Этиология.
Причины разнообразны:
1) биологические (микробы, вирусы, животные паразиты, грибы)
2) физ. и хим. (токсические субстанции типа асбеста, двуокиси кремния и т.д., инорордные тела и др.)
3) иммунные реакции (при аутоиммунизации против собственных тканей).
Основной особенностью ПВ является длительное воздействие патогенного фактора и хроническое течение (в редких случаях острое).
Длительная антигенная стимуляция, развивающаяся на фоне измененной реактивности, приводит к развитию реакций гиперчувствительности.
Для ПВ характерна пролиферация клеток гематогенного и гистиогенного происхождения, дифференцировка их и клеточные трансформации.
В очагах ПВ отмечается выраженная пролиферация моноцитов (мц), которые начинают эмигрировать рано и в пределах 48 часов становятся преобладающими. Выходя в ткани, они трансформируются в мф.
Источники появления мф:
1) из циркулирующей крови - стимулом для этого служат фибриноген, катионные белки нейтрофилов, лимфокины и факторы роста.
2) местная пролиферация - путем митотического деления мф после эмиграции из крови.
3) пролонгированное выживание (“бессмертные клетки”) и иммобилизация мф в зоне воспаления(при медленных вирусных инфекциях или отложении низковирулентных веществ типа инертных липидов, угольной пыли).
Мф является центральной фигурой при ПВ, т.к. может производить большое количество биологически активных продуктов. Мф - основной представитель системы моноцитарных мф (СМФ), основной его функцией является эндоцитоз, а еще точнее фагоцитоз. Для этого на поверхности мф имеются десятки специфических рецепторов, в частности развитая и сложная система Fc- рецепторов к различным ИГ, лектиноподобные рецепторы для захвата бактерий и грибов и т.д. Не всегда фагоцитоз завершается полным перевариванием чужеродного агента, иногда живые агенты выживают внутри мф (эндоцитобиоз). Процесс при этом приобретает хронический характер. Мф также занимают ключевую позицию в клеточных кооперациях при ПВ.
Продуктами секреции мф являются цитокины, с помощью которых осуществляется активация лф и межклеточные взаимоотношения, и факторы роста, стимулирущие клеточную пролиферацию, в частности Т- и В-лф, эндотелиоцитов, тромбоцитов и клеток- предшественников миелоидного ряда в костном мозге.
Кроме того, к секретирующим продуктам мф относят большое количество ферментов (фосфатазы, эластазы, протеазы, коллагеназы), окислительные метаболиты (перкись водорода, супероксид), биоактивные липиды (простагландины, лейкотриены) и т.д.
Другими часто встречающимися клетками, помимо мф, пр ПВ появляются лф, плазм.кл., эозинофиллы, тучные клетки.
Пл. кл. - секретируют ат, направленные против персистирующих аг в зоне воспаления, либо против поврежденных компонентов ткани. Иногда они могут превращаться в гомогенные шаровидные образования, которые называются гиалиновыми шарами (тельца Русселя).
Лф - мобилизуются как в антительных так и в клеточных иммунных реакциях. При неиммунном воспалении лф активируются, контактируя с аг, вырабатывают лимфокины - главные стимуляторы мц и мф, и интерферон, который способствует активации и дифференцировке мф.
Эозинофиллы - преобладают в клеточном инфильтрате, прежде всего при паразитарных инфекциях, т.е. в случаях иммунных реакций, связанных с ИГ-Е. Их относят к хемотаксическим агентам, привлекающим, главным образом, тучные клетки, гранулы которых содержат базовый протеин, очень токсичный для паразитов. Также эоз. вносят свой вклад в повреждение тканей при состояниях гиперчувствительности.
Нейтрофильные лц - обычно появляются при экссудативном воспалении, но в ряде случаев довольно четко уживаются признаки продуктивного и острого воспаления (актиномикоз, хр. активный гастрит).
