ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Возраст: 31 года (1.07. 1980)
Пол: мужской
Образование: среднее специальное
Место работы: Северная дирекция тяги ОАО «РЖД», помощник машиниста
Семейное положение: женат
Дата поступления: 21.01.2012 г.
Диагноз при поступлении: ЦВЗ, ишемический инсульт.
Клинический диагноз: Подозрение на демиелинизирующее заболевание ЦНС.
ЖАЛОБЫ
На момент поступления пациент предъявлял жалобы на головокружение, нарушение речи, шаткость походки, слабость в конечностях, нарушение зрения (по словам пациента: «теряю строчки во время чтения»). Онемение в правой руке. На момент поступления: вертикальный и горизонтальный нистагм.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больным с июня 2011 года, когда у него началось головокружение, которое усиливалось к концу рабочего дня. Связывает данное изменение в здоровье с ударом в голову. К врачу не обращался. 31 декабря 2011 года после работы резко почувствовал слабость в руках, головокружение усилилось, начал теряться в пространстве из-за того, что заплывали глаза (из слов пациента), появилась шаткость походки, нарушение речи, онемение в правой руке. Вечером того же дня вызвал скорую помощь и был доставлен в Печорскую ЦРБ и госпитализирован в сосудистое отделение с диагнозом: цереброваскулярное заболевание, ОНМК по ишемическому типу. В данном учреждении Хозяинов И.Н. прошел диагностические процедуры (ОАК, ОАМ, КТ головного мозга), после чего 20 января 2012 г. его направили планово в отделение ОНМК Коми Республиканской больницы для дальнейшего обследования. 24. 01. 2012 года в отделение ОНМК КРБ были проведены МРТ сосудов и вещества головного мозга, МРТ шейного отдела позвоночника и на основании их данных, а также клинических был поставлен диагноз: рассеянный склероз, цереброспинальная форма, вторично-прогрессирующее течение. С данным диагнозом 27.01.2012 года пациент был переведен в неврологическое отделение КРБ, где до настоящего времени получает симптоматическую терапию, от которой ощущает улучшение состояния здоровья.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Родился в с. Усть-Лыжа Усинского района 1июля 1980года.Был старшим из трех детей в семье. В детстве в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил среднюю школу и поступил в Печорский речной техникум, после окончания которого прошел военную службу в г. Воркуте. Питание получает регулярное, пищевых пристрастий не отмечает. Употребляет алкоголь (пиво) 1 раз в неделю по 1 литру, курил с 1995 года до мая 2011 года по 1 пачке в день. В детстве отмечает простудные заболевания 1 раз в год. В детстве отмечает заболевание пневмонией. В 1997 году была операция по поводу варикоцеле, в 2007 году получал перелом нижней челюсти. Травмы головы, менингиты, энцефалиты, гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания нет. Возможности наличия хронических интоксикаций отрицает. Контакт с туберкулезными и инфекционными больными отрицает. Наличие ЗППП, гепатита и туберкулез отрицает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENTS)
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное
Положение больного: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Антропометрия: рост = 170 см.
вес = 71 кг. ИМТ =24, 5- избыточная масса тела.
Окр.талии = 99
Окр.бедер = 88
Т:Б=1, 125 - абдоминальный тип ожирения
Температура тела: 36.8°С
Выражение лица: спокойное
Кожные покровы: физиологической окраски. На коже груди и спины пигментные высыпания различной величины от 1 до 4 мм, папулезные всыпания на поверхности живота. Видимых опухолей не выявлено.
Цианоза нет. Кожные покровы умеренно влажные. Тургор сохранен.
Оволосение: по мужскому типу.
Ногти: форма нормальная. Цвет розовый.
Видимые слизистые: розовые, влажные, высыпаний нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развита хорошо, толщина жировой складки на поверхности живота 5 см, под лопатками 2см, отложение ее неравномерное. Периферических отеков не выявлено.
Лимфатические узлы: определяются подчелюстные лимфоузлы, справа и слева в виде эластичных, безболезненных округлых образований, размером 0,5*0,9 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые не пальпируются.
