Психодинамическая диагностика представляет собой диагностику структуры личности, с точки зрения ее развития. Подобный подход, обеспечивающий целостный и всесторонний анализ личности и ее психопатологии, определяет и специфику терапевтических методов.
В современном виде психодинамический диагноз включает в себя пять взаимосвязанных факторов, значимых в процессе психодинамической терапии:
1) планирование стратегии и тактики психотерапевтического процесса;
2) вероятный прогноз психотерапии;
3) защита интересов пациента;
4) помощь в установлении терапевтом эмпатии к своему пациенту;
5) уменьшение вероятности того, что тревожный пациент уклонится от лечения.
В ходе развития психодинамической терапии отдельные диагностические факторы и сам процесс диагностики претерпели значительные изменения.
Эмиль Крепелин, основатель современной классификационной системы, исследовав спектр эмоциональных расстройств, выявил их некоторые общие синдромы и характеристики и выделил экзогенные (т. е. излечимые) и эндогенные (т. е. неизлечимые) расстройства. К первым он относил маниакально-депрессивный психоз, а к последним — шизофрению.
Основываясь на работах Крепелина, Фрейд провел различие между невротическими и психотическими уровнями функционирования. Первый характеризовался полным пониманием реальности, второй — потерей контакта с ней.
Психодинамическая терапия невротиков стала рассматриваться как направленная на смягчение Эго защит и получение доступа к Ид (для использования его энергии в конструктивных целях), в то время как целью терапии психотиков являлось упрочение защит, а также развитие устойчивости к стрессам, улучшение тестирования реальности и оттеснения бурлящего Ид обратно в бессознательное.
В работах эгопсихологического направления в дополнение к различию между неврозом и психозом появилось различение степени адаптации внутри невротических категорий. Первым стало введенное Вильгельмом Райхом различение между симптоматическим неврозом и неврозом характера. Для этого вводилась определенная схема первичного интервью с пациентом, имеющим жалобы невротического уровня:
1. Имеет ли психотерапевт дело с недавно возникшей проблемой или она в той или иной форме существовала с раннего времени?
2. Имело ли место резкое возрастание тревоги пациента или же наблюдалось постепенное ухудшение общего состояния?
3. Пациент сам выразил желание обратиться за лечением или же другие (родственники, друзья, социальные или юридические структуры и т. п.) направили его?
4. Являются ли симптомы пациента эго-дистонными или эго-синтонными?
5. Адекватна ли способность личности видеть перспективу своих проблем (существует ли у нее «наблюдающее Эго») развитию альянса с терапевтом против симптомов или же пациент рассматривает психотерапевта как потенциально враждебного или магического спасителя?
Утвердительный ответ на первую часть каждого варианта предположительно являлся свидетельством симптоматических проблем, а на второй — проблем характера. В случае, если пациент страдал от невротического симптома, задачей психотерапии становилось определение конфликта, помощь пациенту в переживании связанных с ним эмоций и разработка новых путей его решения. В процессе терапии следовало ожидать также создания атмосферы взаимности, когда могут появиться сильные переносные и контрпереносные реакции.
Если же проблемы пациента расценивались как проблемы характера, то терапевтическая задача становилась более сложной, ее решение требовало больше времени, а прогноз был более сдержанным. В связи с этим в работах с этой категорией пациентов, стала обсуждаться образовательная роль аналитика,заключающаяся в том, чтобы «сделать эго-дистонным то, что было эго-синтонным». Во-вторых, с тем, что в работе с пациентом с невротическим характером происходит медленное и трудное возникновение рабочего или терапевтического альянса, основанного на реальных потребностях сотрудничества между терапевтом и пациентом, уровень которого сохраняется, несмотря на сильные негативные эмоции, нередко проявляющиеся в ходе психотерапии. В-третьих, процесс терапии характера в отличие от психотерапии симптома чаще всего имеет окрашенность скукой, нетерпеливостью, раздражением и деморализованностью, присущей обеим сторонам.
В течение долгого времени категории симптоматического невроза, невроза характера и психоза являлись основными конструкциями, при помощи которых психодинамические терапевты проводили различия между личностями по степени тяжести нарушений. Психотическое нарушение являлось самым тяжелым. Но в дальнейшем такая общая схема была признана недостаточной.
В связи с этим в 1940-1960-х гг. многие психоаналитики стали высказывать мысль о существовании промежуточной зоны между неврозами и психозами. Благодаря теоретическим построениям Отто Кёрнберга, Джона Мастерсона и Майкла Стоуна концепция пограничного уровня организации личности (под ним подразумеваются «нерезко выраженные нарушения, граничащие с состоянием здоровья и отделяющим его от собственно патологических психических нарушений», а также расстройства, «характеризующиеся главным образом проявлениями так называемого невротического уровня нарушений»)получила широкое признание в психоаналитическом сообществе.
В настоящий момент с помощью психодинамического диагноза каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности ( психотический, пограничный, невротический) и тип организации личности (истерический, параноидный, депрессивный, шизоидный, нарциссический, мазохистический, обсессивно-компульсивный, психопатический и диссоциативный).