Наиболее значимыми для течения и исхода ПВ оказывается влияние мф вместе с тромбоцитами и Т-лф на ф\б. Медиаторы этих трех клеток усиливают пролиферацию и метаболизм ф\б и тем самым индуцируют синтез коллагена, поэтому в исходе ПВ развивается склероз.
Выделяют следующие виды ПВ:
1) межуточное (интерстициальное)
2) гранулематозное
3) воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом.
Межуточное (интерстициальное) воспаление.
Характеризуется образованием очагового или диффузного воспалительного клеточного инфильтрата в строме паренхиматозных органов (миокарда, печени, почек, легких).
Инфильтрат представлен лф, гистиоцитами, пл. клетками, единичными нейтр. лц, эозинофиллами и тучными клетками. Паренхиматозные элементы с выраженными дистрофическими, а иногда некробиотическими изменениями (при миокардите Абрамова- Фидлера, при вирусном гепатите). В исходе - разрастание соединительной ткани. В сердце - мелкоочаговый кардиосклероз, в печени - цирроз.
Гранулематозное воспаление (ГВ)
Вариант ПВ, при котором доминирующим типом клеток является активированные мф (или их производные), а основным морфологическим субстратом грангулема.
Гранулема (узелок) - очаговое скопление способных к фагоцитозу клеток мц\мф природы. На поле воспаления мц делится один раз, а затем трансформируется в мф. Через 7 дней после возникновения и размножения мф превращаются в эпителиоидные клетки (эп.кл). Эп. кл. по сравнению с мф имеют более низкую фагоцитарную активность, но лучше развитую бактерицидную и секреторную активность. На 2 неделе эп. кл. путем деления ядра без деления цитоплазмы (реже путем слияния) трасформируются в гигантские клетки Пирогова- Ланхганса, а через 2-3 недели в гигантские клетки инородных тел. Особенностью гигантских клеток П-Л являются крупные размеры, наличие большого количества ядер (до 20 и более), которые располагаются эксцентрично с одной стороны в виде подковы. В гигантских клетках инородных тел ядер еще больше, но они расположены в центре клетки.
Гигантские клетки отличаются отсутствием лизосом, фагоцитоз в них подменяется эндоцитобиозом, секреторные функции в них подавлены, факторы роста и цитокины не синтезируются.
МОРФОГЕНЕЗ ГРАНУЛЕМЫ.
Складывается из 4 стадий.
1) накопление юных мц
2) созревание их в мф и образование макрофоагальной гранулемы.
3) созревание и трансформация мц и мф в эпителиоидные клетки
4) трансформация эпит. клеток в гигантские клетки (П-Л или инородных тел и формирование гигантоклеточной гранулемы.
Таким образом выделяют 3 вида гранулем:
1) макрофогальная (простая)- фагоцитома
2) эпителиоидно-клеточная
3) гигантоклеточная.
Этиология гранулематоза.
Эндо- и экзогенные факторы.
Эндо - труднорастворимые продукты повреждения тканей (особенно жировые - мыла), а также продукты нарушенного обмена (ураты).
Экзогенные - биологические (бактерии, грибы, простейшие, гельминты),
органические и неорганические вещества(пыли, дымы в том
числе и лекарственные вещества).
Разделяют гранулемы установленной и неустановленной этиологии.
Установленной: 1) инфекционные
2) неинфекционные
К инфекционным относят гранулемы при брюшном и сыпном тифе, бешенстве,вирусном энцефалите, актиномикозе, туберкулезе, лепре, сифилисе и др.
Неинфекционные - при попадании в организм органической и неорганической пыли (шерсть, мука, двуокись кремния, асбест и др,) инородные тела, медикаментозные воздействия.
К гранулемам неустановленной этиологии относят - гр. при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиарном циррозе.
Патогенез гранулематоза.
Гранулематозное воспаление протекает как правило хронически и развивается при следующих условиях:
1) наличие веществ, способных стимулировать систему моноцитарных макрофагов, созревание и трансформацию мф
2) стойкость раздражителя по отношению к фагоцитам.
