| 22. Наблюдается в медицинской организации с _______ года. 23. Анамнез заболевания: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 24. Анамнез жизни: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев): |
| № п/п | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
| 25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН) |
| 26.1. | 26.1.1. | 26.1.2. | 26.1.3. | ||||||||
| 26.2. | 26.2.1. | 26.2.2. | 26.2.3. | ||||||||
| _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 27. Антропометрические данные и физиологические параметры: | |||||||||||
| 27.1. рост: __________ | 27.2. вес: ___________ | 27.3. индекс массы тела: __________________ | |||||||||
| 27.4. телосложение: ______________________ | 27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): | 27.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): _________/__________ | |||||||||
| 27.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): | 27.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): | ||||||||||
| 28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: Жалобы:состояние на фоне начала приема дуаклира улучшилось, с начала января затрудненное дыхание, сухость во рту. В настоящий период дуаклир не принимает, отмечает улучшение состояния, стала отходить мокрота, но сохраняются приступы затрудненого дыхания. О.С.АД 129/68 мм рт ст ЧСС 79 в мин ЧДД 18 в мин Sp O2 94%. Состояние удовлитворительное. Кожные покровы физиололгической окраски, цианоза нет. Грудная клетка эмфизианозная. Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, равномерно ослаблено, хрипы свистящие сухие повсем полям. Тоны сердца приглушеные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Перефирические отеки пастозность н/конченой. 29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: ОАК ОАМ 06.02.19 УЗИ органов брюшной полости, почек. ЖКБ, дифузные изменения печени. Липомптоз поджелудочной железы. Киста правой почки. Фиброларингобронхоскопия:признаки атрофическогоэндобронхита. ЭКГ01.02.19 синусоновый ритм с чсс 73-83 в мин ЭОС вертикальная УЗИ брюшной полости, почек: дифузные изменения паренхимы печени____. Хронический некалькулезный холецистит. Дифузные изменения поджелудочной железы. Структурные изменения почек. Синусные кисты левой почки. Удвоение ЧЛС правой почки. УЗИ молочных желез: состояние после оперативного и лучевого лечения правой молочной железы. Жидкостное образование в проекции п\о рубца. Диффузная фиброзная мастопатия левой молочной железы. Фиброаденома левой молочной железы? УЗИ органов малого таза. УЗ признаки диффузной формы аденомиоза. УЗИ органов брюшной полости и забрюхного пространства: эхографическая картина диффузных изменений поджелудочной железы по типу фиброза, удвоения ЧЛС правой почки. МСКТ легких _средостения, костей грудной клетки: по МСКТ картине больше данных за постлучевой фиброз правого легкого. Крупнофокусная тень в правом легком. Плевро диафрагмальные спайки справа. Удлинение, уплотнение аорты. Отрицательная динамика от 27. 03. 18. Флюрография: в пределах возрастной формы. _ хирург: _кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые теплые, периферические лимфоузлы не увеличены, живот не вздут, мягкий безболезненный. Перитониальные сммптомы отрицательные, симптом поколачивания отрицательный. Перефирическая артериальная пульсация ослаблена. Вены нижних конечностей контурированы. Физиологические отправления нарушены. Онколог: жалобы на образование правой молочной железы. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное. Чдд 18в мин.. живот мягкий безболезненный, симптомы раздражение брошены отсутствуют. Печень не увеличена, стул, диурез в норме. Правая молочная железа удалена, п.операционный рубей б/о. левая молочная железа мягкая регионарные л/узлы не увеличены. Невролог. Жалобы на онемение в руках, зябкость рук, ног, головокружение, шаткость при ходьбе. Об-но: Состояние удовлетворительное. В сознании, ориентирован в личности, возрасте и месте. Кожные покровы чистые. Инструкции выполняет правильно. Зрачки D=S Движения глазных яблок не ограничены. Лицо симметричное. Язык по средней линии. + рефлексы орального автоматизма, Маринеску-Радовича с 2-х сторон. Речь не нарушена. СЖР в/к D=S н/к D=S Парезов нет. Патологических стопных нет. Менингеальных знаков нет. Координаторные пробы удовлетворительно. В п Ромберга устойчив. Тазовые функции контролирует. 30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: 30.1. основное заболевание 30.2. код основного заболевания по МКБ: ______________________________________ 30.3. осложнения основного заболевания: ______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.4. сопутствующие заболевания: ____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _________________________________ _________________________________________________________________________ 30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть). 33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 37. Санаторно-курортное лечение: ____________1 р в год в любое время года__________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||||||||
| Председатель врачебной комиссии: | Блиновских М.В. | ||||||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
| Члены врачебной комиссии: | Поскребышева М. Ю. | ||||||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) Назарова И. В. | ||||||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
Подлежит возврату в медицинскую
организацию, выдавшую направление
на медико-социальную экспертизу
Обратный талон
| (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес) 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _________________________________________________________________________ 2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): “___”___________ _____г. 3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина № _____________________________ 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 4.1. основное заболевание: __________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.2. код основного заболевания по МКБ: _______________________________________ 4.3. осложнения основного заболевания: _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.4. сопутствующие заболевания: _____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: __________________________________ 4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ___________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный № 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. № 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный № 43018) (далее - классификации и критерии): _________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям) ________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 7.1. установлена инвалидность: первая, вторая, третья группа, категория “ребенок-инвалид” (нужное подчеркнуть) 7.2. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:_____% 7.3. дата переосвидетельствования: (день, месяц, год): “___”___________ _____г. 8. Причины отказа в установлении инвалидности:_________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата отправки обратного талона: “___”__________20___г. | ||||
| Руководитель экспертного состава Федерального бюро медико-социальной экспертизы, (главного бюро медико-социальной экспертизы по субъекту Российской Федерации), руководитель бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах | ||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | |||
М.П.