Какова роль правительства?
Правительство регулирует практически все аспекты универсальной системы обязательного медицинского страхования (SHIS). Национальные и местные органы власти обязаны по закону обеспечить систему, которая эффективно обеспечивает качественную медицинскую помощь. Национальное правительство устанавливает график оплаты услуг SHIS и предоставляет субсидии местным органам власти, страховщикам и поставщикам. Он также устанавливает и обеспечивает соблюдение подробных правил для страховщиков и поставщиков. 47 префектур (регионов) Японии применяют эти правила и разрабатывают региональные медицинские услуги за счет собственных бюджетов и средств, выделяемых национальным правительством. Более 1700 муниципалитетов управляют компонентами ШИС и организуют мероприятия по укреплению здоровья своих жителей. 1
Кто застрахован и как финансируется страхование?
Медицинское страхование, финансируемое из государственного бюджета: SHIS, в который входят более 3400 страховщиков, обеспечивает универсальное первичное страхование. 2 В 2013 году предполагаемые общие расходы на здравоохранение составили примерно 11 процентов ВВП, из которых 84,3 процента были профинансированы государством, главным образом через ШИС. 3Налоги, премии и сборы с пользователей составили около 42, 42 и 13% текущих расходов на здравоохранение соответственно. 4
Граждане обязаны зарегистрироваться в одном из планов SHIS в зависимости от возраста, статуса занятости и / или места жительства, как и неграждане-резиденты; незарегистрированные иммигранты и посетители не покрываются. Страховые взносы варьируются между типами страховых фондов и муниципалитетов. Государственные служащие застрахованы своими собственными страховщиками (так называемыми обществами взаимопомощи), как и некоторые группы специалистов (например, врачи в частной практике). Те, кто не успевает продолжить регистрацию, должны заплатить до двух лет премий при повторном входе в систему. Проверенная на средства государственная помощь покрывает здравоохранение для его получателей. Граждане и резиденты-неграждане, зачисленные в возрасте 40 лет и старше, в обязательном порядке зачисляются на страхование на случай длительного ухода.
Частное медицинское страхование. Хотя большинство населения имеет какую-то форму частного медицинского страхования, оно играет только дополнительную или дополнительную роль. Исторически сложилось, что оно является дополнением к страхованию жизни и обеспечивает дополнительный доход в случае болезни, главным образом в форме единовременных выплат, когда застрахованные лица госпитализируются или диагностируются с раком или другим конкретным хроническим заболеванием, или путем выплаты ежедневных сумм во время госпитализации. в течение определенного периода. С начала 2000-х годов число автономных полисов медицинского страхования увеличилось. 5
Часть премии за страхование жизни человека и страховых взносов за медицинское обслуживание и долгосрочное обслуживание может быть вычтена из облагаемого налогом дохода. 6 Небольшие скидки могут применяться к тем работникам, работодатели которых заключают коллективные договоры со страховыми компаниями. Частные медицинские страховки имеют как коммерческие, так и некоммерческие организации.
Предоставление частной медицинской помощи было ограничено такими услугами, как ортодонтия. Лечение травм в результате ДТП не покрывается SHIS, но обязательным и, как правило, добровольным автомобильным страхованием.
Что покрыто?
Услуги: Все планы SHIS предоставляют одинаковый пакет льгот, который определяется национальным правительством, как правило, по решению Центрального медицинского совета социального страхования, государственного органа. Пакет охватывает больничную, первичную, специальную и психиатрическую помощь, а также одобренные рецептурные лекарства, услуги по уходу на дому в медицинских учреждениях, хосписную помощь, физиотерапию и большинство стоматологических услуг. Он не распространяется на корректирующие линзы, если они не рекомендованы врачами для детей младше 9 лет, или услуги по оптометрии, предоставляемые не врачами. Услуги по уходу на дому немедицинскими учреждениями покрываются страховкой на случай длительного ухода. Профилактические меры, включая скрининг, санитарное просвещение и консультирование, охватываются планами медицинского страхования, в то время как скрининг на рак проводится муниципалитетами.
