Лекция №9.
Содержание лекции:
Первоначальная сегментарность, присущая нервной системе туловища, в пределах головы исчезает. Соответственные этому черепные нервы не сегментированы, строго специализированны, т.е. обладают специфической функцией. По функции черепные нервы можно разделить на чувствительные, двигательные и смешанные.Большинство из этих нервов имеют ганглии, гомологичные по происхождению спинномозговым.
В области черепа 12 пар черепных нервов.
Классификация черепных нервов:
1).По происхождению I и II пары черепных нервов рассматриваются как выросты переднего мозгового пузыря, поэтому они представляют собой проводящие пути.
2).Черепно-мозговые нервы связанные с предушными и головными миотомами, III, IV, VI пары разветвляются в мышцах глазного яблока, происходящих из трёх передних (предушных) миотомов, невротомы, врастают в сомиты и остаются до конца жизни.
Второй месяц эмбриогенеза; обеспечивают иннервацию мышц, расположенных вокруг глаза (III,IV,VI осуществляют бинокулярное зрение, невротомы врастают в сомиты и остаются до конца жизни).
3).Черепные нервы, связанные с материалом жаберных дуг:
I-V пара - тройничный нерв.
II-VII пара - лицевой нерв.
III – формирование языкоглоточного нерва.
IV-система структур, иннервируемая блуждающим нервом.
XI пара –добавочный нерв - является результатом изменений, которые происходили с x,выделилась двигательная фракция, предназначенная для иннервации мышц трапециевидной и грудино - ключично - сосцевидной.
XII – подъязычный нерв возник в связи с формированием собственных мышц языка, развивающихся из затылочных миотомов.
III-XII черепные нервы отличаются от спинномозговых в силу того, что условия развития головы и головного мозга иные, чем условия развития туловища и спинного мозга.
Вследствие редукции миотомов в области головы остаётся мало нейротомов. При этом черепные нервы, иннервирующие миотомы, гомологичные неполному спинномозговому нерву, слагающемуся из вентральных(двигательных) и дорзальных(чувствительных) корешков Каждый соматический черепной нерв включает волокна, гомологичные одному из этих двух корешков.
Классификация на соотношение в составе ветвей различных волокон по типу рефлекторной дуги.
1.Чувствительные(афферентные)-I,II,VIII.
2.Двигательные(эфферентные)-IV,VI,XI,XII.
3.Смешанные-III,V,VII,IX,X пары.
Черепные нервы образованы центростремительными волокнами, расположенными в слизистой оболочке носа для I пары, в сетчатке глаза для II пары, или в чувствительных ганглиях - для VIII пары.
Двигательные нервы образованны аксонами клеток двигательных ядер черепных нервов – IV,VI,XI,XII пар.
Смешанные нервы имеют различный состав волокон: чувствительный компонент, имеющийся у V, промежуточного нерва; IX,X пар черепных нервов представлен центральными отростками псевдоуниполярных клеток, расположенных в чувствительных узлах, имеющих отношение к яремному отверстию.
Двигательный компонент у III,V,VII,IX,X пар черепных нервов представлен аксонами клеток двигательных ядер соответствующих нервов.
Парасимпатически компонент, имеющийся в составе смешанных нервов содержится у III,промежуточного нерва, IX,X пар представлен преганглионарными парасимпатическими волокнами, идущими от парасимпатических ядер соответствующих нервов до вегетативного ганглия и постганглионарными, являющимися аксонами клеток, указанных ганглиев.
I и II пары черепных нервов развиваются как выросты переднего мозгового пузыря, поэтому они представляют собой проводящие пути. При тяжелых травмах головы с вовлечением костей передней черепной ямки могут возникнуть отрывы обонятельных нервов от обонятельных луковиц с возникновением аносмии – потери обоняния. Переломы данной локализации часто приводят к повреждению мозговых оболочек, при этом цереброспинальная жидкость выделяется через нос. Подобные травмы открывают пути для проникновения инфекции из носовой полости и вызывают воспаление оболочек мозга.
II пара черепных нервов – n. Opticus – зрительный нерв начинается от нейроцитов ганглиозного слоя сетчатки, имеет длину около 4 см., ствол нерва покрыт всеми тремя оболочками.
