Существуют «адекватные» указания администрации, продиктованные современными условиями выживания здравоохранения как государственной отрасли. Такие указания в государственном учреждении регламентированы сверху. Так как современный уровень финансирования здравоохранения (около 3% ВВП против 7 – 9% в развитых странах) не позволяет многим нашим гражданам рутинно получать диагностику и лечение с использованием некоторых современных технологий и лекарств, во многих учреждениях пациенту даются рекомендации, исходя не из потребностей больного, а из возможностей учреждения.
Система оплаты «медицинской услуги» страховыми компаниями такова, что оплачивается только факт обращения пациента в поликлинику в течение одних суток без учёта того, что пациенту выполнено и сколько при этом затрачено. Расходные материалы дороги, а труд врача и персонала «не стоит ничего». Доходная часть учреждения формируется из явок пациента. Главное для врача амбулаторного звена - выполнить план посещений. Вопрос качества обследований и лечения вообще не поднимается и на оплате труда не сказывается. Учреждению не выгодно за один визит полностью обследовать пациента. Поэтому и происходит дробление: сначала запишитесь на приём, на следующий день – приём + обследование, затем – явитесь за результатами, следующее обследование – через 3 дня и т.д. То есть явками пациента на приём к врачу достигается возможность содержания бюджетной поликлиники. Пациенту невозможно просто явиться и сделать, например, рентгенографию лёгких или анализ крови (поэтому программы профилактики и раннего выявления заболеваний не работают). Кого не устраивает – сделает платно. Сразу отправить нуждающегося в стационар – тоже невыгодно – не выполнишь план посещений. Устное административное указание врачам о порядке такой работы просто жизненно необходимо. Врачи, обследующие больного за один визит, разорят поликлинику или продемонстрируют её руководителя как «неспособного правильно организовать работу и неоправдывающего доверия». Но кроме дешёвых методов диагностики и лечения есть и дорогостоящие. Их рутинное использование обходится очень дорого и «явками пациента» их окупить невозможно. С одной стороны, возможность вроде бы и есть: оборудование присутствует, лекарства имеются, но … на всех не хватает.
В стационаре оплачиваются каждые сутки нахождения больного в учреждении, без учета, чем он болеет, как его обследуют и чем лечат. Первые 3 дня – по 700 - 900 рублей/сутки, далее – по убывающей. Предполагается, что этих денег должно хватить «на всё»: питание, лечение, обследования, оплату труда всего персонала, коммунальные платежи медицинского учреждения и пр. Если пациент не выписан через 7 - 9 дней - он лежит «в убыток». «Лишние обследования и анализы» - в убыток, вопрос качества не поднимается. Перерасход на одного больного отражается ограничениями для последующих пациентов.
Помимо этого, страховая компания вправе отказать в оплате медицинскому учреждению за уже оказанную медицинскую помощь, если, например, пациента вылечили и выписали в установленные сроки, но не отразили в выписном эпикризе «важную» (по мнению эксперта) рекомендацию, или не повторили нормальные анализы, или наоборот сделали слишком много; или у пациента отсутствовало направление на лечение, или оно было не из его районной поликлиники (по месту регистрации), либо у пациента на момент обращения была временная регистрация и т.д. и т.п. Контроль и ответственность за «неправомерную госпитализацию и обследования» снова возлагается, как правило, на лечащих врачей, которые становятся заложниками ситуации: с одной стороны – конкретный больной и его нужды, с другой – угроза взыскания за нерациональное расходование средств.
Иногда существует просто устный административный запрет на информирование пациентов о наличии более современных (а, следовательно, и более дорогостоящих) методов диагностики и лечения. Такой подход тоже направлен только на экономию средств. Нередко такой запрет легализуется местными распоряжениями, приказами и стандартами, которые прямо противоположны современным тенденциям диагностики и лечения. Личные переживания пациентов и их родственников из-за отсутствия качественной диагностики, стало быть, и своевременного современного лечения – никого не интересуют. Не поднимается вопрос и о переживаниях лечащих врачей этих больных, не имеющих возможности реализовать свой профессиональный потенциал, осознающих, что «неудача» с их пациентами хоть напрямую и не зависит от них, но оставляет чувство причастности. Адекватно информированный пациент может сделать рекомендованные обследования платно; но может попытаться добиться необходимого и законным путём: строча жалобы, обивая пороги. Этим он ставит под удар только своего врача, который «неправильно себя повёл» и «спровоцировал жалобу».
