КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
Кафедра болезней уха, горла, носа
Зав. кафедрой профессор В.Ф. Воронкин
Руководитель практических занятий -
Ассистент Горбоносов И.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Л
Диагноз: Двусторонний хронический полипозный этмоидит,
Гайморит.
Состояние после двусторонней гайморотомии.
Сопутствующий диагноз:
Гормонально - зависимая форма бронхиальной астмы.
Куратор - студент группы
5-го курса лечебного факультета
Время курации с 8.09.98г.
по 18.09.98г.
Паспортные данные:
Л.
Возраст - 58 лет.
Инвалид II группы.
Адрес: г. Краснодар.
Дата поступления - 14.09.98г.
Жалобы:
на затруднение носового дыхания, больше слева; отсутствие обоняния; обильные слизистые выделения из носа, усиливающиеся ночью; головную боль.
Общий анамнез.
Туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервные и психические заболевания у себя и родственников отрицает. В раннем возрасте рос и развивался нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, бронхиальная астма в течение трех последних лет (гормонально - зависимая форма).
Анамнез заболевания.
Считает себя больным 10 лет, когда впервые заболел полипозным этмоидитом. В 1988г. в БСМП производили удаление полипов. В дальнейшем был неоднократно оперирован по поводу рецидивов полипозного этмоидита. Около 5-ти лет назад заболел острым двусторонним гайморитом, в связи с чем была произведена двусторонняя гайморотомия. В связи с частыми обострениями был выставлен диагноз хронического этмоидита и гайморита.
Около 2-х недель назад на фоне насморка появилось стойкое затруднение носового дыхания слева. Обратился в поликлинику, направлен на повторное оперативное лечение.
Общее исследование.
Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены.
В легких дыхание везикулярное, жесткое. Частота дыханий 20 в 1 минуту.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 78 ударов в 1 минуту. АД - 120/80 мм.рт.ст.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Нос.
Наружный нос правильной формы. Преддверие носа покрыто неизмененной кожей с мелкими волосками.
Передняя риноскопия. Слизистая оболочка полости носа гиперемирована. Нижние носовые раковины отечные. В полости носа обнаружены полипы, слева полностью обтурирующие общий носовой ход. В носовых ходах - обильное слизистое отделяемое. Носовая перегородка расположена по средней линии. Дыхание через правую половину носа затруднено, через левую - отсутствует.
Полость рта.
Зубная формула.
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6п 7o 8 |
| 8п 7п 6п 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6п 7п 8 |
Условные обозначения: п - пломба
o - отсутствие зуба.
Десны плотно охватывают шейки зубов, бледно - розового цвета; компактные, при дотрагивании не кровоточат. Язык чистый, влажный. Твердое небо пологой формы, покрыто неизмененной слизистой оболочкой.
Ротоглотка.
Мягкое небо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Небные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные. Из лакун миндалин содержимого не получено. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфатические узлы не увеличены.
Носоглотка.
Свод носоглотки куполообразной формы. Покрыт гиперемированной слизистой оболочкой. Задняя риноскопия: сошник расположен вертикально. По обе стороны от него видны хоаны, просвет которых обтурирован серыми полипоидными массами. Устья носовых труб не изменены.
Гортань.
При наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет. Ларингоскопия: надгортанник имеет вид развернутого лепестка розового цвета. Истинные голосовые связки в виде тяжей белого цвета. При фонации они плотно смыкаются между собой по средней линии, а при дыхании расходятся, образуя голосовую щель треугольной формы. Над ними и латерально расположены ложные голосовые связки в виде валиков розового цвета; при дыхании между ними образуется межчерпаловидное пространство. Обе половины гортани подвижны. Голос звучный, чистый, дыхание свободное.
Уши.
Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный. Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, на стенках его, в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово - серого цвета со всеми 5-ти опознавательными пунктами (передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс). Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный. Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, на стенках его, в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово - серого цвета со всеми 5-ти опознавательными пунктами (передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс). Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров.
Лабораторные и другие методы исследования.
Общий анализ крови:
Эритроциты - 5,0 ´1012/л; гемоглобин - 160 г/л; цветной показатель - 0,96; тромбоциты - 210 ´ 109/л; лейкоциты - 5,6 ´ 109/л; эозинофилы - 12%; палочкоядерные - 3%; сегментоядерные - 49%; лимфоциты - 31%; моноциты - 5%; СОЭ - 6 мм/час.
Мор - отрицательная.
Общий анализ мочи:
цвет - светло-желтый; реакция - слабо-кислая; удельный вес - 1016; прозрачность - полная; белок - нет; эпителиальные клетки - плоские, единичные в поле зрения; лейкоциты - 0-1 в поле зрения.
Глюкоза крови:
4,1 ммоль/л.
Рентгенограмма придаточных пазух носа в прямой проекции: на рентгенограмме обнаружено нарушение пневматизации клеток решетчатого лабиринта с обеих сторон и обеих гайморовых пазух.