Распределение расходов и расходы из своего кармана: все зачисленные лица должны оплачивать 30-процентное совместное страхование за полученные услуги и товары, за исключением детей в возрасте до 6 лет (20%), взрослых в возрасте от 70 до 74 лет с более низкими доходами (20%).) и те, кому 75 лет и старше с более низким доходом (10%). Там нет франшиз. Доплата за медицинское обслуживание детей часто субсидируется местными органами власти. Ежегодные расходы на медицинские услуги и товары могут быть вычтены из налогооблагаемого дохода, включая доплаты и платежи в размере от 100 000 иен (952 долл. США) до 2 000 000 иен (19 000 долл. США) за выставление счетов на баланс и отпускаемые без рецепта лекарства. 7 В 2013 году платежи из кармана за разделение расходов составили 13 процентов текущих расходов на здравоохранение. 8 Поставщикам запрещается взимать дополнительные сборы, за исключением некоторых услуг, указанных Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения (MHLW), включая детские кровати, экспериментальное лечение, амбулаторные услуги в крупных многопрофильных больницах, внеурочные услуги и госпитализации в течение 180 дней. или больше.
Защитная сетка: Катастрофическое покрытие предусматривает месячный порог наличных средств, который варьируется в зависимости от возраста и дохода поступающего, например, 80 100 иен (763 долл. США) для людей в возрасте до 70 лет со скромным доходом; выше этого порога применяется ставка 1% по сострахованию. Существует потолок для людей с низким доходом, которые платят не более 35 400 иен в месяц. Субсидии (в основном ограничиваются домохозяйствами с низкими доходами) снижают бремя разделения расходов для людей с ограниченными возможностями, психическими заболеваниями и конкретными хроническими заболеваниями. Существует годовой потолок оплаты медицинских услуг и долгосрочного ухода в домашних условиях, который варьируется от 340 000 иен (2338 долл. США) до 2,12 млн. Иен (20 190 долл. США) на каждого учащегося в зависимости от дохода и возраста, выше которого такие платежи могут быть возмещены. Те, кто находится в отпуске по уходу за ребенком на основании страховки работодателя, освобождаются от уплаты страховых взносов. Лица, получающие медицинское страхование граждан (для безработных, самозанятых и пенсионеров), которые имеют низкие доходы, а также лица с умеренными доходами, которые сталкиваются с резким, неожиданным сокращением доходов, имеют право на получение льготных выплат. Снижение ставки совместного страхования применяется к пациентам с 306 назначенными долговременными заболеваниями, которые зависят от дохода, при использовании назначенных поставщиков медицинских услуг. Некоторым провайдерам разрешено снижать совместное страхование для людей с низким доходом через Программу бесплатной / более низкой медицинской помощи. Проверенная на средства государственная помощь покрывает медицинские услуги для их бенефициаров. неожиданные сокращения доходов, имеют право на снижение премиальных платежей. Снижение ставки совместного страхования применяется к пациентам с 306 назначенными долговременными заболеваниями, которые зависят от дохода, при использовании назначенных поставщиков медицинских услуг. Некоторым провайдерам разрешено снижать совместное страхование для людей с низким доходом через Программу бесплатной / более низкой медицинской помощи. Проверенная на средства государственная помощь покрывает медицинские услуги для их бенефициаров. неожиданные сокращения доходов, имеют право на снижение премиальных платежей. Снижение ставки совместного страхования применяется к пациентам с 306 назначенными долговременными заболеваниями, которые зависят от дохода, при использовании назначенных поставщиков медицинских услуг. Некоторым провайдерам разрешено снижать совместное страхование для людей с низким доходом через Программу бесплатной / более низкой медицинской помощи. Проверенная на средства государственная помощь покрывает медицинские услуги для их бенефициаров.9
Как организована и финансируется система доставки?
Первичная помощь: Первичная помощь предоставляется в большинстве клиник и некоторых больничных амбулаторных отделениях. Около трети врачей являются наемными работниками клиник, а почти все остальные работают не по найму. Клиники часто принадлежат врачам или медицинским корпорациям (специальные юридические лица для управления здравоохранением, обычно контролируемые врачами, которые владеют медицинскими учреждениями), но иногда местными органами власти или государственными учреждениями.
Практики первичной медицинской помощи обычно включают команды с врачом и несколькими работающими медсестрами. В 2014 году средняя клиника насчитывала 6,8 работников, работающих на полную ставку, в том числе 1,3 врача, 2,0 медсестры и 1,8 клерка. 10 Клиник могут выдавать лекарства (которые врачи могут предоставлять непосредственно пациентам). Использование фармацевтов, однако, растет; В 2013 году 67% рецептов были выписаны в аптеках. 11Пациентам не требуется регистрироваться в практике, и строгого контроля не существует, хотя правительство поощряет пациентов выбирать своих предпочтительных врачей, и существуют сдерживающие факторы для пациентов, которые обращаются к себе за помощью, включая дополнительную плату за первоначальные консультации в крупных больницах по многим специальностям. Пациенты могут выбрать и зайти в любую клинику, кроме тех, которые требуют бронирования. Организация, управляющая многими клиниками, может делиться своими ресурсами. Схема совместного использования ресурсов между объектами начнется в 2017 году, как описано ниже.
