые воспалительные заболевания, ОРВИ.
2. Инфекционные заболевания туберкулез, сифилис, актиномикоз, ВИЧ.
3. Обострение острых заболеваний.
4. Хронические заболевания в стадии декомпенсации.
5. Острые или угрожающие расстройства ССС (недавно перенесенные инфаркт, инсульт, гипертонический кризис).
6. Заболевания с нарушением остеогенеза и метаболизма костной ткани (заболевания щитовидной железы и паращитовидной железы, диабет I типа, болезни крови, системная красная волчанка, синдром Шегрена, аллергические заболевания, требующие постоянной гормональной терапии, онкозаболевания, иммунодефицитные состояния, беременность, лактация, постменопауза, бруксизм).
План лечения включает:
· Выбор конструкции;
· Определение количества имплантатов, их размеры;
· Необходимость проведения дополнительных операций;
· Вариант протезирования.