Механизм травмы имеет принципиальное значение. При прямом ударе происходит перелом обеих костей голени на одном уровне, причем, как правило, с оскольчатым переломом большеберцовой кости. Например, типичной травмой при наезде автомобиля на пешехода (удар по голени бампером) является оскольчатый «бамперный» перелом. При непрямом, «скручивающем» механизме травмы (поворот голени при фиксированной стопе) типично повреждение костей голени на разных (противоположных) уровнях. Одним из наиболее типичных вариантов повреждений этой группы является винтообразный перелом большеберцовой кости на границе средней и нижней трети с переломом малоберцовой кости в верхней трети (рис. 1).
Рис.1. Рентгенография винтообразного перелома большеберцовой кости на границе средней и нижней трети с переломом малоберцовой кости в верхней трети справа.
Диагностика, как правило, не вызывает затруднений и основана на признаках, характерных для всех диафизарных переломов. При осмотре выявляют изменение кожных покровов, дистальный отдел голени под тяжестью стопы обычно ротирован кнаружи. На уровне перелома можно обнаружить боковую или переднезаднюю деформацию оси голени.
Благодаря близости отломков большеберцовой кости к коже визуально можно определить выступающий под кожей отломок (чаще центральный). Кожа над ним натянута, бледна. Через несколько часов после травмы развивается отек голени в области перелома, при значительном отеке появляются фликтены (отслойка эпидермиса с образованием пузырей). На уровне перелома можно обнаружить ступенеобразную деформацию и смещение гребня большеберцовой кости в сторону. Здесь же отмечают максимальную болезненность и подвижность отломков.
При пальпации в большинстве случаев удается диагностировать не только перелом, но и составить представление о характере и расположении плоскости излома. Костную крепитацию специально выявлять не следует, однако она может отмечаться при проведении манипуляций и тоже является достоверным признаком перелома. Осевая нагрузка на голень при легком поколочивании по пятке и сближающее давление на берцовые кости вызывают усиление болей в месте перелома.
Чаще, чем при переломах другой локализации, выявляется симптом умбиликации (воронкообразное втяжение кожи над местом перелома – рис.2), свидетельствующий об интерпозиции мягкими тканями. В стороне от места перелома надавливают на выступающий кпереди отломок. По мере смещения отломка кзади ущемленные между фрагментами кости мягкие ткани втягиваются, и на коже образуется углубление в виде воронки.
Рис.2. Интерпозиция костных отломков мягкими тканями – симптом умбиликации.
При определении перелома малоберцовой кости следует помнить, что в процессе «скручивания» она ломается на противоположном перелому большеберцовой кости конце голени. Зная эту закономерность, диагноз повреждения малоберцовой кости можно поставить на основании локальной пальпаторной болезненности в типичной точке.
Радиологическое исследование. Для выявления и оценки переломов костей голени обычно достаточно рентгенографии в стандартных проекциях – переднезадней и боковой с обязательным захватом смежных суставов.
Догоспитальная помощь. Несмотря на обычно выраженный болевой синдром, следует предпочесть общие анальгетики, в том числе и наркотические.
Большеберцовая кость спереди укрыта тонким слоем мягких тканей, неосторожная манипуляция или неадекватная иммобилизация при транспортировке могут привести к перфорации кожи костными отломками (вторично открытый перелом). Вместе с тем при типичных переломах острые костные отломки смещаются во всех плоскостях. Поэтому транспортную иммобилизацию выполняют с помощью нескольких предварительно отмоделированных лестничных шин с трех сторон – латеральной, медиальной и задней от пальцев стопы до ягодичной складки. Моделирование шины по сломанной ноге недопустимо. Транспортировка в стационар – в положении лежа. При длительной транспортировке, например из ЦРБ в стационар города, можно иммобилизовать перелом костей голени шиной Дитерихса.
Лечение. После окончательного установления диагноза проводят анестезию области перелома 1 – 2 % раствором новокаина. Транспортную иммобилизацию заменяют лечебной. При необходимости выполняют репозицию или операцию.
В лечении переломов обоих диафизов костей голени следует уделять внимание сопоставлению отломков именно большеберцовой кости и созданию условий для их сращения.