Платежи за первичную медицинскую помощь основаны, главным образом, на сложном национальном графике платных услуг, который включает финансовые стимулы для координации ухода за пациентами с хроническими заболеваниями, а также для группового амбулаторного и домашнего ухода. График, установленный правительством (описан ниже), включает в себя как первичные, так и специализированные услуги, которые имеют общие цены на определенные услуги, такие как консультации, обследования, лабораторные анализы, визуализационные тесты и лечение хронических заболеваний. Индивидуальные платежи могут быть выбраны поставщиками в отдельных случаях, таких как ежедневные платежи за педиатрическую помощь и ежемесячные платежи за лечение пациентов с диабетом. Связанные платежи не используются. Поставщики могут взимать плату за указанные услуги в качестве исключения из правила, запрещающего выставление счетов на оплату.
Амбулаторная помощь специалиста: Большая часть амбулаторной специализированной помощи предоставляется в амбулаторных отделениях больницы, но некоторые из них также доступны в клиниках, куда пациенты могут обращаться без направления. Тарифы определяются по тому же графику, который применяется к первичной медицинской помощи, поскольку они обычно не зависят от типа поставщика, хотя некоторые услуги должны предоставляться специалистами, чтобы покрываться SHIS. Нет коллективного регламента по оплате труда специалистов. В больницах специалисты обычно получают заработную плату с дополнительными выплатами, такими как надбавка за ночное дежурство. Те, кто работает в государственных больницах, могут работать в других медицинских учреждениях и в частном порядке с разрешения своих работодателей, но в таких случаях они обычно предоставляют услуги, охватываемые государственной системой. Занятость специалистов в клиниках меняется так же, как и у врачей первичной помощи.
Административные механизмы оплаты услуг врачей и специалистов первичной медико-санитарной помощи: юридические лица, управляющие клиниками и больницами, направляют страховые претензии, в основном в режиме онлайн, в финансирующие органы SHIS, которые оплачивают основную часть сборов непосредственно поставщикам; пациенты оплачивают ответственные доплаты в пункте обслуживания. Используя выплаты, которые они получают за услуги, работающие не по найму, врачи и специалисты первичной медицинской помощи на базе клиник платят за работников и другие ресурсы, выделяют средства на инвестиции и сохраняют излишки. Прямых платежей от финансирующих органов SHIS врачам, получающим заработную плату, нет.
Внеурочный уход: Внеурочное время медицинское обслуживание обеспечивается амбулаторно-поликлиническими отделениями больницы, где есть врачи по вызову, а также некоторыми обычными клиниками и амбулаторными отделениями, которые принадлежат местным органам власти и обслуживаются врачами и медсестрами, которые предоставляют местные медицинские общества. Больницам и клиникам оплачиваются дополнительные сборы за обслуживание в нерабочее время, в том числе плата за телефонные консультации. В клиниках нет строгих формальных требований по предоставлению таких услуг, хотя врачи обязаны консультироваться с пациентами по запросу. Пациенты могут ходить в большинстве больниц и клиник. Национальное правительство предоставляет субсидии местным органам власти для этих клиник. При необходимости информация о пациентах из внеурочных клиник предоставляется семейным врачам (такую информацию часто передают пациентам для показа семейным врачам).
Больницы: по состоянию на 2014 год 15 процентов больниц принадлежат национальным или местным органам власти или тесно связанным учреждениям; большинство остальных являются частными и некоммерческими, некоторые из которых получают субсидии, потому что они определены как выполняющие частично государственные функции. 12 Более 20 процентов всех коек находятся в государственных больницах; Остальные в основном в некоммерческих больницах. Некоторые из них обозначены как общественные медицинские учреждения. 13Частному сектору не разрешалось управлять больницами, за исключением случаев, когда в существующих больницах были созданы коммерческие компании для своих сотрудников (например, Toyota). Платежи больницам из SHIS включают расходы на зарплату врачей.