Полость рта: Зев чистый, розовый, миндалины не выступают из под передних дужек. Язык нормального цвета, влажный, чистый.
Костно-мышечная система: деформации суставов, костей, атрофических, гипетрофических изменений со стороны мышечной системы нет.
Система органов дыхания
Жалоб на боль в грудной клетке, кашель, кровохаркание, одышку, приступы удушья нет.
Дыхание: через нос, свободное, ритмичное, одышки нет. Деформаций и припухлостей в области гортани не выявлено.
Грудная клетка: нормостенической формы. Над- и подключичные ямки ровные, слегка сглажены. Ход реберных дуг косо нисходящий. Передне-задний размер равен 2:3. Эпигастральный угол равен примерно 90°. Лопатки прилегают плотно к задней поверхности грудной клетки. Грудная клетка симметрична, в дыхании обе половины участвуют равномерно. Тип дыхания смешанный. ЧД=19 в минуту.
Пальпация: Голосовое дрожание симметричное. Грудная клетка безболезненная, эластичная.
Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки звук одинаковый, перкуторный звук над лёгочными полями - легочный. Перкуторные границы легких в пределах нормы.
Топографическая перкуссия легких.
| Нижние границы легких: | ||||
| линия | справа | слева | ||
| l.parasternalis | 5 межреберье | - | ||
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - | ||
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро | ||
| l.axillaris media | 8 ребро | 8 ребро | ||
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро | ||
| l. scapularis | 10 ребро | 10 ребро | ||
| l.paravertebralis | ост. отросток 11 гр. позв. | ост. отросток 11гр. позв. | ||
| Высота стояния верхушек легких: | ||||
| слева | справа | |||
| спереди | 4 см над ключицами | |||
| сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | |||
| Подвижность нижних краев легких: | ||||||
| Топографич. линия | Подвижность нижнего края легкого (см) | |||||
| правого | левого | |||||
| вдох | выдох | суммар | вдох | выдох | суммар | |
| среднеключ | - | - | - | |||
| среднеподмыш | ||||||
| лопаточная |
Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Вывод: патологических изменений со стороны дыхательной системы не выявлено (все данные в пределах нормы)
Система органов кровообращения
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Дефицита пульса нет. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. При пальпации артерии плотные. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 130/90 мм Hg. ЧСС 62 удара в мин. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на один сантиметр кнутри от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, не усиленный, резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.
Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца. Правая - на уровне правого края грудины в IV-ом межреберье; Левая - в V-ом межреберье на 1 см внутри от среднеключичной линии; Верхняя - на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины). Поперечный размер относительной тупости сердца - 13 см. Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 5 см на уровне второго межреберья.
Границы абсолютной тупости сердца. Правая граница по левому краю грудины. Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Верхняя граница на уровне 4 ребра. Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичны. Акцента одного из тонов, патологического раздвоения, расщепления тонов сердца не обнаружено. Частота сердечных сокращений 62 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов пищеварения
Жалоб на боли в животе, диспептические явления нет. Аппетит сохранен. Стул 1 раз в 2 дня, умеренный. Кал оформленный, цвет коричневый. Признаков кровотечения нет.
Полость рта: Зев чистый, розовый. Язык нормального цвета, влажный, чистый. Десны без признаков кровоточивости. Глотание свободное.
Зубы: полость рта санирована
Живот: нормальной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания всеми отделами. Перистальтика выслушивается. Венозные коллатерали отсутствуют.
Перкуссия: Определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Поверхностная ориентированная пальпация: Болезненности, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота и наличия грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальных симптомов не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевых новообразований нет.
При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: патологических изменений со стороны органов брюшной полости не выявлено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Аускультация: Выслушивается периодическая перестальтика кишечника.
Печень, желчный пузырь, селезенка
Жалоб нет.
Желчный пузырь: не пальпируется.
В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная.