По протяжению его выделяют 4 отдела:
- внутриглазной – склеральный – длиной 1-2 мм.;
- ретробульбарный, орбитальный, протягивающийся до зрительного отверстия – 25-35 мм.;
- внутриканальцевый – длиной 4-8 мм., где нерв располагается выше и медиально по отношению к глазной артерии, а с медиальной стороны отделен тонкой костной пластинкой от клиновидной и задних ячеек лабиринта решетчатой кости;
- внутричерепной – 3-16 мм.
В задних отделах глазницы зрительный нерв плотно окружен прямыми мышцами глазного яблока, между нервом и латеральной прямой мышцей располагается реснитчатый ганглий. Нижнемедиальная часть нерва пронизана на расстоянии 12 мм. Позади глазного яблока центральной артерией и веной сетчатки, которые затем следуют в центр нерва к его диску. Волокна от носовых частей сетчатки располагаются медиально, участвуя в образовании перекреста, а от височных квадрантов – латерально. В составе зрительного нерва насчитывается порядка 1.200000 милиенизированных аксонов. Примерно 53% волокон перекрещиваются. Большинство волокон зрительного тракта заканчиваются в латеральных коленчатых телах, остальные – в верхних буграх четверохолмия и подушках зрительных бугров, т.е. в подкорковых центрах зрения, отходящие от них волокна через самый конец задней трети задней ножки внутренней капсулы достигают корковых центров зрения, расположенных по краям шпорных борозд в затылочных долях. Необходимо отметить, что импульсы от волокон, достигающих верхних бугорков четверохолмия, переключаются с них также на парасимпатические ядра глазодвигательног нерва, а далее в его составе следуют в глазницу, заканчиваясь в виде переганглионарных волокон в ресничном узле, от которого начинаются постганглионарные волокна в виде коротких ресничных ветвей достигают гладких мышц радушки, вызывая сужение зрачка и ресничного тела (акт аккомодации). Прикладная анатомия – поражение часто связано с заболеванием головного мозга (нервит зрительного нерва или отек сосочка зрительного нерва часто наблюдаются при новообразованиях головного мозга).
III пара черепных нервов – это глазодвигательный нерв, развивается из дна среднего мозга, является смешанным, в его составе порядка 24000 волокон: из них двигательные идут к мышцам глазного яблока (кроме верхней косой и латеральной прямой), а парасимпатические – к мышце, суживающей зрачок и мышцам ресничного тела. Крупноклеточные ядра III пары появляются уже на ранних этапах эмбриогенеза. Каждый глазодвигательный нерв при помощи волокон медиального продольного пучка устанавливает связи с IV, VI и VIII парами черепных нервов.
Ход волокон: по выходе из мозга, окруженный сосудистой оболочкой, нерв располагается в субарахноидальном пространстве межножковой цистерны, прободает паутинную оболочку, на уровне задних наклоненных отростков, проникая через внутренний слой твердой мозговой оболочки, опускается по латеральной стенке кавернозного синуса, располагаясь выше IV пары, далее следует к верхней глазничной щели или перед входом в нее нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, между ними внутри фиброзного кольца располагается носоресничный нерв.
От нижней ветви отделяется парасимпатический корешок к ресничному узлу, происходит в нем переключение и затем в составе коротких ресничных ветвей парасимпатические волокна достигают мышцы суживающей зрачок и мышцы ресничного тела.
Прикладная анатомия:
При поражении этого нерва наблюдается – опущение верхнего века ограничение движения глазного яблока кверху, книзу и кнутри, расходящееся косоглазие, двоение в глазах – диплопия, вследствие того, что ложный образ виден лучше, чем истинный.
Мидрмаз – на стороне поражения зрачок расширен, нарушена конвергенция, т.е. сведение глазных яблок кнутри, паралич аккомодации, т.е. больным глазом больной не может читать вблизи.
Экзофтальм – легкое выбухание глазного яблока в связи с параличом мышц, их расслаблением.