Чтобы легче определить показания к тому или иному методу лечения закрытого перелома обоих диафизов костей голени, следует разделить все переломы по признаку возможности репозиции и удержания отломков большеберцовой кости (рис. 3):
I. переломы без смещения отломков;
II. репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции переломы (например, с поперечной линией излома большеберцовой кости типа A3);
III. репонируемые переломы, но не удерживаемые без дополнительной тракции (чаще с винтообразной линией излома типа А1 и А2, а также типов В и С);
IV. нерепонируемые переломы (как правило, это переломы любого типа с костной или мягкотканой интерпозицией между отломками).
Рис.3. Варианты переломов диафиза костей голени, определяющие тактику лечения:
А-переломы без смещения отломков; б - репонируемые и удерживаемые в состоянии репозиции переломы; в - репонируемые переломы, но не удерживаемые без дополнительной тракции; г - нерепонируемые переломы.
В зависимости от характера перелома можно применить одномоментную репозицию с наложением гипсовой повязки, скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки и оперативное лечение.
При переломах I группы, а также II группы с небольшим смещением и без тенденции к вторичному смещению костных отломков лечение проводят в гипсовой повязке от пальцев стопы до средней трети бедра (при переломах в средней и нижней трети) или до ягодичной складки (при переломах диафиза большеберцовой кости в верхней трети). При необходимости перед наложением повязки выполняют закрытую ручную репозицию. Вначале накладывают заднюю и U-образную гипсовые лонгеты, которые после спадения отека переводят в глухую.
Переломы II группы со значительным смещением также можно лечить методом одномоментной репозиции с последующим наложением гипсовой повязки, однако предпочтительнее скелетное вытяжение.
В лечении переломов III группы применяют скелетное вытяжение. Последнее используют также при сопутствующих обширных повреждениях мягких тканей и кожи, заболеваниях кожи типа экземы и других, когда наложение гипсовой повязки и хирургическое лечение противопоказаны. После обезболивания области перелома 20 мл 2 % раствора новокаина и анестезии места проведения спицы 0,5 % раствором новокаина накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость или, реже, за надлодыжечную область. Ногу укладывают на шину Белера так, чтобы щель коленного сустава соответствовала изгибу шины. Вначале применяют вытяжение грузом 7– 10 кг. После устранения смещения по длине груз уменьшают до 5 – 7 кг. Срок скелетного вытяжения 4 нед (к этому сроку перелом за счет образования рубцовой ткани переходит в группу удерживаемых), после чего накладывают глухую гипсовую повязку до середины бедра или до ягодичной складки. До подъема больного на костыли занимаются тренировкой вен: больной периодически опускает ногу в вертикальное положение и возвращает ее в горизонтальное – на постель («венозная гимнастика»).
Ведение больных в гипсовой повязке после одномоментной репозиции или лечения на скелетном вытяжении не имеет принципиальных отличий. Сроки нагрузки на ногу определяются характером плоскости перелома (при поперечном переломе нагрузку разрешают раньше, при винтообразном – позже). Следует помнить, что переломы нижней трети большеберцовой кости срастаются медленнее, чем верхней и средней трети, а переломы без смещения – быстрее переломов со смещением. Средний срок иммобилизации 12–16 нед. При переломах без смещения в средней трети с незначительным повреждением мягких тканей срок иммобилизации сокращают до 10–13 нед, при оскольчатых переломах со смещением и обширном повреждении мягких тканей – удлиняют до 16 нед и более.
Наряду с «классическим» ведением больных в гипсовой повязке, фиксирующей коленный сустав, при переломах костей голени в средней и нижней трети независимо от варианта плоскости излома используют метод ранней функциональной нагрузки в укороченной гипсовой повязке, которую накладывают в одном из следующих вариантов:
· повязка «со стопой», доходящая спереди до уровня нижнего полюса надколенника и опускающаяся кзади так, чтобы подколенная ямка была свободной; в дистальный отдел повязки «вгипсовывают» каблук или стремя для нагрузки на ногу;
· повязка «без стопы» в виде «ботфорта», доходящая спереди до верхнего полюса надколенника, но также оставляющая свободной подколенную ямку; в дистальном отделе повязки «вгипсовывают» стремя (рис. 4).
Рис.4. Укороченная гипсовая повязка для лечения диафизарных переломов методом ранней функциональной нагрузки:
а – со «стопой» и каблуком; б – без «стопы» со стременем типа «ботфорт».
