Задача 1
Острый гематогенный остеомиелит проксимального метаэпифиза правой плечевой кости.
Общий анализ крови, СОЭ. На 10 сутки рентгенография правой плечевой кости.
Местное Лечение: Иммобилизация конечности,Фиксированная повязка Дезо. Санация и дренирование (остеоперфорация) очага. 2-3 перфоративных отверстия, промывание К/М канала р-р нитрофурана с АБ
Общая терапия: АБ терапия массивная, комбинация АБ оксациллин нетилмецин или АБ широкого спектра действия цеф 3-4 поколения. Если пред АБ не эффективна, комбинация ЦФ 3-4 поколения с ванкомиц.
Дезинтоксикационная терапия – р-р декстрозы с препаратами инсулина, декстрана
Десенсиб терапия и для нормализации сосудистой проницаемости – препарты Са, хлорапирамин
Пассивная иммунизация – ig человеч норм, антистафил гамма глобулин
При тяжелых формах – ГкС
Задача 2
1Атрезия анального отверстия, высокая атрезия прямой кишки
План обследования- Узи промежности,электромиография мышц анального отверстия, проверка проходимости пищевода, желудка
Допол методы- Узи почек, сердца, Экг,ЭхоКГ(т.к может быть сочетание пороков)
Спец методы- инвертограмма по Вангестину (для определения высоты атрезии)
Тактика лечения- необюходима значительная мобилизация кишки, которую выполняют брюшно-сакропромежностным способом в 2 этапа: 1) в левой подвздошной области накладывают противоестественный задний проход по Микулич-Радецкому на сигмовидную кишку максимально близко в зоне атрезии; 2) в возрасте от 2 мес до 1 года выполняют 2-ой этап операции. После операции реабилитация – начиная с 10-14 дня профилактическое бужирование бужами Гегара, постепенно увеличивая их размеры в течение 2-2,5 мес. Сначала бужируют в стационаре, а потом родители дома сами под еженедельным диспансерном контроле. Также необходима медико-генетическая консультация.
Задача 3
Некротическая флегмона пояснично-крестцовой области, пиодермия, омфалит, дисбактериоз кишечника. Локализованная инфекция с токсикозом. Общий анализ крови и мочи, посевы. Оперативное лечение флегмоны.
Дифф. диагностика. 1) Рожистое воспаление; 2) адипонекроз (не имеет общих и местных симптомов клинически и лабораторно, типичны бугристая инфильтрация мягких тканей и пятнистая гиперемия зоны поражения).
Лечение. 1) а/б (в зав-ти от тяжести) – в/м оксациллин 200000 ЕД/кг/сут, в тяжелых состояниях в сочетании с амидогликозидами (нитилмицин 6-8 мг/кг/сут 1 р/сут в/в); 2) местное лечение – нанесение множественных разрезов в зоне поражения и по границе со здоровыми уч-ками (уменьшает отек в пограничной зоне, отграничивает распространение процесса). После операции операция через 6-8 часов. Если очаг распространяется дальше, опять насечки => влажная повязка с антисептиком (1% р-р хлорофилипта, томицида). Если развился некроз – некрэктомия. 3) Физиотерапия, лазеротерапия, УЗ-обработка ран, общая стимулирующая терапия.
Задача 4
Рожистое воспаление. Локализованная инфекция с токсикозом.
Местное лечение: УФО, повязки с томицидом, левомиколем. Цефалоспорины парентерально с учетом чувствительности штамма стрептококка, инфузионная, симптоматическая терапия.
Дифф. диагностика: флегмона (при роже входные ворота – мацерированные поврежденные уч-ки кожи, чаще заб-е начинается с обл-ти вокруг пупка или половых органов и заднего прохода).
Лечение. А/б (бензилпенициллин, амоксициллин, макролиды, цефалоспорины II поколения, например, цефуроксин), инфузионная, симптоматическая терапия.).
Местное лечение: УФО, УВЧ,повязки с томицидом, левомиколем.