Печень: пальпируется край печени, не выходящий из-под края реберной дуги, плотный, безболезненный, с ровными краями.
Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Курлову:8*7*6
Исследование селезенки. При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом 11 ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости: верхняя граница - на уровне ІX ребра, нижняя граница - на уровне XІ ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 7 см. Селезенка не пальпируется. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается. Вывод: Патологических изменений со стороны органов пищеварительной системы не выявлено.
Мочеполовая система
Жалоб на дизуретические расстройства нет. Диурез адекватный.
Почки и мочевой пузырь: не пальпируются.
Перкуторно: мочевой пузырь не выходит за край лонного сочленения. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Половая система: развита по мужскому типу.
Эндокринная система
Щитовидная железа: визуально не определяется. Эндокринных нарушений не выявлено. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту.
Неврологический статус
Состояние психики:
Больной контактен, сознание ясное.
Умственное развитие соответствует возрасту и образованию.
Мышление абстрактно - логическое.
Память в норме. Амнезий (анте- и ретроградных) нет.
Эмоциональный фон: не нарушен.
Критика к своему состоянию сохранена.
Поведение при исследовании: мимика и жестикуляция в норме, манера изложения последовательная. Эмоциональные реакции на беседу незначительные.
Высшая нервная деятельность:
Речь, гнозис, праксис: Речь больного в норме. Речь других людей понимает (сенсорной афазии нет). Целенаправленные движения не нарушены. Значение зрительных и слуховых раздражителей понимает, ориентируется в пространстве и топографии частей своего тела.
Функции черепных нервов:пара: обоняние не нарушено.пара: острота зрения не нарушена, D=S=1 (со слов больного). Цветоощущение сохранено. Выпадения полей зрения нет.IV-VI пары: зрачки круглые, с ровными краями, обычной величины, неравномерные(D>S). Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) в норме. Конвергенция в норме. Глазные щели: ширина открытия в норме, D=S. Движения глазных яблок нарушены: нистагм вертикальный и горизонтальный (из настоящей истории болезни), (на момент курации нистагм не был выявлен)пара: болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой оболочки полости рта и языка не нарушена. Болезненности при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва нет. Корнеальный рефлекс сохранён. Функция жевательных мышц не нарушена.пара: функция мимических мышц не нарушена. Надбровный рефлекс в норме с обеих сторон. Симптомов орального автоматизма нет. «Симптом паруса» отрицательный.пара: острота слуха в норме. Шумов в ушах нет. Имеется легкое головокружение при ходьбе.X пары: фонация не нарушена. Подвижность мягкого неба сохранена. Глотание, вкус не нарушены. Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка сохранена.пара: контуры и функции трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц в норме. Сила мышц и движения (повороты головы, пожатие плечами и др.) сохранены в полном объеме.пара: внешний вид языка: атрофии, фасцикуляций нет. Подвижность сохранена, при высовывании языка изо рта - девиации нет.
Двигательные функции:
Движения верхних конечностей возможны в полном объеме. Феноменов зубчатого колеса, складного ножа, пластического гипертонуса не обнаружено. Сила в мышцах плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 5 баллов, левой руки - 4,5 балла. Движения нижних конечностей возможны в полном объеме. Сила мышц левого бедра, голени и стопы 5 баллов, правого бедра, голени и стопы - 5 баллов. Проба Барре: А) верхний прием Барре - больной в положении стоя с закрытыми глазами может длительное время удерживать обе руки поднятыми до горизонтального уровня, ладонями кверху. Б) нижний прием Барре (проба Мингаццини-Барре) - больной, лежа на животе с согнутыми ногами в коленных суставах, может долгое время удерживаться в данном положении. Суставно-мышечное чувство, исследуемое при пассивных движениях больного, сохранено. Мышечный тонус во всех группах мышц сохранен. Координация движений не нарушена, пальце-носовую и колено-пяточную пробы выполняет уверенно. В позе Ромберга не устойчив, начинает пошатываться. Симптом Вендеровича отрицательный.