Нынешняя структура работы такова, что руководителю медицинского учреждения нецелесообразно разбираться в истинных причинах жалобы пациента и акцентировать на них внимание «своих покровителей». Ему проще наказать врача и быстрее доложить о «решении проблемы». В такой ситуации проигрывают все последующие пациенты: под угрозой увольнения врач будет руководствоваться не показаниями, а указаниями. То есть последующие пациенты лишаются полезной для них информации, а врач будет работать по шаблонному «списку разрешённых методов и лекарств».
Так, например, принципы помощи пациентам с сахарным диабетом в нашей стране несколько отличаются от общепринятых. Известно, что у здорового человека уровень глюкозы крови (без диеты) должен находиться в пределах 3.3 – 5.5 ммоль/л до, во время и после еды, в любое время дня и ночи. При уже выявленном диабете необходимо диетой, таблетками или инсулином поддерживать глюкозу крови в пределах 3,9 - 5,5 ммоль/л натощак (по капиллярной крови из пальца) и 6,0 ммоль/л (по плазме крови из вены), а через 2 часа после еды не выше 7,5 ммоль/л (независимо капиллярная кровь или плазма). Однако чтобы обеспечивать помощь по этим стандартам, выделенных средств реально недостаточно. Поэтому культивируется мнение (у пациентов и даже у врачей), что «глюкоза до 10 ммоль/л – не страшно». В результате наша страна занимает лидирующие позиции по выходу на инвалидность при сахарном диабете.
Ещё один пример – младенческая смертность. У нас этот показатель сопоставим с развитыми странами. Вот только критерий возраста младенцев в наших странах различается. В развитых странах младенцем считается ребёнок, родившийся после 22 недель беременности, тогда как в нашей стране факт родов с 22 до 28 недель считается выкидышем на позднем сроке и к статистике младенческой смертности отношения не имеет, а стало быть, такой младенец не требует выхаживания. Это означает, что у них, при родах после 22 недель беременности выживает сопоставимое с нами число малышей, но родившихся после 28 недель. Обусловлено это тем, что для выхаживания таких детей нужны ресурсы (в первую очередь – персонал, во вторую – оборудование и медикаменты), а их нет.
Адекватная администрация прекрасно понимает все сложности и вместе со своими подчинёнными переносит все тяготы условий существования современной медицины. Но иногда встречается руководители, больше заботящиеся о себе. Ещё хуже, когда начальник стремится «найти свой путь» или «оставить след в истории» - преуспеть не только в административной, но и в лечебной работе. На нижеследующих примерах можно проследить неадекватные указания администрации, которые определённо влияют на оказание медицинской помощи.
Некоторых администраторов характеризует чрезмерная забота о «повышении доходной части бюджета», вверенного ему медицинского учреждения. В своём рвении они нередко переходят «разумные границы» жадности. Так, например, помимо общеизвестных % от всех платных услуг учреждения, откатов от «карманных фирм» за поставки медикаментов, оборудования, продуктов питания, текущего ремонта, сдачи в аренду площадей и территории, задействованы и другие источники: примитивные и сложные. Примитивные формы представлены простым оброком с подчинённых, по аналогии с неофициальной платой от действующих на территории учреждения кафе или аптечных киосков. Кстати, задумайтесь, где подчинённые изыщут средства на оброк? Второй пример - откат от страховых компаний за непротивление при удержании процентов «за выявленные дефекты в лечебной работе и оформлении медицинской документации» своими подчинёнными.
Группу сложных источников характеризуют проявления мыслительной деятельности со стороны администрации. Они демонстрирующие её организаторский талант, как то, например:
• перевод сотрудников на менее оплачиваемую ставку - научную вместо лечебной (например, в НИИ),
• организация возможности «добровольного» отказа пациентов от обследования и лечения в рамках системы ОМС и «настойчивое требование» оплатить этапы лечения или расходные материалы в кассу больницы. Предоставление пациенту привилегии расположиться в свободной палате, тогда как бесплатные места «есть только в коридоре». Миссия «уговора» возлагается на представителей «свиты» - заведующих отделений, нач.медов, представителей отдела сервисных услуг, нередко имеющих от этого %. В отделениях существует даже план сбора денег «по хозрасчёту» у населения, и невыполнение этого плана грозит административными мерами. У скандального, а также неплатёжеспособного пациента вызванный кардиолог или терапевт всегда может обнаружить «серьёзную сопутствующую патологию», при которой проводить ранее запланированное лечение «просто опасно». Со временем взимаемые суммы растут (аппетит приходит во время еды). А так как суммы взимаются за «расходные материалы», то на зарплате непосредственных участников лечебного процесса это не отражается. Помимо этого, случаи отказа платить со стороны пациента могут трактоваться как саботаж и подрывная деятельность его лечащего врача, что тоже наказуемо.