Такой раздражитель в условиях незаверешенного фагоцитоза и измененной реактивности организма оказывается сильнейшим антигенным стимулятором для мф, Т- и В-лф. Активированный мф с помощью монокинов еще в большей степени привлекает лф, способствует их активации и пролиферации - завязываются механизмы клеточно-опосредованного иммунитета, в частности механизмы ГЗТ. В этом случае говорят об иммунной гранулеме, которая чаще построена по типу эпителиоидноклеточных узелков, но в них имеется большое количество лф и пл. клеток. Развиваются они при таких инфекциях как туберкулез, лепра, сифилис, склерома.
Иногда продукты тканевого повреждения становятся источником антигенного раздражения и в этом случае подключаются аутоиммунные механизмы гранулемообразования.
Наконец, гранулемы, вызванные органическими частицами пыли и аэрозолями, содержащими белки птиц, рыб, шерсть животных, как правило, являются по механизму развития антигенно-опосредованными.
К числу неиммунных гранулем относят - гранулемы вокруг инородных тел, состоящих из частиц органической пыли. Фагоцитолз в них более совершенен и сотоят они чаще по типу макрофагальной или гигантоклеточной гранулемы, количество лф и пл. клеток меньше.
Такой критерий как специфичность в последнее время оспаривается. Специфической называется гранулема, которая образуется под воздействием специфического возбудителя (тбс, сифилис, лепра,склерома). Они характризуются относительно специфичными морфологическими проявлениями, причем клеточный состав, а иногда расположение клеток внутри гранулемы тоже специфичны.. Эти гранулемы аозникают при хронических забоолеваниях с волнообразным течением, т.е. периодами обострений и ремиссий. При этих заболеваниях развивается особый вид некроза - казеозный.
Туберкулезная гранулема
Имеет следующее строение - в центре очаг казеозного некроза, за которым находится вал радиарно расположенных эпителиоидных клеток, за которыми видны единичные гигантские клетки П-Л и по периферии вал из лф. Среди этих клеток обнаруживают небольшое количество пл.кл и мф. При импрегнации серебром - тонкая сеть аргирофильных волокон (ретикулярных). кровеносные сосуды не встречаются, в гигантских клетках (по Циль-Нельсону) микобактерии тбс. Размер гранулем не более 1-2 мм. Макро- напоминают мелкие как просо, бугорки, отчего называется милиарным тбс.
Тбс гранулема проделывает определенный путь развития. В начале его образования имеет место повреждение ткани (альтерация) в виде небольшого очага казеозного некроза. Затем наступают изменения экссудативного порядка- выход из сосудов жидкой части крови, лф, лц, выпадение нитей фибрина. После этого на первый план выступает пролиферация клеток и эндотелия капиляров.
Сифилитическая гранулема
Носит название гуммы. Как и тбс в центре очаг казеозного некроза, но более крупная по размерам. По периферии расположено множество лф, пл. кл., фб. В небольшом количестве в гумме встречаются эпит. кл, мф и единичные гигантсике клетки П-Л. Для сифилитической гранулемы характерно быстрое в связи с пролиферацией фб разрастание массивной плотной соединительной ткани, которая формирует подобие капсулы, снаружи и внутри которой многочисленные сосуды с явлениями эндоваскулита. Гумма характерна для третичного сифилиса, который обычно развивается через 3-5 лет (и позже) после заражения и длится десятилетия.
При этом в разных орагнах - костях, коже, печени, головном мозге и др. появляются солитарные (одиночные) узлы 0,3 -1,0 до куриного яйца. При разрезе из этих узлов выделяется желеобразная масса желтого цвета, напоминающая клей (гумма арабика)
Помимо гумм, в третичном периоде может развиваться гуммозная инфильтрация, которая представлена теми же клетками. При этом быстро развивается склероз. Чаще всего эти изменения развиваются в грудном отделе аорты, в восходящей части и дуге - развивается сифилитический мезаортит, разрушается эластический каркас и разрастается соединительная ткань. Интима аорты становится неровной, морщинистой, с рубцовыми втяжениями и выбуханиями (шагреневая кожа). Могут формироваться аневризмы или при поражении клапанов - аортальный порок сердца.
