ПРИМЕНЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА ПРИ НЕКЛАПАННОЙ ФП
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
Антикоагулянты должны быть назначены в начале терапии неклапанной ФП с целью профилактики тромбоэмболических осложнений.
Риск инсульта у пациентов с пароксизмальной ФП не отличается от такового у пациентов с персистирующей или постоянной ФП и зависит от наличия факторов риска. Пациенты с пароксизмальной ФП должны получать пероральные антикоагулянты в соответствии с индексом риска.
3. При терапии Варфарином подбор дозы осуществляется индивидуально для каждого пациента. Методом контроля служит международное нормализованное отношение (МНО), которое на фоне терапии Варфарином должно оставаться в пределах 2 – 3. Значения МНО < 2 не позволяют эффективно предотвращать тромбоэмболические осложнения фибрилляции предсердий.
Применение новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) НЕ требует контроля МНО. МНО не является показателем, отражающим антикоагулянтную активность новых пероральных антикоагулянтов.
5.Антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота или клопидогрель) не может быть рекомендована с целью профилактики инсульта у пациентов сФП.
ПРАВИЛА ПЕРЕХОДА ОТ ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТНОГО ПРЕПАРАТА К ДРУГОМУ
1. Переход от антагонистов витамина К (варфарин) к новым пероральным антикоагулянтам (НОАК) .
Прежде чем назначить НОАК, следует оценить МНО. Если МНО менее 2,0, то можно сразу назначать стандартную дозировку НОАК. Если МНО от 2,0 до 2,5, то можно либо сразу назначить, либо на следующий день. Если МНО более 2,5, то следует дождаться снижения МНО. Следует помнить, что период полураспада варфарина составляет от 36 до 42 часов, и соответственно контролировать МНО повторно следует не ранее чем через этот промежуток времени.
2. Переход от парентеральных антикоагулянтов к пероральным.
Пероральные антикоагулянты можно назначать сразу после отмены нефракционированного гепарина. При использовании низкомолекулярных гепаринов (НМГ) первая доза перорального препарата должна быть дана тогда, когда планировалась следующая инъекция НМГ.
3. Переход от НОАК к антагонистам витамина К (варфарин) .
Антагонисты витамина К имеют очень продолжительный период начала действия (может потребоваться от 5 до 10 дней, пока МНО достигнет терапевтического значения).
Именно поэтому для поддержания оптимальных показателей антикоагуляции на период перехода от одного препарата к другому следует применять обе группы вместе. Также необходимо помнить, что некоторые НОАК (ривароксабан, апиксабан) также могут изменять МНО, поэтому мониторинг следует проводить каждые 24 часа, пока МНО не достигнет терапевтического диапазона (2,0–3,0).
4. Переход от НОАК к парентеральным антикоагулянтам.
Первая доза парентерального антикоагулянта вводится тогда, когда должен быть приём следующей дозы НОАК.
5. Переход от одного НОАК к другому.
Первая доза альтернативного НОАК должна быть применена тогда, когда по плану следующая доза предыдущего НОАК. Однако если у пациента имеется снижение функции почек, то следует несколько увеличить временной интервал приёма нового препарата.
Шаг 1. Оценка риска тромбоэмболических осложнений у больных с ФП:
CHA2DS2-VASс Score. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с ФП
| Фактор риска | Баллы | ||
| C | Congestive heart failure or Left ventricular systolic dysfunction | Застойная сердечная недостаточность | |
| Дисфункция ЛЖ (в частности, ФВ ≤ 40%) | |||
| H | Hypertension | Артериальная гипертензия | |
| A2 | Age > 75 years | Возраст > 75 лет | |
| D | Diabetes mellitus | Сахарный диабет | |
| S2 | Stroke or TIA or thromboembolism | Инсульт | |
| Транзиторная ишемическая атака | |||
| Артериальная тромбоэмболия | |||
| V | Vascular disease | Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте) | |
| A | Age 65 – 74 years | Возраст 65 – 74 года | |
| Sc | Sex category | Женский пол |
Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с ФП/ТП
| Баллы по шкале CHA2DS2-VASс | Риск | Антикоагулянтная терапия |
| 0 (мужчины) или 1 (женщины) | Низкий | Отсутствие антикоагулянтной терапии |
| 1 (мужчины) | Умеренный | Пероральный антикоагулянт |
| 2 или более | Высокий | Пероральный антикоагулянт |
NB! Антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота или клопидогрель) не может быть рекомендована с целью профилактики инсульта у пациентов с ФП .
