ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной:
Диагноз:
Основной: Язвенная болезнь желудка
Осложнение: кровотечение
Сроки курации: с16.01.08г по 25.01.08г.
Преподаватель:.
Куратор:.
г. Ульяновск
2007г.
I.ОБЩИЕ ДАННЫЕ.
1. Фамилия, имя и отчество:
2. Возраст:
3. Год рождения:: 25.06.1957г.
4. Место работы:.
5. Должность:.
6. Место жительства:
7. Дата и час поступления в клинику: 28.12.07г. в 9:20
8. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением
9. Клинический диагноз. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением
10. Сопутствующие заболевания: отсутствует.
11. Название операции:дата: 10.01.08г., вид: Лапаратомия. Гастротомия. Прошивании язвы желудка. Дренирование брюшной полости.
12. Послеоперационный диагноз: Язвенная болезнь, осложненная кровотечением
13. Осложнения в течении заболевания: отсутствуют.
14. Исход: выздоровление.
II.Жалобы больного
Жалобы на момент начала курации: Общая слабость, тяжесть в желудке, отрыжка.
III. Анамнез заболевания.
Считает себя больной с ночи 26.12.2007г., когда возникла сильная слабость, головокружение, схваткообразная боль в животе, выпила 1 таблетку анальгина. 27.12.2007г. Больная отмечала сильную слабость, головокружение, боль возобновилась, появился кал черного цвета больная вызвала врача на дом.. Врач дала направление на ФГДС. С 28.12.2007г. находится в БСМП на стационарном лечении в хирургическом отделении. Ранее не лечилась.
IV. Анамнез жизни.
Родилась в г.. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Окончила Техникум, секретарь. Замужем. Двое детей. Условия труда и быта соответствуют требованиям нормам. Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа.
Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез, гемофилию, злокачественные новообразования отрицает
Перенесенные операции: отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было.
Контакты с инфекционными больными отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств не отмечает.
V. Настоящее состояние больного
Общее состояние - удовлетворительное.
Сознание ясное.
Выражение лица нормальное.
Положение активное.
Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное, рост 170см, вес 69 кг.
Температура тела 36,7 градусов.
Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности.
Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, отеки не выявляются.
Слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Лимфатические узлы:
Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Костипри пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Симптом «барабанных палочек» отсутствует.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр:
Область сердца без патологий, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация над областью сердца и крупными сосудами не определяется. Верхушечный толчок на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье: положительный, невысокий, неприподнимающий, нерезистентный.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок в виде слабой пульсации определяется в пятом межреберье у левого края грудины. Патологическое дрожание над областью сердца и крупными сосудами не определяется.
Пальпация:
Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы симметричный, удовлетворительных свойств, частотой 74 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, нормальной силы и величины.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости (ОСТ)
Правая граница ОСТ:на 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница ОСТ:у нижнего края 3 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница ОСТ:на 0,5 см. кнутри от l.mediaclavicularis sinistra в 6 межреберье.
Границы абсолютной сердечной тупости (АСТ)
Правая граница АСТ:у левого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница АСТ:у нижнего края 4 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница АСТ:на 0,5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 6 межреберье.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца – аортальная.
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные; соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено, шумы не выслушиваются.
Артериальное давление:
на верхних конечностях 120/80 мм. рт. ст.
Дыхательная система
Осмотр:
Голос не изменен. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Тип дыхания – грудной. ЧДД=17 в мин.
Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены слабо, симметричны. Лопатки плотно прилегают к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косо нисходящий, межреберные промежутки не расширены, безболезненны. Деформаций в грудной клетке нет. Гиперстеническая форма грудной клетки. Фазы вдоха и выдоха не нарушены.
Пальпация:
Грудная клетка эластичная, при пальпации болезненна в L-5 отделах (остеохондроз). Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия:
топографическая
Границы легких при перкуссии:
верхний пункт стояния верхушек спе-
реди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвон-
ка.
Нижние границы:
Справа слева
l.parasternalis VI ребро VI ребро
l.mediaclavicularis нижний край VI ребро
VI ребра
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Кренига 4 см 4 см
Подвижность
легочного края 6,5 см 9 см
подвижность нижнего легочного края по задней подмышечной линии – 6 см. с обеих сторон.
Сравнительная
При сравнительной перкуссии изменений нет. Над симметричными участками легочной ткани определяется приглушенный легочной звук.
Аускультация:
Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система
Осмотр:
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы.
Язык нормальной величины и формы, влажный, слегка обложенный беловатым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.
Осмотр живота:
По средней линии живота, в верхней трети, операционная рана длинной 10см, края раны ровные, нагноения нет, на рану наложено 12 швов.
Пальпация:
Поверхностная:
Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц отсутствуют, пупочная грыжа не определяется.
Глубокая:
Не возможа.
Гепатолиенальная система
ПЕЧЕНЬ:
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный
СЕЛЕЗЕНКА
Не пальпируется.