Диффузный гуммозный инфильтрат в печени имеет аналогичное строение и способствует развитию дольчатой печени. Аналогичные изменения на коже, слизистых оболочках приводят к резкому обезображиванию лица- язвы, рубцы, разрушение носовой перегородки.
Лепрозная гранулема (лепрома).
имеет полиморфный клеточный состав. В ней видны в большом количестве мф, эпит. кл., фб.Микобактерии (Гансена- Нейссера) в огромном количестве в мф, которые увеличиваются как бы разбухают, в их цитоплазме появляются жировые включения (лепрозные клетки Вирхова). Микобактерии в них лежат строго упорядоченными рядами (сигареты в пачке) -фагоцитоз незавершенный.
Тканевые реакции при проказе находятся в тесной связи с резистентностью организма. Развличают 3 клинико-анатомических формы:
1) туберкулоидную - с высокой резистентностью
2) лепроматозную - с низкой
3) промежуточную
Туберкулоидная форма - протекает клинически доброкачественно, иногда с самоизлечением, на фоне выраженного клеточного иммунитета. Поражение кожи диффузное, со множеством пятен, бляшек и папулл с последующей депигментацией. Морфологически - эпителиоидноклеточная гранулема, микобактерии выявляют редко. Изменения нервов характеризуются диффузной инфильтрацией их эп. клетками, что приводит к нарушению чувствительности. Изменения внутренних оргганов не характерны.
Лепроматозная форма - носит противоположный характер. Поражение кожи носит диффузный характер. Вовлекаются, а затем полностью разрушаются придатки кожи. В лепроме - мф, гиг кл. и множество микобактерий. Диффузная инфильтрация кожи лица приводит к полному обезображиванию (львиная морда”). Неврит носит восходящий характер, развивается диффузная инфильтрация всех элементов чувстительных нервов макрофагами с последующим замещением соединительной тканью. Гранулемы из мф с высоким содержанием микобактерий во внутренних органах, лимфатических узлах и слизистых оболочках
Промежуточная форма - занимает промежуточное положение между туберкулоидной и лепроматозной формами как по клинико-морфологическим, так и по имммунологическим характеристикам.
Склеромная гранулема
Характеризуется скоплением мф, лф и большого количества пл. кл и продуктов их деградации - эозинофильных телец Русселя. Специфичными для гранулемы являются очень крупные одноядерные клетки с вакуолизированной цитоплазмой - кл, Микулича. Мф захватывают диплобациллу, однако, фагоцитоз незавершенный. Часть мф разрушается, часть превращается в клетки Микулича, в которых находят возбудителя - палочку Волковича- Фриша. Склеромная гранулема располагается обычно в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. процесс заканчивается образованием на месте грануляций грубой рубцовой ткани, в результате чего слизистая дыхательных путей деформируется, дыхательные пути суживаются, что может привести к асфиксии.
Актиномикоз.
Вызывается лучистым грибком, нити сплетаются в друзы, имеющие шаровидную форму с выстоящими по периферии концами нитей. Грибок живет на колосьях злаков. Попадая в слизистую полости рта, он может вызвать воспалительный процесс в клетчатке, прилежащей к альвеолярным отросткам, в слизистой оболочке рта и мягких тканях шеи. При гематогенной диссеминации поражаются различные органы - толстая кишка (слепая), печень, легкие, мозг, кожа.
Изменения органов выражаются в образовании узлов, состоящих из лимфолидных, эпителиоидных и ксантомных клеток (в цитоплазме липиды). Гранулемы подвергаются двоякому превращению - гнойному расплавлению, причем среди лц видны друзы, и мощному разрастанию рубцовой ткани, окружающей гнойники. Гной может прорываться через длительно незаживающие свищи.