Дисметрии нет (исследуемому предлагают держать руки вытянутыми вперед, ладонями кверху с разведенными пальцами; следует приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз) Адиадохокинеза не отмечено. При исcледовании речи скандирования не отмечено.
Сухожильные и периостальные рефлексы: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный, коленный, Ахиллов рефлексы сохранены D=S. Кожные рефлексы: брюшной рефлекс сохранен D=S Пирамидные рефлексы: Симптом Россолимо с рук и ног отрицательный. Симптом Бехтерева-Менделя (сгибание II - V пальцев при постукивании молоточком по передненаружной поверхности тыла стопы)отрицательный.
Клиппеля-Фейля (при пассивном разгибании 2-5 пальцев кисти у больных 1 палец рефлекторно сгибается, у здоровых лиц разгибается) отрицательный с двух сторон. Симптом Жуковского (подошвенное сгибание II - V пальцев при постукивании молоточком по подошве под пальцами) отрицательный. Симптом Оппенгейма (в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца) отрицательный. Симптом Гордона (в результате сжатия рукой массы икроножной мышцы наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца) отрицательный. Симптом Шеффера (при сильном сдавливании ахиллова сухожилия наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца) отрицательный. Симптом Гиршберга (сгибание и поворот стопы кнутри, вызываемые штриховым раздражением внутреннего края подошвы) отрицательный. Симптом Пуссепа (отведение V пальца при штриховом раздражении наружного края стопы) отрицательный. Верхние рефлексы Россолимо отрицательны. Симптомы Жуковского, кистевой Бехтерева, Вертенберга, Гофмана - не наблюдаются. Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, губной, назо-лабиальный, назо-ментальный, ладонно-подбородочный) отрицательны.
Вывод: Выявлены нарушения со стороны мозжечка (неустойчивость в позе Ромберга, не выполняет фланговую пробу, с трудностью выполняет пальце - молоточковую пробу).
. Чувствительность. Парестезий, болей не отмечает. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) значительных болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на соответствующие болевые точки не отмечает. Радикулярный синдром: Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы больного) отрицательный. Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный. Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный. Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный. Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный. Тактильная чувствительность сохранена на всем теле кроме латеральной половины тыльной и ладонной поверхностей правой кисти. Болевая и температурная чувствительность не нарушена.
Глубокая чувствительность (мышечно-суставное, вибрационное, чувство давления, веса) не нарушена. Сложная чувствительность (кинестетическая, дискриминационая, двумерно-пространственная, чувство локализации) не нарушена. Стереоанестезии нет. Вывод: нарушена локальная поверхностная (тактильная) чувствительность. Менингеальные симптомы:
Регидность мышц затылка: (определяется если врач кладет руку под затылок больного и проводит пассивное сгибание головы. При этом ощущается сопротивление мышц шеи) не определяется.
Симптом Кернига: (больному лежащему на спине сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, попытка произвести разгибание не удается из-за напряжения задних мышц бедра) не определяется.
Скуловой симптом Бехтерева: (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге, зажмуривание глаза) не определяется Верхний симптом Брудзинского (непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы) отрицательный.
Средний (лобковый) симптом Брудзинского (при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%B1%D0%B5%D0%B4%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2> и коленных суставах <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2>) отрицательный.
Нижний симптом Брудзинского (при проверке с одной стороны симптома Кернига <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%B8%D0%BC%D0%BF%D1%82%D0%BE%D0%BC_%D0%9A%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%B8%D0%B3%D0%B0> другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу) отрицательный.
Вывод: паутинная и мягкая оболочки головного мозга не повреждены, так как менингеальных симптомов нет.
. Вегетативная нервная система. Акроцианоза нет. Отеков нет. Температура тела 36,8 °С. Потливость умеренная. Пролежней не обнаружено, артропатии не обнаружено. Дермографизм красный. Глазо-седечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). При выполнении орто-клиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту (норма). Вывод: Со стороны вегетативной нервной системы изменений нет.
Тазовые органы
Функция тазовых органов не нарушена.