Ответ: А. Лихорадка
Б. Изменения мочи (мочевой).
В. Неспецифические воспалительные реакции крови.
Эталон: Б. Наиболее характерен патологический мочевой синдром, т.к. лихорадка и воспалительные реакции крови характерны не только для заболеваний почек.
2. Вопрос: Характерные изменения мочи при хроническом пиелонефрите.
Ответ: А. Выраженная протеинурия.
Б. Гематурия.
В. Пиурия.
Г. Бактериурия.
Эталон: В, Г. Высокие показатели белка в моче, гематурия сопровождают заболевания с нарушением фильтрации (проницаемость мембран) в клубочках, что не наблюдается при пиелонефрите, для которого характерна бактериурия, т.к. инфекция является одним из важных этиологических факторов, в связи с этим возникает и пиурия (высокое содержание лейкоцитов в моче, обусловленное способностью их к фагоцитозу).
3. Вопрос: Какие признаки составляют остронефритический синдром?
Ответ: А. Отеки.
Б. Гематурия.
В. Гипоальбуминемия.
Г. Артериальная гипертензия.
Д. Гиперлипидемия.
Эталон: А, Б, Г. Гипоальбуминемия и гиперлипидемия характерны для нефротического синдрома.
4. Вопрос: Какие проявления имеют значение для дифференциальной диагностики острого и хронического гломерулонефрита?
Ответ: А. Стойкая гипертензия.
Б. Величина протеинурии.
В. Гипертрофия левого желудочка.
Г. Снижение относительной плотности мочи.
Д. Макрогематурия.
Эталон: А, В, Г. Величина протеинурии и макрогематурия для дифференциальной диагностики значения не имеют. Стойкая гипертензия, гипертрофия левого желудочка, снижение относительной плотности более характерно для хронического гломерулонефрита.
5. Вопрос: Какие варианты поражения почек могут быть проявлением паранеопластической нефропатии?
Ответ: А. Амилоидоз.
Б. Мембранозная нефропатия.
В. Нефроангиосклероз.
Г. Острая уратная блокада почек.
Д. Гидронефроз.
Эталон: А, Б, Г. Нефроангиосклероз – следствие длительной артериальной гипертензии и к злокачественным опухолям отношения не имеет, как и гидронефроз, связанный с обструкцией мочевых путей.
Ситуационные клинические задачи
для определения конечного уровня знаний.
Задача 1. Больной 45 лет, рабочий мясокомбината. Длительное время страдает артериальной гипертензией, ожирением. Полгода назад был приступ боли в правом коленном суставе с опуханием и покраснением сустава. Прошел без лечения за 5 дней. Неделю назад поехал на охоту, где употреблял алкоголь, мясную пищу, дважды посещал сауну. На 3-й день состояние ухудшилось: появились тошнота, рвота, головная боль, резко снизился диурез, моча имела темную окраску с осадком в виде ''толченого кирпича''. В тяжелом состоянии доставлен в клинику машиной скорой помощи.
При осмотре: ожирение, тофусы в области ушных раковин. В легких дыхание жесткое. Тахикардия до 120 в мин. АД = 220 и 130 мм. рт. ст. Болезненность при поколачивании по пояснице с обеих сторон. Диурез 100 мл в сутки.
В крови: общий белок 85 г/л, альбумины 55 г/л, креатинин 1,13 ммоль/л.
Моча: отн. плотность 1038, белок – следы, лейкоциты 8-10 в поле зрения, эритроциты 10-15 в поле зрения.
1. Диагноз?
2. Какие факторы способствовали развитию ОПН?
3. Лечение больного?
Эталон ответа: 1. Диагноз: Подагра с поражением суставов почек. Острая мочекислая блокада почечных канальцев.
2. Избыточное поступление мочевой кислоты (мясная пища) на фоне уже имеющегося нарушения обмена мочевой кислоты.
Диагноз подагры подтверждается, кроме типичного мочевого синдрома, характерным приступом подагрического артрита.
Для обоснования диагноза острой мочекислой блокады необходимо исследовать отношение концентрации мочевой кислоты и креатининиа в моче, для ОМБ характерно 1,0 и более.