Задача 5
1Пилоростеноз
2 Дифф. диагностика: пилороспазм; псевдопилоростеноз (в рвотных массах примесь желчи, гиперкалиемия, эндоскопически привратник проходим); желудочно-пищеводный рефлюкс (начало с рождения, рвота и регургитация в горизонтальном положении); стеноз 12-ти п.к-ки (начало с рождения, на рентгене два ур-ня жидкости).
3. Диагностика; 2) осмотр; 3) пальпация (иногда удается определить гипертрофированный привратник; 4) лаб. исследования (метаболический алкалоз, гипокалиемия, гипохлоремия, снижение ОЦК, гемоглобина, гематокрита. 5) УЗИ (пилорический канал сомкнут, не раскрывается, не пропускает содержимое в 12-ти п.к-ку, циркулярный мышечный жом резко утолщен. 6) ФЭГС – расширенный складчатый антральный отдел жел-ка, просвет пилорического канала резко сужен до величины булавочной головки, не раскрывается при раздувании воздухом (в отличие от пилороспазма). 7) Рентген (обращают внимание на размеры жел-ка, ур-нь жидкости натощак, газонаполнение кишечных петель); рентгеноконтрастное иссл-ние – время начала первичной эвакуации бариевой взвеси. На рентгенограмме в боковой проекции виден суженный пилорический канал («симптом клюва»). Все рентгенограммы выполняются в вертикальном положении реб-ка.
Лечение - Сначала предоперационная подготовка – коррекция гиповолемии, алкалоза, гипокалиемии. Выполняют внеслизистую пилоромиотомию по Фреде-Рамштеду. Через 3-6 часов реб-ка начинают поить 5% р-ром глюкозы, затем молоком по 5-10 мл каждые 2 часа, постепенно увеличивая объем + инфузионная терапия, вспомогательное парентеральное питание.
Задача 6
Некротический язвенный энтероколит. Стадия предперфорации.
Показана рентгенография брюшной полости.
• Декомпрессия ЖКТ (при II стадии пауза на 6—12 ч, при III — пол ное исключение приёма жидкости через рот в течение 12-24 ч с по стоянной аспирацией застойного содержимого через зонд). Можно начинать поить ребёнка водой только при условии полного восста новления пассажа по кишечнику и при отсутствии застоя в желуд ке. Через сутки после этого начинают кормить ребёнка сцеженным грудным молоком по 5—10 мл через 2 ч.
• Инфузионная терапия, направленная на регидратацию, восста новление микроциркуляции, ликвидацию нарушений гомеостаза и кислотно-основного состояния.
• Системные антибиотики подбирают с учётом предшествовавшей терапии, с парентеральным применением цефалоспоринов пос ледних поколений или антибиотиков группы карбапенемов.
• Особенно важна при некротическом энтероколите деконтаминация, так как в условиях нарушения барьерной функции кишеч ника пероральное введение антибиотиков снижает массивность транслокации микробов во внутреннюю среду организма. Эффек тивный режим деконтаминации — введение внутрь полимикси- на М по 10 мг/кг/сут в 3 приёма или амикацина по 20 мг/кг/сут в 3 приёма (для воздействия на грамотрицательную флору), в ком бинации с фузидиевой кислотой по 60 мг/кг/сут или рифампи- цином по 10 мг/кг/сут в 3 приёма (для подавления множествен но-резистентных стафилококков и стрептококков). Для подавления анаэробов назначают метронидазол по 15 мг/кг/сут, нистатин или флуконазол для профилактики грибковой супер инфекции.
• Стимулирующая и симптоматическая терапия, включающая пере ливания гипериммунной плазмы, введение иммуноглобулинов, ви таминов. После исследования показателей иммунного статуса на значают иммунокорригирующую терапию.
При отсутствии положительной динамики со стороны желудочно-кишечного тракта показана экстренная операция.
Задача 7
Разлитой перфоративный перитонит.
