· трубная, перитонеальная, трубно-перитонеальная форма бесплодия – нарушение продвижения сперматозоидов по репродуктивному тракту;
· эндокринное бесплодие – нарушение овуляции;
· маточная форма бесплодия – гиперпластические процессы эндометрия, миома, аденомиоз, синехии, пороки развития, аномалии положения матки, инородные тела матки, патология шейки матки (цервикальный фактор бесплодия).
Классификация эндокринного бесплодия от вида нарушения овуляции:
· ановуляция: аменорея, олигоменорея, нерегулярные менструации, регулярный цикл;
· недостаточность лютеиновой фазы.
Клиническая классификация: (Лопаткин Н.А.1998 г.) по этиологии: обструктивная азооспермия (ОА) и необструктивная азооспермия (НОА)
Этиология:
Непроходимость или отсутствие маточных, или фаллопиевых труб.
Спаечный процесс в малом тазу (перитонеальный фактор бесплодия) является следствием операций, воспалительного процесса, эндометриоза.
Эндокринные (гормональные) нарушения
Патология или отсутствие матки.
Эндометриоз.
Иммунологическое бесплодие
Хромосомная патология
Психологическое бесплодие рассматривается как результат осознанного или неосознаваемого нежелания женщины иметь ребёнка.
Эякуляторные расстройства, в том числе отсутствие эякулята, ретроградная эякуляция, которая возникает вследствие нарушенной иннервации моче-половых органов, другие.
Сексуальные расстройства (эректильная дисфункция)
Анатомические изменения в строении половых органов мужчины (гипоспадия, непроходимость или врождённое отсутствие семявыносящих протоков)
Эндокринные расстройства (гипер- и гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, другие)
Повреждение сперматогенного эпителия
Генетические, хромосомные нарушения, в результате которых сперматогенез не происходит
Воспалительный процесс, включая заболевания, передающиеся половым путём
Патологии спермы:
1) Анэякуляция — отсутствие эякулята (спермы).
2) Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Различают секреторную азооспермию, когда сперматозоиды в яичках не образуются, и обструктивную азооспермию, когда сперматозоиды образуются, но не извергаются вследствие непроходимости семявыносящих путей.
3) Олигоспермия — недостаточное количество (объём) спермы. По нормам ВОЗ объём составляет не менее 1.5 мл.
4) Олигозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов в сперме. По нормам ВОЗ концентрация сперматозоидов в сперме составляет не менее 15 млн/мл.
5) Астенозооспермия — недостаточная подвижность сперматозоидов. По нормам ВОЗ доля подвижных сперматозоидов категории A+B+C в сперме составляет не менее 40 %
6) Некроспермия — отсутствие живых сперматозоидов
7) Криптоспермия — наличие единичных подвижных сперматозоидов в эякуляте
8) Тератозооспермия — повышенное количество морфологически ненормальных сперматозоидов. По нормам ВОЗ доля морфологически нормальных сперматозоидов в сперме составляет не менее 4 %
9) Пиоспермия — повышенное количество лейкоцитов в сперме вследствие воспалительного процесса.
Жалобы у женщин:
• отсутствие беременности в браке в течение одного года, при условии регулярной половой жизни без контрацепции;
• рост волос по телу, акне вульгарис (признаки гиперандрогении);
• болевой синдром (дисменорея, диспареурения, постоянные боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации) (признак эндометриоза);
• редкие, скудные менструации (признак дисфункции яичников);
Анамнез:
• наличие в анамнезе острого воспаления придатков матки, операции на органах малого таза, ручного обследования полости матки в послеродовом периоде, медицинских аборты могут быть причиной трубной или маточной формы бесплодия;
• нерегулярные менструации, отсутствие менструаций (признаки эндокринного бесплодия);
• болезненные менструации, болезненный половой акт (диспанеурия), постоянные боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации (признаки эндометриоза);
• обильные и длительные менструации (признак миомы матки, гиперплазии эндометрия).