Укороченные повязки позволяют сгибать ногу в коленном суставе и опираться на нее при ходьбе (нагрузка, однако, должна быть дозированной). Сроки с момента травмы, через которые можно использовать внешнюю иммобилизацию с помощью таких повязок, зависят от характера перелома и качества достигнутой репозиции: при поперечных переломах без смещения этот срок может составить 1,5 – 2 нед, при репозиции отломков на скелетном вытяжении – не менее 3 нед. Степень нагрузки на укороченную повязку ограничена появлением болей в месте перелома. Полная нагрузка при отсутствии болей разрешается спустя 2 – 3 нед.
Периодически проводят клинический и рентгенологический контроль за состоянием гипсовой повязки и положением отломков. Продолжительность иммобилизации до 3 мес. Перелом срастается с образованием избыточной периостальной мозоли, так как такая фиксация не обеспечивает абсолютной неподвижности костных отломков, однако после снятия гипсовой повязки атрофия мышц и ограничение функции суставов выражены значительно меньше, чем при других иммобилизационных методах лечения. Трудоспособность восстанавливается через 3 – 5 мес.
Оперативное лечение (остеосинтез большеберцовой кости) при закрытых диафизарных переломах абсолютно показано в случаях нерепонируемых переломов (IV группа). Невозможность закрытой репозиции в большинстве случаев объясняется мягкотканой или костной интерпозицией. К операции при свежих переломах прибегают и в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно или нежелательно лечение на скелетном вытяжении, а гипсовая повязка не в состоянии предупредить вторичное смещение отломков.
При переломе обеих костей голени в области диафиза проводят остеосинтез только большеберцовой кости. В травматологии, пожалуй, нет перелома другой локализации, при котором использовалось бы такое обилие разных фиксаторов и аппаратов для остеосинтеза.
При одних и тех же переломах могут использоваться разные способы и конструкции для остеосинтеза. Общее требование – остеосинтез должен быть стабильным, устраняя возможность любых движений между отломками. Это может быть достигнуто с помощью как аппаратов внешней фиксации (спицевых (рис.5а) или стержневых (рис.5б)), так и погружных конструкций (накостных или интрамедуллярных) – винтов, пластин, штифтов и их комбинаций.
 |
Рис.5. Чрескостный остеосинтез перелома костей голени:
А – спицевой, б – стержневой.
Примером наиболее эффективной конструкции для экстрамедуллярного (накостного) остеосинтеза является компрессирующая пластина, позволяющая создать одномоментную компрессию между отломками (рис.6). Стабильность интрамедуллярного остеосинтеза обусловлена соответствием диаметров штифта и костномозгового канала. Это достигается или подбором диаметра фиксатора в случае перелома на уровне максимального сужения костномозгового канала, или предварительным рассверливанием костномозгового канала в случае более проксимальной или дистальной локализации перелома.
Рис.6. накостный остеосинтез компрессирующей пластиной.
Наименее травматичный и весьма эффективный метод погружного остеосинтеза – закрытый остеосинтез штифтом с проксимальным и дистальным блокированием без рассверливания костномозгового канала (рис.7).
 |
Рис.7. Внутрикостный блокирующий остеосинтез костей голени.
Преимущество метода в том, что в большинстве свежих случаев в процессе операции удается не раскрывать линию перелома, выполнив при этом прочную фиксацию, позволяющую начать движения в суставах через 2 – 3 дня, а опираться на оперированную конечность без дополнительных внешних иммобилизирующих повязок уже через 7–10 дней.
Осложнения. Повреждения магистральных сосудов при переломах костей голени встречаются не часто. Значительно чаще отмечают повреждение малоберцового нерва в области шейки малоберцовой кости, особенно при переломах в этой зоне.
В результате значительного повреждения и отека мышц в первые дни после травмы может развиться туннельный синдром со сдавлением мышц в фасциальном футляре, ишемическими и неврогенными нарушениями. Следует опасаться и сдавления гипсовой повязкой.
Замедленная консолидация и ложные суставы встречаются чаще, чем при переломах других сегментов. Их развитие тем вероятнее, чем больше смещение отломков, повреждение мягких тканей, открытых проникающих раздробленных переломов, а также чем дистальнее перелом диафиза большеберцовой кости.