Консультационные расходы для крупных больниц и академических медицинских центров ниже, чем для небольших больниц и клиник. Более половины всех больничных коек для оказания неотложной медицинской помощи оплачиваются с использованием системы «Диагностическая комбинация процедур» (DPC), классификация сочетаний случаев, аналогичная группам, связанным с диагностикой. 14 Остальные оплачиваются исключительно на платной основе. Больницы выбирают, получать ли платежи DPC или оставаться под традиционной платой за обслуживание. Оплата DPC состоит из платы за обслуживание и компонента DPC в форме суточных, определяемых группировкой DPC, которая включает базовые больничные услуги и менее дорогостоящее лечение; Компонент платы за услуги включает хирургические процедуры, реабилитационные услуги и другие указанные дорогостоящие услуги. 15 Эпизодические платежи, включающие как стационарную, так и амбулаторную помощь, не используются.
Психиатрическая помощь: Психиатрическая помощь предоставляется в амбулаторных, стационарных условиях и на дому, при этом пациенты взимают стандартную 30-процентную совместную страховку (хотя в сообществе снижается доля расходов и другая финансовая защита пациентов). Покрываемые услуги включают психологические тесты и терапию, фармацевтические препараты и реабилитационные мероприятия. Существуют специализированные психиатрические клиники и больницы, но услуги по лечению депрессии, деменции и других распространенных заболеваний также предоставляются первичной помощью. Большинство психиатрических коек находятся в частных больницах, принадлежащих медицинским корпорациям.
Долгосрочный уход и социальная поддержка: Национальное обязательное страхование на случай длительного ухода (LTCI), управляемое муниципалитетами, охватывает лиц в возрасте 65 лет и старше и некоторых инвалидов в возрасте от 40 до 64 лет. Оно охватывает уход на дому, временный уход, уход на дому, инвалидность. оборудование, вспомогательные устройства и модификация дома. Паллиативная помощь и хосписная помощь в больницах и медицинские услуги, предоставляемые в паллиативной помощи на дому, покрываются SHIS, а услуги по уходу и помощи на дому покрываются LTCI. Долгосрочные услуги по уходу на дому могут считаться частью услуг домашнего хосписа, поскольку умирающие пациенты получают право.
Примерно половина финансирования долгосрочного ухода осуществляется за счет налогообложения, а половина - за счет премий. Граждане в возрасте 40 лет и старше платят взносы, связанные с доходами, а также взносы SHIS. Работодатели и работники каждый вносят 50 процентов премии. Премии для лиц в возрасте 65 лет и старше также основаны на доходах (включая пенсии) и устанавливаются муниципалитетами на основе сметных расходов; они оплачиваются только бенефициарами. 20-процентная ставка совместного страхования применяется ко всем покрываемым услугам, вплоть до потолка, связанного с доходом. Для людей с низким доходом в возрасте 65 лет и старше ставка совместного страхования снижена до 10 процентов. Существует дополнительная доплата за проживание и питание в учреждении, но она отменяется или уменьшается для тех, кто имеет низкий доход (все расходы для тех, кто получает социальную помощь с проверкой нуждаемости, оплачиваются из местных и национальных налоговых поступлений).
Лица, имеющие право на получение помощи, имеют право пользоваться долгосрочными услугами вплоть до потолков, основанных на потребностях (называемых «уровнями ухода»), установленных местными советами LTCI, в соответствии с оценкой физических и психических состояний. Людям не разрешается покупать незарегистрированные услуги с предоставленным бюджетом, но они могут приобретать такие услуги за свои деньги. Управление медицинским обслуживанием, покрываемое LTCI и предлагаемое государственными, некоммерческими и коммерческими провайдерами, доступно, чтобы помочь людям организовать услуги долгосрочного ухода.
Большинство поставщиков услуг по уходу на дому LTCI являются частными. В 2014 году 64 процента поставщиков услуг по оказанию помощи на дому, 40 процентов поставщиков услуг по уходу на дому и 58 процентов поставщиков услуг дневного ухода за пожилыми людьми были коммерческими, в то время как большинство остальных были некоммерческими. Между тем, дома престарелых LTCI, услуги которых почти полностью покрыты, являются либо общественными, либо некоммерческими. Расходы на услуги долгосрочного ухода в частных домах престарелых и групповых домах, не относящихся к LTCI, частично покрываются LTCI. 16
Пособия по уходу за семьей (часть страхования по трудоустройству) выплачиваются на срок до трех месяцев, когда работники берут отпуск для ухода за своими семьями. Кроме того, более половины муниципалитетов имеют предельную финансовую поддержку, в основном ограниченную теми, которые имеют более низкие доходы, со своими собственными финансовыми возможностями и законодательством. 17