3. Лечение: Немедленная регидратация, назначение мочегонных (лазикс, фуросемид), ощелачивание мочи введением раствора бикарбоната натрия в вену, назначение аллопуринола. При неэффективности – гемодиализ.
Задача 2. У 30-летнего больного в течение 5 лет отмечаются боли в поясничной области, стойкое повышение АД, микрогематурия. Относительная плотность мочи снижена. Уровень креатинина крови 0,396 ммоль/л. При УЗИ выявлено симметричное увеличение размеров обеих почек.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями в первую очередь дифференцировать?
3. Лечебные мероприятия.
Эталон ответа: 1. Диагноз: Поликистоз почек. ХПНI
2. Дифференцировать необходимо с гипернефроидным раком, амилоидозом, хроническим гломерулонефритом.
Опухоль почек маловероятна, т.к. процесс двусторонний и длительный – 5 лет.
Симметричное увеличение почек при наличии признаков ХПН ставит под сомнение также диагноз амилоидоза и гломерулонефрита.
3. В лечении целесообразна дезинтоксикационная терапия – введение жидкости, диуретики (лазикс, фуросемид), коррекция электролитного баланса.
При прогрессировании ХПН – гемодиализ.
Консервативного лечения поликистоза почек не существует, операция бессмысленна, т.к. процесс двусторонний. Симптоматическая терапия (гипотензивные препараты, настой трав, в частности крапивы для уменьшения гематурии, аналгетики).
Глоссарий
Амилоидоз – хроническое заболевание, характеризующееся отложением в тканях сложного белково-полисахаридного комплекса – амилоида, что приводит к развитию склероза и атрофии паренхимы и недостаточности функции органов.
Анурия – отсутствие выделения мочи почками, или снижение суточного диуреза менее 50 мл.
Бактериурия – появление в моче бактерий.
Гематурия – повышение количества эритроцитов в моче. Различают микрогематурию, выявляемую при микроскопическом исследовании осадка мочи, и макрогематурию, которая обнаруживается макроскопически, невооруженным глазом.
Гипостенурия – снижение плотности (удельного веса) мочи.
Гломерулонефрит - иммунопатологическое воспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочков почек с дальнейшим вовлечением в патологический процесс и других почечных структур, включая канальцы и интерстициальную ткань.
Изостенурия – постоянство удельного веса мочи.
Ишурия – затруднение оттока мочи из мочевого пузыря.
Кристаллурия – появление в моче кристаллов солей.
Лейкоцитурия – повышение количества лейкоцитов в моче. При значительном их содержании в моче, выявляемом макроскопически, речь идет о пиурии.
Нефротический синдром – синдром, характеризующийся массивной протеинурией (более 3,5 г/сут.), выраженной гипо- и диспротеинемией с уменьшением содержания альбумина и увеличением α2- и γ-глобулина, гипер- и дислипидемией с увеличением концентрации общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов, выраженными отеками, рефрактерными к диуретикам, анасаркой.
Никтурия – превышение ночного диуреза над дневным.
Олигурия – снижение суточного диуреза менее 500 мл.
Острая почечная недостаточность – внезапно возникшее нарушение функций почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.
Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первоначально в чашечно-лоханочной системе и распространяющийся в дальнейшем на тубулоинтерстиций и корковое вещество почек с последующим склерозом паренхимы.
Поликистоз почек – хроническое наследственное заболевание, характеризующееся замещением паренхимы обеих почек множественными кистами различной величины, приводящее к нарушению функции почек.
Полиурия – увеличение количества выделяемой за сутки мочи более 2 л.
Поллакиурия – учащенное мочеиспускание (7 и более раз в сутки).
Протеинурия – повышение содержания белка в моче.
Хроническая болезнь почек - повреждение почек (независимо от его природы), которое прослеживается в течение 3 месяцев и более и выявляется нарушениями структуры и /или функции почек.
Хроническая почечная недостаточность – синдром с прогрессирующей симптоматикой, развивающийся при хронических двусторонних заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой гибели нефронов со стойким нарушением гомеостатической функции почек. Терминальная ХПН с развернутой клинической картиной называется уремия.
Цилиндрурия – наличие цилиндров в моче.