Трепетание предсердий.
Трепетание предсердий (ТП) – это правильный, регулярный, скоординированный предсердный ритм с частотой, превышающей уровень наджелудочковых пароксизмальных тахикардий (свыше 200 – 250 уд. в мин; чаще всего, 240-340 в минуту).
Причины ТП:
1) Органические изменения в миокарде предсердий, характеризующиеся наличием в нем электрической негомогенности и, возможно, эктопического очага импульсации:
- ИБС;
- корригированные врожденные пороки сердца, в случаях, когда предполагается хирургическое воздействие в области предсердий;
- ревматизм;
- артериальная гипертензия;
- идиопатические кардиомиопатии;
- хроническое или острое легочное сердце;
- хронические неспецифические заболевания легких и ХОБЛ;
- гипертиреоз;
- перикардиты;
- ДМПП у взрослых;
- синдром предвозбуждения желудочков (WPW);
- дисфункция синусового узла – синдром тахи-бради;
2) идиопатические варианты (т.е. без видимых причин);
3) автономная дисфункция (нарушение автономной регуляции, которое заключается в преобладании симпатических влияний за счет выраженного снижения парасимпатической активности).
Механизмы, лежащие в основе ТП:
1) повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердий;
2) механизм повторного входа волны возбуждения – re-entry, когда в предсердиях создаются условия для длительной ритмичной циркуляции круговой волны возбуждения (механизм макро-ре-ентри, то есть волны возбуждения циркулируют по обширному контуру, огибающему крупные анатомические структуры в ПП или ЛП).
На ЭКГ при ТП пилообразные F волны с отсутствием изолинии между ними в одном или нескольких отведениях. Наибольшая амплитуда F волн в отведениях II, III, aVF.
Классификация трепетания предсердий:
I. По кратности АВ-проведения:
1) правильная (постоянная кратность АВ-проведения)
2) неправильная (кратность АВ-проведения меняется).
II. По частоте сокращения желудочков:
1) нормосистолическая (ср. ЧСС – 60-100 в минуту)
2) тахисистолическая (более 100 в минуту)
3) брадисистолическая (частота менее 60 в минуту).
III. По локализации ре-ентри:
1) типичное (в области вокруг трехстворчатого клапана – в кавотрикуспидальном истмусе (в ПП между впадением НПВ или фиброзным кольцом ТК) или истмусзависимое ТП), делится на:
А) с циркуляцией возбуждения против (отрицательные зубцы F в отв. II, III, aVF – I тип) часовой стрелки;
Б) с циркуляцией возбуждения по часов стрелке (положительные зубцы F в отв. II, III, aVF - II тип).
2) атипичное (циркуляция возбуждения не включает в свой путь кавотрикуспидальный истмус – истмуснезависимые; часто циркуляция вокруг МК, легочных вен, послеоперационных рубцов; при этом на ЭКГ волнообразная предсердная активность без четкой изолинии, F волны меняются, при этом часто неправильная форма ТП).
IV. По течению:
1) пароксизмальное
2) непрерывно рецидивирующее
3) хроническое.
В 1979 г. J. Wells и соавторы предложили выделять 2 типа ТП, отличающихся рядом особенностей:
Тип I характеризуется регулярной активацией предсердий с частотой от 240 до 340 в мин. Важным моментом является возможность вхождения в цикл ТП и его купирование (восстановление синусового ритма или переход на фибрилляцию предсердий) при использовании частой электрической стимуляции верхней части правого предсердия. Волны F одинаковые, колебания интервалов F-F составляют 1,4 – 12,5 мс.
Тип II – ТП с частотой 340 – 433 в мин. Волны F имеют одинаковую форму, полярность и амплитуду, колебания интервалов F-F составляют 6,4 – 24 мс. Такой тип ТП не удается ни прервать, ни изменить с помощью частой электрической стимуляции верхнего отдела правого предсердия.
Внутрижелудочковое и атриовентрикулярное проведение.
Желудочковые комплексы при ТП не изменены, т.к. возбуждение по желудочкам проводится обычным путем, за исключением случаев предвозбуждения желудочков или аберрантного внутрижелудочкового проведения, а также блокады ножек пучка Гиса. Частота желудочковых комплексов QRS всегда меньше частоты предсердных волн F. Это объясняется тем, что АВ соединение не может проводить к желудочкам такое большое количество импульсов из предсердий, т.к. часть их достигает АВ узла, когда тот находится в состоянии рефрактерности. В большинстве случаев к желудочкам проводится только каждый второй или третий импульс, так называемая функциональная атриовентрикулярная блокада 2:1 (3:1). Это предотвращает слишком частую и неэффективную работу желудочков. Более выраженное блокирование (5:1, 6:1 и т.д.) указывает на патологическое состояние АВ узла. ТП с АВ проведением 1:1 встречается исключительно редко: в период физической нагрузки, под воздействием симпатомиметиков, во время наркоза, а также у детей.
Различают правильную (регулярную) и неправильную (нерегулярную) формы ТП.
При фиксированной АВ блокаде на ЭКГ регистрируется правильный желудочковый ритм, характеризующийся одинаковыми интервалами R-R, где каждому желудочковому комплексу QRS соответствует определенное число предсердных волн F – это правильная (регулярная) форма ТП.
Если у одного и того же больного с ТП наблюдается изменение степени АВ блокады и к желудочкам проводится то второй, то лишь третий или четвертый и т.д. предсердный импульс, то на ЭКГ регистрируется неправильный ритм – неправильная (нерегулярная) форма ТП.