IV пара черепных нервов – это наиболее тонкий из всех черепных нервов, содержит 3400 волокон, берёт начало от ядра, расположенного на дне водопровода мозга на уровне нижних бугорков четверохолмия. Покидая ядро, волокна его выходят на дорзальную поверхность мозга в области уздечки переднего мозгового паруса, начало его огибает с латеральной стороны ножки мозга и далее проходит в составе латеральной стенки кавернозного синуса ниже III нерва и над глазничной ветвью V попадает в глазницу через верхнюю глазничную щель, располагаясь над мышцами и медиально по отношению к лобному нерву. В глазнице он следует по медиальной стенке выше канала мышцы, поднимающей верхнее веко и иннервирует одну поперечнополосатую мышцу – верхнюю косую, которая вращает глазное яблоко книзу и немного кнаружи.
Прикладная анатомия:
При поражении блокового нерва становиться невозможным функционирование верхней косой мышцы глазного яблока, больной не может повернуть глазное яблоко вниз и латерально. Как только пациент попробует сделать это глаз на повреждённой стороне повернётся в медиальную сторону, вызывая диплопию (двоение в глазах), спускается по лестнице при взгляде вниз – ступеньки двоятся.
V пара черепных нервов – это тройничный нерв, получил своё название за счёт трёх ветвей. По составу волокон он смешанный, основная масса волокон – чувствительная, осуществляет иннервацию всей кожи лица, волосистой части головы, слизистой, зубов, дёсен, коньюктивы век, твердой мозговой оболочки, слизистой оболочки носовой полости, около носовых пазух. Его двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы и дна полости рта.V-это нерв первой висцеральной дуги. Он также содержит и проприоцептивные волокна от указанных выше мышц. Нерв появляется на вентральной поверхности моста по линии.
Чувствительные волокна начинаются из мощного Гассерова узла, расположенного в области верхушки пирамидки височной кости между двумя листками твёрдой мозговой оболочки. Дендриты клеток этого узла образуют три ветви V пары, а центральные отростки формируют чувствительную порцию V нерва, наибольший поперечник чувствительной части V - 5-6мм.Двигательное ядро V даёт начало волокнам двигательного корешка, имеющего в поперечнике 1мм.
Ветви V - I глазной - чисто чувствительная.
II – верхнечелюстной – чисто чувствительная.
III – нижнечелюстной - смешанная.
Положение полулунного узла и его строение представляет большой практический интерес, т.к. он является объектом оперативного вмешательства при лечении неврологий V,имеет длину 15-28мм, по форме короткий и широкий или узкий и длинный. Величина угла между I и II ветвью колеблется в пределах 15-16 градусов, а между II и III – 45-120гр. (по данным К.В.Семёнова). Двигательный корешок огибает полулунный узел с внутренней стороны и, выйдя из полости, образованной твёрдой мозговой оболочкой, вступает в III ветвь V нерва. Ветви V, проходя в трудно доступных анатомических областях, вступают в тесные взаимоотношения с сосудами, а также с другими нервами.I ветвь V-глазничный- это верхняя наименьшая ветвь V,длиной до 2,5см,проходящий вперёд в кавернозном синусе по его латеральной стенке под III и IV черепными нервами, прободает наружную стенку пещеристой пазухи и направляется к верхней глазничной щели. При развитии патологического процесса в пещеристом венозном синусе наблюдаются расстройства чувствительности в зонах иннервации I ветви V,в толще пещеристого синуса нерв принимает симпатическую веточку от внутреннего сонного сплетения.
Немного не доходя до входа в глазницу через верхнюю глазничную щель глазничный нерв делится на три нерва: слезный, лобный, носоресничный. Отдает оболочечную ветвь. Слёзный – иннервирует железу, коньюктиву и кожу латерального угла глаза.
Лобный – следует между надкостницей и мышцей, поднимающей верхнее веко, на середине пути делится на два иногда на три ветви: Надблоковую (коньюктиве и коже верхнего века, кожу нижних отделов лба) и надглазничная(коньюктиве и коже верхнего века, кожу волосистой части головы, слизистую лобной пазухи)
Носоресничный нерв:
Проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель внутри сухожильного кольца, располагаясь между 2 ветвями III пары, затем пересекает зрительный нерв, направляется наискосок под верхней прямой мышцей над зрительным нервом на медиальную стенку глазницы, отдавая ветви:
Передний решетчатый нерв через одноимённое отверстие и канал в полость черепа, располагаясь в небольшой борозде по верхней поверхности решетчатой пластинки под твёрдой мозговой оболочкой и через щель на поверхности Петушиного гребня проникает в носовую полость, располагаясь в борозде на внутренней поверхности носовой кости: ветви передней части носовой перегородки и передним отделом латеральной стенки полости носа, к коже крыла и верхушки, преддверия наружного носа.