Шаг 2. Оценка риска кровотечений на фоне терапии антикоагулянтами:
Шкала HAS-BLED используется для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года.
Применяется при CHA2DS2-VASс ≥ 1.
HAS-BLED Score. Шкала оценки риска кровотечений у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию при неклапанной ФП
| Фактор риска | Комментарий | Баллы | ||
| H | Hypertension | Гипертония | Неконтролируемое, систолическое АД > 160 мм рт. ст. | |
| A | Abnormal renal-liver function | Нарушение функции почек | Диализ | |
| Трансплантация почки | ||||
| Креатинин > 200 мкмоль/л | ||||
| Нарушение функции печени | Цирроз печени | |||
| ↑ билирубин > 2 норм + ↑ АЛТ/АСТ/ЩФ > 3 норм | ||||
| S | Stroke History | Инсульт в анамнезе | Инсульт в анамнезе, особенно лакунарный | |
| B | Bleeding history or predisposition | Кровотечение в анамнезе или предрасположенность к нему | Интракраниальное кровотечение | |
| Кровотечение, требующее госпитализации | ||||
| Кровотечение со снижением Hb>2 г/л | ||||
| Кровотечение, требующее гемотрансфузию | ||||
| Анемия | ||||
| Предрасположенность к кровотечениям | ||||
| L | Labile international normalized ratio | Лабильное МНО | Нестабильное МНО | |
| Высокое МНО | ||||
| МНО в терапевтическом диапазоне <60% времени | ||||
| E | Elderly (65 years) | Возраст > 65 лет | Возраст более 65 лет | |
| D | Drugs or alcohol concomitantly | Приём лекарств, увеличивающих риск кровотечения | антиагреганты, НПВП | |
| Злоупотребление алкоголем | >8 рюмок в неделю |
Шкала содержит 9 пунктов, каждый из которых оценивается в 1 балл (в пункте «приём лекарств» добавляется по 1 баллу за каждое лекарство).
Интерпретация:
≥ 3 баллов – высокий риск кровотечения (3,74 кровотечения на 100 пациенто-лет);
≤ 2 баллов – нет значимого повышения риска кровотечений (1,88 кровотечения на 100 пациенто-лет) .
NB! Не следует отменять антикоагулянтную терапию, основываясь на данных шкалы HAS-BLED, т.к. шкала HAS-BLED лишь помогает выявить тех пациентов, у которых надо проводить эту терапию с осторожностью. Также HAS-BLED позволяет обнаружить факторы риска и исправить те из них, которые поддаются коррекции:
Ø контроль АД;
Ø отмена нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС);
Ø запрет на употребление алкоголя (если употребление чрезмерное) .
Шаг 3. Выбор между применением антагонистов витамина К и новых пероральных антикоагулянтов:
Применяется при CHA2DS2-VASс ≥ 1.