Физикальное обследование:
• определение индекса массы тела: ИМТ выше или равно 30 свидетельствует об ожирении (признак дисфункции яичников) ИМТ ниже 17,5 – о дефиците массы тела (признак гипофункции яичников);
• оценка телосложения: широкие плечи, гирсутизм, наличие акне – признаки гиперандрогении (дисфункция яичников);
• оценка степени выраженности гирсутизма (оценка по шкале D.Ferriman, J.Galwey) – гирсутное число выше 12 баллов признак гиперандрогении (дисфункция яичников);
• оценка развития вторичных половых признаков: развитие молочных желез по Таннру, степень оволосения в подмышечной и надлобковой области (снижение степени развития признак гипофункции яичников – признак эндокринного бесплодия);
• специальное гинекологическое исследование: осмотр наружных половых органов (наличие гипоплазии вторичных половых признаков – признак гипофункции яичников); двуручное исследование (уменьшение размеров матки при двуручном исследовании признак гипофункции яичников; матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы - миома матки; ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки – эндометриоз)
Лабораторные исследования:
Мазок на онкоцитологию: дисплазия шейки матки – цервикальный фактор бесплодия (маточная форма бесплодия);
Определение гормонов крови методом ИФА: повышение пролактина (при гиперпролактинемии); низкое содержание ФСГ (при гипофизарной недостаточности); концентрация ЛГ выше ФСГ (при поликистозе яичников); повышение тестестерона (при гиперандрогенемии) (УД - II-1,В); повышение ТТГ (при гипотиреозе); снижение ТТГ и повышение Т3св (при тиреотоксикозе).
Инструментальные исследования:
Гистеросальпингография:
Трубное бесплодие:
• непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах труб (отсутствие визуализации маточных труб, визуализация маточных труб до истмического отдела);
• непроходимость маточных труб в ампулярном отделе маточных труб (визуализация маточных труб на всем протяжении, отсутствие излития контрастного вещества в брюшную полость);
• увеличение размеров маточных труб (сактосальпинксы) Перитонеальное бесплодие:
• неравномерное распределение контрастного вещества в малом тазу, подтянутость труб к костям таза, излитие контраста в небольшом количестве (затрудненная проходимость труб).
Маточное бесплодие:
• наличие «законтурных» теней – признак аденомиоза (внутреннего эндометриоза);
• утолщение и неравномерность слизистой оболочки матки гиперплазия эндометрия;
• деформация полости матки (миоматозный узел или полип эндометрия);
• пороки развития матки (двурогая матка, седловидная матка). Измерение ректальной температуры:
• монофазная температура (при ановуляции);
• продолжительность второй фазы менее 10 дней (при недостаточности функции желтого тела).
УЗИ органов малого таза:
• толщина эндометрия менее 15 мм на 21-23 день МЦ (при недостаточности функции желтого тела).
Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата: наличие поздней фазы пролиферации или ранней фазы секреции на 21-23 день МЦ (недостаточность функции желтого тела).
КТ или МРТ черепа и турецкого седла: микро-и макропролактиномы гипофиза или синдрома «пустого» турецкого седла (эндокринное бесплодие).
УЗИ щитовидной железы: увеличение щитовидной железы, уменьшение размеров щитовидной железы возможно вследствие нарушения функции щитовидной железы.
УЗИ молочной железы: наличие диффузной мастопатии вследствие дисфункции яичников.
Гистероскопия: наличие синехий, полипов, субмукозного миоматозного узела, эндометриоидных гетеротопий при маточной форме бесплодия
Жалобы и анамнез (мужчины): бесплодный брак, недоразвитие вторичных половых признаков.
Физикальные данные: уменьшение в размерах яичек, потеря эластичности.
Лабораторные исследования:
- Гормональные тесты: повышение Пролактина, ФСГ, ЛГ, снижение тестостерона.(Норма: Тестостерон 2,8—11 мкг/л, ЛГ-1,5-8,4 мМЕ/л, Пролактин 86-390 мМЕ/л, ФСГ- 1,5-12,4 мМЕ/л)
- Наличие изменений спермограммы: азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте). В норме по ВОЗ 2010 год: Концентрация сперматозоидов 20 млн/мл и более, Общее количество сперматозоидов 40 млн и более. Подвижность сперматозоидов 50 % или более подвижных (категории A+B) или 25 % или более с поступательным движением (категория A) в течение 60 мин после эякуляции. Жизнеспособность сперматозоидов 50 % и более живых
Инструментальные исследования: - УЗИ: может быть расширение семенных пузырьков, их отсутствие. Структурные изменения в яичках и придатках яичек
Тактика лечения (женщины)
Немедикаментозное лечение
Режим общий.