Носоресничный нерв отдаёт ресничному узлу длинную ресничную ветвь, а также подблоковую (кожу век, боковой стенки носа, коньюктиву к слёзному мешку, к слёзному сосочку);заднюю решетчатую(к решетчатому лабиринту, клиновидной пазухи).
Вторая ветвь V нерва – это верхнечелюстной нерв, начинаясь как уплощённая полоска из середины ганглия, он проходит латерально и вперёд, вдоль нижней части латеральной стенки кавернозного синуса, далее через круглое отверстие попадает в крылонёбную ямку, а затем в глазницу через нижнюю глазничную щель, здесь под названием подглазничного нерва пресекает дно глазницы и через подглазничное отверстие выходит на лицо.
Длинна внутри черепной части верхнечелюстного нерва варьирует в пределах 15-18мм. Диаметр круглого отверстия 3-6мм.Уменьшение диаметра с возрастом может привести к возникновению неврологий этой ветви V. Протяжённость круглого отверстия- 2,5-4мм.
Внечерепной отдел V подразделяется на крылонёбный и глазничный. Место выхода верхнечелюстного нерва из полости черепа находится на расстоянии 42-50мм от середины скуловой дуги(в кол иглы производиться перпендикулярно коже).Имеется зависимость залегания от ширины лица. При ширине его, равному 140-145мм,расстояние от середины скуловой дуги до круглого отверстия достигает 47-50мм;при меньшей ширине лица(128-140мм),глубина залегания нерва также уменьшается. Для определения глубины залегания нерва можно взять расстояние, равное трети ширины лица больного.
Согласно своему началу в полости черепа верхнечелюстной нерв отдаёт менингиальные ветви; в крыловиднонёбной ямке – узловые, скуловые, задние верхние альвеолярные;
В подглазничном канале – средние и передние верхние альвеолярные;
На лице – ветви малой гусиной лапки: вековые, носовые верхние губные, щёчные(для кожи средней трети лица, от края нижнего века до уровня угла рта),к надкостнице.(Длина нерва в крылонёбной ямке – 2см).
Третья ветвь V – нижнечелюстной нерв, иннервирует зубы и дёсны нижней челюсти, кожу височной области и части уха, нижнюю губу и нижнюю часть лица, мышцы, производные I висцеральный дуги, слизистую передних двух третей языка, дно ротовой полости. Соединение с двигательным корешком происходит за пределами овального отверстия, где нерв располагается между мышцей напрягающей нёбную занавеску с медиальной стороны и латеральной крыловидной; менингиальная ветвь в полость черепа через остистое отверстие, нерв медиальной крыловидной мышцы, проиннервировав её, транзитом проходит через ушной узел, отдав 1-2 тонких нити к мышце, напрягающей нёбную занавеску и мышце, напрягающей барабанную перепонку. Проиннервировав все производные I висцеральной дуги, нерв посылает и чувствительные ветви: щёчный, язычный, нижний альвеолярный и ушновисочный. Симптомы поражения: болезненность в точка выхода ветвей V. Расстройство чувствительности, трофические расстройства, атрофия жевательной мускулатуры на стороне поражения.
VI пара черепных нервов – это отводящий нерв.
Указанный нерв чаще повреждается при переломах основания черепа. Результатом паралича становится сходящееся косоглазие (поражение латеральной прямой мышцы глазного яблока), ограничение движение глазного яблока к наруже, диплопия; двоение в глазах.
VII – лицевой нерв.
Двигательное его ядро залегает глубоко в ретикулярной формации моста латеральнее ядра VI пары нервов, нерв выходит на основании мозга из моста в области мосто-мозжечкового угла, далее он направляется к отверстию внутреннего слухового прохода, где VII проникает в одноимённый канал, в конце пути опускается к шилососцевидному отверстию. Место где нерв резко поворачивает назад, называется коленом, здесь располагается красноватое асимметричное выбухание, обозначенное как узел коленца.
