Патологоанатомическая служба (ПАС) является неотъемлемой частью здравоохранения и представляет собой систему мероприятий и материальных ресурсов, направленных на улучшение лечебно-диагностической работы и повышение качества медицинской помощи населению. Врачи патологоанатомы исследуют материал, взятый от живых лиц (биопсии, операционный материал), проводят аутопсии (вскрытие умерших в случаях ненасильственной смерти) и проводят клинико-анатомические конференции.
Значительную часть времени врач патологоанатом тратит на исследование операционного и биопсийного материала, участвуя в прижизненной диагностике заболевания. Большое значение для правильной диагностики операционного материала имеет знание и соблюдение правил описания и вырезки, т.е. забора необходимого количества кусочков. Например, при резекции желудка или кишки с опухолью, необходимо исследовать кроме самой опухоли края резекции и регионарные лимфоузлы на предмет наличия или отсутствии метастазов в них.
Показатели патологоанатомических исследований используются при лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), при оценке качества лечебно-диагностического процесса на всех его этапах. В настоящее время повышается экспертная роль патологоанатомических исследований, определяющих юридическую и финансовую ответственность медицинских работников. ПАС выполняет возрастающий объём исследований по прижизненной диагностике патологических процессов, что имеет судьбоносное значение для онкологических больных. Экспертная и диагностическая роль ПАС состоит также в учёте результатов посмертной диагностики заболеваний и патологических процессов по материалам аутопсий с установлением причин и механизмов смерти. Путём сличения клинического и патологоанатомических данных осуществляется коллегиальный научно-практический контроль. Клиническая патологическая анатомия обеспечивает информативный и объективный подход к лечебно-диагностическому процессу, что определяет её особое место в структуре бюджетно-страховой медицины.
Экспертная и диагностическая роль ПАС состоит также в учёте результатов посмертной диагностики заболеваний и патологических процессов по материалам аутопсий с установлением причин и механизмов смерти.
Путём сличения клинического и патологоанатомических данных осуществляется коллегиальный научно-практический контроль.
Диагноз, по официальному определению Всемирной организации здравоохранения, это медицинское заключение о сущности заболевания, отображающее его нозологию, этиологию, патогенез и морфо-функциональные проявления, выраженные в терминах, предусмотренных Международной Классификацией Болезней (МКБ).
При оформлении диагноза врачу необходимо различать понятия болезнь и патологический процесс.
Что такое болезнь? По выражению отдельных авторов, это структурно – функциональное повреждение организма, имеющее свою этиологию, патогенез, клинику, морфологию, профилактику и лечение. Это философская категория, отражающая единое целое, чётко отграниченное в каждом конкретном случае вышеперечисленными признаками и характеристиками.
В противоположность заболеванию, выделяется его составляющая часть в виде патологического процесса или его клинического выражения – симптома, синдрома.
Что представляет собой патологический процесс? Это любой физиологический процесс в патологических условиях (А.В. Русаков) в условиях воздействия патологического повреждающего фактора. Например: регенерация респираторного эпителия в условиях воздействия патологического фактора вызывает метаплазию в многослойный плоский и т. д.
Врачебный диагноз всегда сложный, состоит из трёх составляющих его элементов: основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний.
Основным заболеванием в диагнозе является то, которое само или через свои ближайшие осложнения привело к функциональным или анатомическим расстройствам, обусловившим клинику болезни, а в ряде случаев послужило причиной смерти (М.К. Даль, 1958). Это определение основного заболевания может быть применено как в клинике, так и в патологической анатомии.
Основным критерием определения основного заболевания в диагнозе является угроза жизни или причина смерти больного.
Осложнения, это всегда патологические процессы, симптомы или синдромы, которые патогенетически (непосредственно и опосредованно) связаны с основным заболеванием. Среди осложнений выделяют основные, которые приводят к смерти, и прочие другие - второстепенные.
Сопутствующие заболевания – это нозологические формы, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием или его осложнениями. Они существует вместе с основным, жизни не угрожают, но в своём течении могут отягощать клинику основного заболевания.
Если у больного имелось несколько заболеваний, сочетание которых обусловило возникновение более тяжёлого состояния, приведшего к смерти, то в таких случаях используется более сложная конструкция патологоанатомического диагноза - комбинированное основное заболевание. К числу комбинированных основных заболеваний относят следующие сочетания двух нозологических единиц:
1. Два конкурирующих заболевания, не поддающихся разделению из-за тесноты клинико-анатомических проявлений, каждое из которых (само по себе или через осложнения) могло бы привести больного к смерти.
2. Основное и фоновое заболевание. Фоновое заболевание – это нозологическая единица, ухудшающая течение основного заболевания из-за включения в его патогенез и способствующая развитию смертельного осложнения.
3. Два сочетанных заболевания. Отличаются от конкурирующих тем, что летальный исход наступает в результате случайного совпадения по времени двух основных заболеваний, каждое из которых в отдельности в данных условиях не могло привести больного к смерти, но в совокупности они явились причиной смертельного исхода.
Из патологоанатомического диагноза должна вытекать формулировка свидетельство о смерти и содержание клинико-патологоанатомического эпикриза с заключением о причине смерти. В клинико-патологоанатомическом эпикризе обычно отражаются следующие вопросы: обоснование диагноза основного заболевания, танатогенез, анализ патоморфоза в связи с проводимым лечением, указания на запоздалую диагностику основного заболевания и смертельных осложнений, заключение и причине смерти и сличение клинического и патологоанатомического диагнозов.
В более кратком варианте эпикриза указывают основное заболевание и его осложнения, приведшие к смерти. Такая формулировка эпикриза соответствует краткому заключению о причине смерти и соответствует содержанию свидетельства о смерти.
При заполнении свидетельства о смерти врач должен выделить из комплекса взаимодействующих заболеваний тот патологический процесс, который непосредственно привёл к смерти, и те заболевания, которые способствовали смертельному исходу основного заболевания.
Причину смерти врач записывает в двух частях 11-го пункта свидетельства. Первая часть (I) имеет 3 строки (а, б, в). В этой части указывают только этиологически и патогенетически связанные нозологические единицы, имеющиеся МКБ (Международной Классификации Болезней). В строке «а» непосредственную причину смерти, болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти. В строку «б» - патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины. В строку «в» - основное заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти. Таким образом, последняя запись, на нижней строке свидетельства, должна соответствовать основному заболеванию.
Во второй части (II) свидетельства о смерти врач отмечает прочие важные заболевания, которые имелись у больного к моменту смерти и оказали неблагоприятное влияние на течение основного заболевания, вызвавшего смерть, т. е. второе заболевание при комбинированном основном заболевании: конкурирующее, сочетанное или фоновое. В этих случаях в I часть свидетельства о смерти отбирается более тяжёлое из двух конкурирующих, из двух сочетанных – то, которое непосредственно привело к смертельному осложнению.
Сопутствующие заболевания в свидетельство о смерти не записывают.
Врачебное свидетельство о смерти выдают родственникам под расписку на корешке врачебного свидетельства, в учреждении здравоохранения.
Врачебное свидетельство о смерти - это не только документ, удостоверяющий факт смерти для регистрации в органах ЗАГСа, но и важный статистический документ, являющийся основой государственной статистики причин смерти.
По результатам аутопсии у секционного стола в присутствии лечащего врача происходит анализ клинических и морфологических данных, сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. В некоторых случаях это делается только после гистологического исследования аутопсийного материала.
При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов, в случаях расхождений, коллегиально на конференциях определяют категорию расхождения.