ПРОТОКОЛ
патологоанатомического вскрытия N _______
"__" ___________ 20__ г.
1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и
умер пациент(ка) __________________________________________________________
__________________________________________________________
2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента N ______________
3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) __________________________________________________________
4. Пол: мужской 1, женский 2 ______
5. Дата рождения: число ______ месяц _______ год ____
6. Дата смерти: число ______ месяц ________ год ____, время ________
7. Место жительства (регистрации) умершего (ей): республика, край, область
____________________________________________________________________________________________________________________
район _________________ город __________ населенный пункт _________________
улица __________________ дом _________ квартира ___________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2
9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не
состоял(а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3
10. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2,
среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6,
начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9 ______
11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации -
1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3,
неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; пенсионеры
- 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8,
безработные - 9, прочие - 10 __________
12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер
пациент(ка): число _______ месяц ________ год ____, время ________
13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер
пациент(ка) через ______ часов, _______ дней после начала заболевания
14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) __________________________________________________________
15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на
патологоанатомическом вскрытии
(да - 1, нет - 2): ___________________________________
16. Дата проведения патологоанатомического вскрытия: число _________ месяц
__________ год ____
17. Основные клинические данные: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
18. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-X <*> _________
Основное заболевание: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ
19. Наружный осмотр тела:
рост _________ см, масса тела _________ кг,
телосложение _____________________________________________________________,
состояние питания ________________________________________________________,
состояние мышечной и костной систем ______________________________________,
кожный покров: головы ____________________________________________________,
шеи ________________________________, груди ______________________________,
туловища ________________________________, конечностей ___________________;
трупные пятна и их расположение __________________________________________,
выраженность и распространенность трупного окоченения ____________________,
состояние естественных отверстий _________________________________________,
наружные половые органы __________________________________________________,
операционные раны: длина разреза ____ см, характер операционной раны _____,
швы __________________________, выделения из раны ________________________,
следы инъекций и изменения в их зоне _____________________________________.
20. Брюшная полость:
расположение органов _____________________________________________________,
листки брюшины _________________________, сращения _______________________,
наличие свободной жидкости в брюшной полости _____________________________;
внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма __________,
печень __________________________, селезенка _____________________________,
большой сальник ______________________, желудок __________________________,
кишечник ___________________________, мочевой пузырь _____________________,
червеобразный отросток ___________________________________________________.
21. Грудная полость:
расположение органов _____________________________________________________,
объем легкого ________, сращения и жидкость в плевральных полостях _______;
наружный осмотр сердца: форма _______________, расположение ______________;
вилочковая железа: расположение _______________, величина ________________.
22. Полость черепа:
мягкие покровы головы при отделении их от черепа _________________________,
кости черепа _____________________________________________________________;
оболочки головного мозга: мягкая _________________________________________,
паутинная __________________________, твердая ____________________________;
кровенаполнение сосудов __________________________________________________;
головной мозг: объем ______________, масса _______________________________,
консистенция ___________________, вещество мозга _________________________,
желудочки ____________________________, мозжечок _________________________,
продолговатый мозг ______________________, сосудистые сплетения __________.
23. Органы кровообращения: сердце: размеры ____________, масса ___________,
эпикард и перикард _______________________________________________________,
консистенция сердечной мышцы _____________________________________________,
кровенаполнение полостей сердца __________________________________________,
сгустки крови ____________________________________________________________,
проходимость предсердно-желудочковых отверстий ___________________________,
толщина стенки желудочка левого ____________, правого ____________________,
толщина межжелудочковой перегородки ________, эндокард ___________________,
миокард ____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
клапаны сердца ___________________________________________________________,
венечные артерии _________________________________________________________,
аорта ______________________, легочные артерии ___________________________,
крупные вены _____________________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
24. Органы дыхания: околоносовые пазухи __________________________________,
гортань ____________, слизистая оболочка трахеи и бронхов ________________,
легкое: размеры _____________, масса ___________, форма __________________,
воздушность ______________________________________________________________,
плотность _________________, плевральные листки __________________________,
ткань легкого на разрезе _________________________________________________,
патологические образования _______________________________________________,
водная проба _____________________________________________________________,
состояние поперечных срезов: сосудов _____________, бронхов ______________;
прикорневые лимфатические узлы ___________________________________________,
паратрахеальные лимфатические узлы _______________________________________.
25. Органы пищеварения: язык ________________, небные миндалины __________,
пищевод __________________________________________________________________,
желудок __________________________________________________________________,
кишка: тонкая __________________________, толстая ________________________;
печень: размеры _________________, масса _____________, форма ____________,
консистенция _____________________, окраска ______________________________,
характер поверхности ___________________, вид на разрезе _________________;
желчный пузырь _____________________, размеры ____________________________,
консистенция желчи ___________________, стенки ___________________________,
внепеченочные желчные протоки ____________________________________________;
поджелудочная железа: размеры __________________, масса __________________,
консистенция __________________________, цвет ____________________________,
рисунок ткани на разрезе __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры __________, масса _________,
консистенция ________________, характер поверхности ______________________,
вид на разрезе _________________, толщина коркового вещества _____________,
слизистая оболочка лоханок _______________________________________________;
мочеточники _______________________, мочевой пузырь ______________________,
предстательная железа ______________________, матка ______________________,
маточные трубы ___________________________________________________________,
влагалище _____________________, яичники _________________________________.
27. Органы кроветворения: селезенка: размеры ___________, масса __________,
консистенция ____________________, вид снаружи ___________________________,
вид на разрезе ________________________, характер соскоба ________________;
лимфатические узлы: брыжейки _______________, средостения ________________,
шеи ___________________________; костный мозг ____________________________.
28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры ____, консистенция ____,
вид: снаружи _______________________, на разрезе _________________________;
надпочечники: форма __________________, цвет на разрезе __________________,
рисунок ткани ______________________; гипофиз ____________________________;
паращитовидные железы ____________________________________________________.
29. Костно-мышечная система: мышцы __________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
кости ____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
суставы ____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
30. Для гистологического исследования взяты: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
32. Патологоанатомический диагноз (предварительный): код по МКБ-X <*> _____________________________________________
Основное заболевание:
____________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
33. Описание результатов дополнительных исследований: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
34. Патологоанатомический диагноз код по МКБ-X <*> ______________________________________________________
Основное заболевание: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и
патологоанатомического диагноза: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
36. Дефекты оказания медицинской помощи: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
37. Причина смерти:
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
38. Клинико-патологоанатомический эпикриз: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы _____________ подпись __________
Заведующий патологоанатомическим
отделением: фамилия, инициалы _____________ подпись __________
40. Дата: "__" ___________ 20__ года.