Диагностика: 1) клиническая картина; 2) осмотр; 3) обзорная рентгенограмма – под куполом диафрагмы выявл-ся значительный пневмоперитонеум.
Лечение: хирургическое (после пункции бр. полости и снижения внутрибрюшного давления в течение 2-3 ч проводят комплексную предоперационную подготовку для ликвидации симптомов централизации кровообращения). Производят верхнее-поперечную лапаротомию, кишечную петлю с участком перфорации подшивают к бр. стенке в виде кишечного свища --> брюшную полость промывают антисептиками --> дренаж.
Задача 8
Эмбриональная грыжа.
Выбор метода лечения зависит не столько от размеров грыжевого мошка, сколько от величины брюшной полости, так как одномоментное вправление внутренних органов в недоразвитую, небольшую по объему брюшную полость приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления, ограничению подвижности диафрагмы и развитию резкой дыхательной недостаточности, которая может послужить причиной летального исхода. При небольших грыжах производят радикальную операцию - вправление внутренностей и пластику передней брюшной стенки. При очень больших размерах грыжи, а также в тех случаях, когда брюшная полость недоразвита, радикальная операция нецелесообразна, так как в результате резкого повышения внутрибрюшного давления и затруднения дыхания дети очень быстро погибают. В этих случаях операция проводится по методике Гросса. Мышечно-апоневротическая пластика по поводу вентральной грыжи производится этим детям вторым этапом в более старшем возрасте.
Состояние тяжелое за счет нарушений микроциркуляции, полицитемии. Показано УЗИ сердца, почек- исключить сочетанные пороки развития. Контроль сахара крови – исключить синдром Видемана-Беквита (макроглоссия, грыжа и врожд. Гипогликемия).
После предоперационной подготовки Гемодиллюция с замещшение крови одногрупной плазмой и инфузионной терапии показано оперативное вмешательство.
Задача 9
Гастрошизис.
Обследование: Большое значение имеют внутриутробная диагностика этого порока и планирование опе ративного родоразрешения.
Дифференцировать гастрошизис необходимо с грыжей пупочно го канатика при разрыве её оболочек в момент родов. При гастрошизисе нет грыжевого мешка.
Лечение
Сразу после рождения ребёнка выпавшие внутренние органы не обходимо погрузить в стерильный пластиковый пакет, провести противошоковые мероприятия, ввести антибактериальные препараты. Оперативное вмешательство проводят после выведения ребёнка из Шока и восстановления диуреза.
Хирургическое: Сложность хирургического лечения заключается в том, что резко недоразвитая брюшная полость часто не в состоянии вместить отёч ные и утолщённые кишечные петли. В связи с этим, если удаётся, над внутренними органами ушивают растянутую брюшную стенку либо накрывают кишечные петли стерильным пластиковым пакетом, фиксированным в брюшной полости металлическим кольцом. В пос леоперационном периоде проводят постепенное вправление внутрен них органов с перевязкой пластикового пакета от дна. После того как все органы погружены в брюшную полость, производят отсроченную пластику брюшной стенки. В связи с трофическими расстройствами и текущим перитонитом длительно не налаживается пассаж пищи по кишечнику, требуются рациональное парентеральное питание и ин тенсивная терапия.
Задача 10
ОТВЕТ: Необходимо провести промывание желудка через зонд. Ввести обезболивающие и антигистаминные препараты, провести внутриносовую блокаду. Госпитализировать. Необходима консультация токсиколога, контроль диуреза и адекватности дыхания.
Обследование: 1) рентген - расширение средостения; 2) ФЭГДС - при отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую ФЭГДС можно выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно => позволяет исключить те случаи, когда ожога пищевода и желудка нет или произошёл ожог I степени, не требующий специального лечения. При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приёма прижигающего вещества => позволяет дифференцировать ожоги I степени, хар-щиеся гиперемией и отёком слизистой оболочки, от ожогов II-III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. Точно дифференцировать II степень от III степени в этот период по эндоскопической картине трудно. Дифференциация становится возможной через 3 нед с момента ожога во время второй диагностической ФЭГДС. При ожогах II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при ФЭГДС можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налётов и образование грануляций на ожоговой поверхности.