Диета: 3-4 месячное использование низкокалорийной диеты, физические нагрузки (наличие эндокринного бесплодия в сочетании с ожирением (индекс массы тела более 30).
Медикаментозное лечение
При эндокринном бесплодии первоначально проводится тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющем бесплодии такая терапия может быть дополнена препаратами, стимулирующих овуляцию.
Стимуляция овуляции может быть как самостоятельная терапия при наличии овуляторных нарушений без идентификации их причин
Другие виды лечения:
• ЭКО (показания: непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах, выраженные сактосальпинксы). В случае, если женщина отказывается от лапароскопической коррекции проходимости маточных труб (при непроходимости маточных труб в ампулярных отделах, затрудненной проходимости маточных труб, при перитонеальном бесплодии):
• физиолечение;
• гинекологический массаж. После физиолечения и массажа назначается КОК в течение 3-х месяцев.
Хирургическое вмешательство
Реконструктивно-пластические операции при трубной и перитонеальной формах бесплодия с использованием эндовидеохирургии:
• сальпинголизис (освобождение маточных труб от сдавливающих их спаечных сращений);
• фимбриопластика (восстановление входа в воронку маточной трубы) или сальпингостомия (создание нового отверстия в заращенном ампулярном отделе);
• миомэктомия (удаление субсерозных и интрамуральных миоматозных узлов);
• иссечение эндометриоидных гетеротопий, вылущивание капсулы эндометриомы.
Тубэктомия при выраженных сактосальпинксах перед ЭКО
Операции при маточной форме бесплодия:
• выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопа (при наличии гиперплазии эндометрия);
• удаление полипа эндометрия с использованием гистероскопических манипуляторов;
• удаление субмукозного миоматозного узла, внутриматочных синехий, инородного тела в матке, перегородки полости матки путем резистоскопии.
Дальнейшее ведение: Направление на ВРТ:
• при отсутствии восстановления проходимости маточных труб во время операции;
• при отсутствии наступления беременности в течение 3–6 месяцев после реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах;
• при отсутствии наступления беременности на фоне гормональной терапии в течение года при эндокринном бесплодии.
Диагностика причин и длительность лечения должны быть ограничены. Общая продолжительность лечения ТПБ с применением хирургических и консервативных методов лечения не должна превышать 2-х лет, после чего при сохраняющейся инфертильности пациенток рекомендуют направлять на ЭКО.
Длительность лечения эндокринного бесплодия так же должна быть не более 2 лет, при сохранении инфертильности пациентка должна быть направлена на ВРТ
Тактика лечения (мужчина):
Немедикаментозное лечение:
режим стационарный, стол №15.
Медикаментозное лечение:
- в случае с гипогонадотропным гипогонадизмом (вторичный гипогонадизм) проводиться введение препаратов хорионического гонадотропина (прегнил, профази, хорагон, ХГЧ и др.) в дозе 2000 МЕ 3 раза в неделю, менотропины 1/2 до 1 ампулы внутримышечно 3 раза в неделю
- препараты антибиотики цефалоспоринового ряда: цефотоксим (цефазолин) 1,0х 2 р/д
-уросептики фторхинолонового ряда: ципрофлоксацин 250 мг х 2 р/д
- противовоспалительные препараты местного применения: свечи «Витапрост» по 1 суппозиторию на ночь ректально
- анальгезирующие препараты (кетонал 2,0 в/м, анальгин 1,0, носпазин 2,0 в/м)
- улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин 5,0 в/в капельно
- противогрибковые: итраконазол оральный раствор150 мл-10 мг\мл по 100 мг 2 раза в день, флуконазол 150 мг 1 раз
- витамины С (аскорбиновая кислота)
Физиолечение в послеоперационном периоде (УВЧ – в течение 5 дней)
Хирургическое лечение:
Операция: ревизия органов мошонки с взятием биопсии яичка и микрохирургическое устранение обструкции с созданием вазоэпидидимоанастомоза
Профилактические мероприятия: избегать переохлаждений, при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы
Дальнейшее ведение:
- наблюдение у уролога, андролога
- ограничение физической нагрузки в течении 2-х месяцев
- контроль Гормонов, спермограммы через 1 месяц