SAMe-TT2R2 Score. Шкала для выбора между назначением антагонистов витамина К и новых пероральных антикоагулянтов
| Фактор риска | Баллы | ||
| S | Sex (female) | Женский пол | |
| A | Age (> 60 years) | Возраст > 60 лет | |
| Me | Medical history (two of the following: hypertension, diabetes, MI, PAD, congestive heart failure, history of stroke, pulmonary disease, hepatic or renal disease) | История болезни (два из следующих заболеваний: артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, заболевания периферических сосудов, застойная сердечная недостаточность, инсульт в анамнезе, болезни лёгких, заболевания печени или почек) | |
| T | Treatment (interacting drugs e.g. Amiodarone for rhythm control) | Лечение (взаимодействие лекарств, например, Амиодарона, для контроля ритма) | |
| T2 | Tobacco use (tobacco use within the past two years) | Курение табака (употребление табака в течение последних 2 лет) | |
| R2 | Race (non-caucasian) | Раса (не европеоидная) |
Тактика выбора антикоагулянта по результатам оценки SAMe-TT2R2 Score:
0 – 2 балла – назначение антагонистов витамина К с контролем МНО 2 – 3;
> 2 баллов – назначение новых пероральных антикоагулянтов.
| Классификация/ Механизм действия препаратов | Антагонисты витамина К (vitamin K antagonists) (ингибиторы II, VII, IX, X факторов) | Новые пероральные антикоагулянты Novel oral anticoagulants (NOACs) | |||
| Прямые ингибиторы тромбина (IIa) (direct thrombin (IIa) inhibitors) | Прямые ингибиторы Xa фактора (direct Xa inhibitors) | ||||
| Варфарин Warfarin | Дабигатран Dabigatran (Pradaxa) | Ривароксабан Rivaroxaban (Xarelto) | Апиксабан Apixaban (Eliquis) | Эдоксабан Edoxaban (Lixiana, Savaysa) | |
| Контроль антикоагулянтной активности препарата | Применение препарата ТРЕБУЕТ контроля МНО с целью контроля антикоагулянтной активности препарата. Целевое МНО: 2 – 3. | Применение препаратов НЕ требует контроля МНО. МНО не является показателем, отражающим антикоагулянтную активность препарата. | |||
| Дозировка препарата | Индивидуальный подбор насыщающей и поддерживающей доз https://www.warfarindosing.org | 150 мг × 2 раза/сут | 20 мг/сут (во время приёма пищи) | 5 мг × 2раза/сут | 60 мг/сут |
| Хроническая почечная недостаточность | 110 мг × 2 раза/сут | Пациенты почечной недостаточностью: Ø Cl креатинина <80 – 50 мл/мин – 20 мг/сут; Ø Cl креатинина 49 – 30 мл/мин – 15 мг/сут. | 2,5 мг × 2раза/сут. при наличии сочетания 2х или более характеристик: Ø возраст ≥80 лет; Ø масса тела ≤ 60 кг; Ø креатинин в плазме крови ≥ 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л). | 30 мг/сут |
ПОДБОР ДОЗЫВАРФАРИНА
| Дни терапии | Режим дозирования Варфарина |
| 1й – 2й день | 5 мг вечером |
| 3й день | Определить МНО |
| МНО < 1,5 | Уменьшить суточную дозу на 1/2. |
| МНО 1,5 – 2 | Увеличить суточную дозу на 1/4. |
| МНО 2 – 3 | Суточную дозу не менять. |
| МНО > 3 | Уменьшить суточную дозу на 1/4. |
| МНО > 4 | Пропустить один приём Варфарина. Далее уменьшить дозу на 1/2. |
| 5й день | Определить МНО. Алгоритм как на 3й день. |
Классификация пероральных антикоагулянтов, зарегистрированных в РФ:
Антагонисты витамина К:
Варфарин
https://www.drugbank.ca/drugs/DB00682
Новые пероральные антикоагулянты:
Прямые ингибиторы тромбина (IIa):
Дабигатран этексилат
https://www.drugbank.ca/drugs/DB06695
Прямые ингибиторы фактора Ха:
Ривароксабан
https://www.drugbank.ca/drugs/DB06228
Апиксабан
https://www.drugbank.ca/drugs/DB06605
Эдоксабан
https://www.drugbank.ca/drugs/DB09075