• организация клинических исследований.
Последнему требуется отдельное внимание. Суть заключается в следующем: современные зарубежные фармакологические компании готовы вкладывать огромные средства в разработку и внедрение новых лекарственных препаратов. Для этого необходимы их испытания на практике, отработка схем введения, выявление возможных осложнений и особенностей течения болезни на фоне лечения. Лечение «по протоколу» подразумевает, что фирма предоставляет лекарства и средства, необходимые для обеспечения лечения и контроля его эффективности. Фирма – заказчик производит оплату за каждого прошедшего по протоколу больного. Особенно высоки цены в онкологии. В Европе эта сумма составляет от 6000 евро за пациента, в России – от 5000. Всеми средствами, поступившими в оплату «сданного протокола» ведает только главный исследователь (читай главный врач), а не врач – исполнитель, как за рубежом.
Это не значит, что «лечение по протоколу» - зло. Иногда это единственный шанс для наших больных и врачей прикоснуться к тому современному, что будет у нас ещё не скоро. Да и 100 – 200 USD к зарплате за протокольного больного не будут лишними нашему врачу-исполнителю. Следует отметить, что «клинические исследования» за рубежом – удел молодых докторов, тогда как у нас – мечта для всех (сказывается разница в фактической оплате труда за основную работу). В некоторых лечебных учреждениях участие врачей в клинических исследованиях является привилегией, тогда как в других – обязательным условием при трудоустройстве (зависит от организаторского таланта руководителя).
Но задумайтесь, если доход зависит от количества клинических исследований, то кто будет заинтересован в профилактике заболеваний?
Другой случай, когда администратор имеет собственную систему взглядов на лечение некоторых заболеваний, отличную от общепринятых методик. Весь накопленный мировой лечебный опыт чиновника не интересует. Он идёт своим путём. Такого «лекаря» интересует только факт «любимого способа лечения» (отрезания) и число таких случаев. Опытный врач знает, что операция – это всего лишь этап. Немаловажно определить показания, подготовить больного, выходить его, оставить под наблюдение, вовремя дополнить операцию иными способами лечения; либо вообще не оперировать, когда приемлемы другие современные методики. Но у начальника – свой взгляд, и никаких аргументов и способов, чтобы умерить его активность, нет. Оградить от него пациентов не возможно. Роль других врачей сводится к обеспечению поставок «интересных больных» на алтарь победы, выхаживанию их после операции, маскировке возникающих у «героя» осложнений и обеспечению его положительного имиджа. Горе тому, кто осмелится противиться «генеральной линии». Однако в самом учреждении все всё понимают, и на вопрос «Что у вас в операционной?» слышится грустный ответ: «Опять убивают…».
Ещё один вариант, когда администратор имеет свои патологические привязанности или «слабости», либо пишет научную работу (диссертацию). Есть простой способ – оценить в сравнении эффективность различных методов лечения. Для достижения цели он оснащает своё учреждение (разумеется, за средства учреждения) всеми имеющимися в природе однотипными приборами и инструментами, дублирующими друг друга, по образцу от разных фирм-производителей. Для быстрой наработки опыта и сбора данных для «науки» включается административный ресурс, изменяющий общепринятые показания к диагностике и лечению на приобретённом оборудовании, далеко не всегда в интересах больного. В таких случаях пациент становится научным «материалом». Дескать, во имя науки и пострадать не грех.
Вы бы хотели, чтобы Вам или Вашему родственнику предложили операцию только для «наработки опыта» или для «науки»?
Но ведь всякое оборудование имеет свой ресурс или морально устаревает. А всё время быть задействованным и окупаться оно не может потому, что объективные показания к любому способу лечения не универсальны. Есть и другое следствие подобной необдуманной траты средств на «науку» в условиях хронического недостаточного финансирования. Это не проходит бесследно для учреждения. По М.В. Ломоносову: «Все встречающиеся в природе изменения происходят так, что если к чему-либо нечто прибавилось, то это отнимается у чего-то другого». В итоге, для нивелирования внезапно возникшего в учреждении дефицита средств, врачам устанавливается жёсткий лимит на количество обследований в сутки для остальных пациентов; резко уменьшается ассортимент и количество лекарств, даже таких банальных, как физиологический раствор, гентамицин, анальгин, шприцы, глюкоза, системы для капельниц, перчатки и т.п. Всё это в итоге отражается на больных. При желании это легко проверяется: по несоответствию во внутренних документах фактической выдачи препаратов из аптеки учреждения и заявками в аптеку из отделений; или по несоответствию в листах назначений и фактическим обеспечением анализами (обследованиями) и медикаментами.