По выходе из шилососцевидного отверстия нерв располагается глубже середины передней границе сосцевидного отростка примерно на 2 см, далее нерв направляется вперёд в вещество околоушной слюнной железы, пересекает шиловидный отросток, за нижнечелюстную вену, наружную сонную артерию и разделяется позади шейки нижней челюсти на 2 ветви. Последующие ветви VII идут от основания мочки уха по радиусам, вдавливая капсулу железы, получая название большой гусиной лапки: это стременной нерв, задний ушной (между наружным слуховым проходом и сосцевидным отростком) его 2 ветви: ушная и затылочная, двубрюшная ветвь и шилоподъязычная, далее для лицевых мышц: височные, скуловые, щёчные. Краевая ветвь нижней челюсти, которая имеет наибольшее практическое значение стоматологии, т.к. проходит вдоль края нижней челюсти, где часто приходится делать разрезы при заболеваниях полости рта и их осложнениях, шейная ветвь.
Прикладная анатомия.
Следует помнить, что при воспалении околоушной железы, где веерообразно расходятся ветви VII, которые могут сдавливаться, что приведёт к перекашиванию лица в здоровую сторону. В связи с тем, что ветви в железе распределяются по радиусам, нельзя при воспалении делать вертикальные разрезы. При здавлении отёчными тканями волокон лицевого нерва появляется асимметрия лица, поражённая сторона является неподвижной, бровь опускается, больной не может нахмурить брови, наморщить лоб, сглажено носогубная складка, угол рта на поражённой стороне опущен, больной не может свистеть, задуть пламя свечи, при еде пища застревает между щекой и десной…
Промежуточный нерв.
Вместе с лицевым нервом, как бы в его составе, но отдельным заметным стволиком идёт промежуточный нерв. Это смешанный нерв, несущий вкусовую чувствительность от передних двух третей языка к вкусовому ядру в стволе мозга и вегетативные парасимпатические импульсы от верхнего слюноотделительного ядра.
На основании мозга – мосто-мозжечковый угол.
Чувствительные (вкусовые) волокна – это центральные отростки клеток узла коленца, а периферические ветви от узла формируют большой каменистый нерв и барабанную струну, которая проходит по своему собственному канальцу, на 6 мм выше шило сосцевидного отверстия, в барабанную полость и выходит из височной кости позади височно-нижнечелюстного сустава через каменисто-барабанную (глазерову) щель. Барабанная струна как конечная ветвь промежуточного нерва содержит в своём составе Преганглионарные парасимпатические (секреторные) волокна к подъязычному и поднижнечелюстному ганглиям, однако большинство волокон в составе барабанной струны являются афферентными волокнами и вкусовыми от передних – 2/3 языка.
IX пара черепных нервов – это языкоглоточный нерв, это нерв третьей висцеральной дуги, содержит чувствительные волокна – это отростки клеток верхнего и нижнего узлов ярёмного отверстия; двигательные волокна для шилоглоточной мышцы; помимо указанных волокон его состав входят вегетативные парасимпатические волокна, следуя от нижнего слюноотделительного ядра для желез слизистой оболочки барабанной полости и евстахиевой трубы и околоушной слюнной железы.
Нерв выходит из продолговатого мозга 3-4 корешками из бороздки, дорзальнее оливы, затем следует вперёд между внутренней ярёмной веной и внутренней сонной артерией, огибает шилоглоточную мышцу, которой отдаёт двигательные волокна, проходит между краями верхнего и среднего констрикторов, распределяется в слизистой оболочке глотки, в задней трети языка, слизистой желёз ротовой полости. Нижний ярёмный узел находится в каменистой ямочке, от которого через барабаны каналец отходит барабанный нерв, барабанное сплетение – малый каменистый нерв – каменистоклиновидная щель – к ушному узелку; малый каменистый нерв содержит вегетативные волокна для околоушной слюнной железы.
Кроме указанных нервных стволиков от IX пары отходят следующие ветви: каротидные, глоточные, мышечные, миндаликовые, язычные к слизистой задней трети языка.
IX и X пары черепных нервов развиваются в связи с III и IV жаберными дугами. Блуждающий нерв назван так потому, что область ветвления его значительно обширнее области ветвления других черепных нервов, его ветви находятся далеко за пределами головы и шеи. Содержит двигательные волокна, которые исходят из двойного ядра, распределяются в непроизвольной мускулатуре бронхов, сердца, пищевода, желудка, тонкого и части толстого кишечника; чувствительные и вегетативные парасимпатические.