Что делать рядовому врачу в такой ситуации? Как всё это объяснить пациенту или его родственникам? Какие механизмы защиты у него есть от неадекватного администратора?
Ещё один пример злоупотреблений со стороны главного врача - трудоустройство на работу в подконтрольное учреждение бесполезных сотрудников - друзей, любовниц, родственников, партнёров по бизнесу, просто «нужных людей», писателей диссертаций и др., которые, если и бывают на рабочем месте, то, в основном, выполняют функции балласта. Конечно, при проверках, ответственность за наличие таких сотрудников ляжет на их непосредственных начальников, а не на главного врача. Этих «непосредственных начальников» можно при необходимости и наказать – ведь это они допустили «утечку информации» и спровоцировали проверку.
Понятно, что вопрос о трудоустройстве сотрудников везде принимается единолично работодателем учреждения «по представлению руководителя подразделением», и чаще бывает, что руководителя просто информируют о его новых сотрудниках. Безусловно, такое присутствует и в других отраслях народного хозяйства, но далеко не везде последствия этого имеют отношение к «жизни и смерти».
Следующая проблема - вопрос о расходовании и распределении средств, поступивших на счета медицинского учреждения. Потоками всех денежных средств в них ведает исключительно главный врач. Схемы эти абсолютно не прозрачны и не только неподконтрольны, но и неподотчётны персоналу медицинского учреждения. За «освоенные средства» руководитель отчитывается только перед вышестоящим начальством.
Внутри учреждений присутствуют и «дотационные» подразделения, и «доноры». При этом оплата труда в подразделениях и закупки для них зависят не от этого фактора, а только от личного отношения к ним администрации. Безусловно, где-то есть талантливые руководители, которые создают замечательные условия работы для всех своих подчинённых. Но чаще это выглядит так: за хозрасчётную операцию и лечение лечащий врач получил 2,25% от суммы, официально уплаченной пациентом в кассу больницы; даже статья расходов по этому случаю «амортизация операционной лампы» оказалась больше. Средства расходуются преимущественно на что угодно (закупку лекарств, предметов ухода, расходных материалов и пр., нередко, по ценам выше розничных), но не на оплату труда. Однако следует иметь в виду, что главный врач имеет минимум 5% от всех хозрасчётных поступлений в кассу учреждения, даже не подозревая о факте такой оплаты.
Бывают случаи, когда средства не отпускаются даже на закупку обещанного пациенту (при оплате пациентом в кассу учреждения или по полису ДМС). Врача просто обязуют выкручиваться тем, что имеется в наличии, а факт жалобы больного будет трактоваться «спровоцированной акцией врача», подлежащей разбору.
Деньги, отданные пациентом в кассу медицинского учреждения, до реального исполнителя медицинской услуги не доходят.
В стационарах есть все возможности круглосуточно обследовать обратившихся пациентов, без госпитализации, за несколько часов. Оборудование есть, есть грамотный персонал, но никто не хочет работать бесплатно. Даже если клиент готов заплатить в кассу – при описанном выше раскладе – делать это абсурдно. Низкая производительность труда напрямую зависит от низкого уровня её оплаты, и в здравоохранении тоже.
В итоге платный пациент вызывает лишь раздражение своими притязаниями. То, что он кому-то заплатил, не означает, что эти деньги дошли до исполнителя медицинской услуги. История больного с полисом ДМС аналогична. Особенно комична ситуация с платным патронажем (наблюдение врача на дому у пациента). Компания существует на разнице между средствами, поступившими от граждан, и выплатами медикам. Логично, что врач, имеющий сформированную клиентскую базу и имидж, не будет бегать по квартирам за гроши, которые могут удовлетворить лишь молодых специалистов. Ведь компания заинтересована лишь в прибыли. При недовольстве клиента ему просто меняют врача.
Куда смотрит профсоюз медиков? – В некоторых учреждениях при трудоустройстве озвучивается административный запрет на членство в профсоюзе. В остальных - председатель профсоюза не является независимым и не отстаивает права других, так как он сам выбирается из сотрудников учреждения, нанят главным врачом и подчиняется ему как работодателю, а главный врач – сам член профсоюза. Профсоюз, скорее, поможет начальству держать подчинённых в узде и окажет содействие в пользовании благами по профсоюзной линии (поездки, путёвки).
В частных центрах происходит почти всё аналогично. Ведь создают и руководят ими, как правило, те же чиновники от медицины.