Лечение Необходимо провести промывание желудка через зонд. В первые часы после происшествия ребёнку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапию. При развитии дыхательной недостаточности, связанной с отёком гортани, проводят внутриносовую новокаиновую блокаду, внутривенно вводят гидрокортизон, 10% раствор хлорида кальция, 20-40% раствор глюкозы, назначают ингаляции кислорода. Применяют отвлекающие средства, умеренную седативную терапию. При прогрессировании дыхательной недостаточности проводят продлённую назотрахеальную интубацию термопластическими трубками, обычно позволяющими избежать трахеостомии. В первые 5-6 дней после приёма прижигающего вещества при выраженной дисфагии проводят парентеральное питание или ребёнок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, алгелдрат + магния гидроксид. На 5-8 день дисфагия обычно уменьшается, и ребёнка переводят на нормальную, соответствующую возрасту диету. Профилактическое бужирование Профилактическое бужирование начинают в конце первой недели после ожога пищевода, если при диагностической ФЭГДС в пищеводе обнаружены фибринозные наложения (II-III степень ожога)
Различают три степени ожога пищевода: I ст. – легкая - сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отёком и гиперемией с повреждением поверхностных слоев эпителия; отёк спадает на 3-4 сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы. IIст. – средняя - хар-ется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом её эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений; заживление происходит в течение 1,5-3 нед путём полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода. III ст. – тяжелая - проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений; по мере их отторжения появляются язвы, на 3-4 нед заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.
Задача 11
Желудочно-пищеводный рефлюкс-эзофагит.
Диагностика: 1) рентгенологическое исследование с контрастированием (сульфат бария) в положении лежа. Признаки: заброс бариевой смеси в пищевод, увеличение угла Гиса, колбовидное расширение части желудка. Провоцирующие приемы: положение Тренделенбурга, питье воды, умеренное давление на желудок. 2) эндоскопическое исследование (эзофагит, зияние кардии или смещение Z-линии выше пищеводного отверстия диафрагмы). 3) суточная рН-метрия; 4) манометрия; 5) гастроэзофагиальная сцинтиграфия.
При халазии кардии показано консервативное лечение, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы – оперативное вмешательство.
Лечение - направлено на создание условий, способствующих предупреждению заброса содержимого желудка в пищевод и трахею, а также устранению или уменьшению воспалительных изменений в пищеводе. Консервативная терапия: 1) немедикаментозные методы – а) создание постоянного возвышенного положения головного конца кроватки до 45°, а также вертикального положения реб-ка сразу после кормления в течение 20—30 мин. Для детей старшего возраста и взрослых этот вид лечения м.б. дополнен достаточно длительными прогулками после приема пищи, а также исключением физических нагрузок, связанных с наклонами туловища, особенно вскоре после приёма пищи. б) Диетотерапия - для детей младшего возраста используют специальные лечебные смеси, такие как «Frisovom», «Нутрилон-Антирефлюкс», «Лемолак»; детям старшего возраста рекомендуют пищу с большим содержанием белков и меньшим содержанием жиров. Целесообразно воздержание от приёма продуктов, провоцирующих возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса - шоколад, цитрусовые соки, кофе, перец и томаты. 2) Медикаментозное лечение. Цель - уменьшение вредного воздействия содержимого желудка на стенки пищевода. 1) Антацидные срва, повышающие рН желудочного сока - слабый р-р натрия гидрокарбоната, дегазированные щелочные минеральные воды, алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат. 2) Блокаторы Н2-рецепторов тормозят выделение париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина, что снижает пептическую агрессивность желудочного содержимого - циметидин, ранитидин, низатидин, фамотидин и др. 3) Прокинетики: домперидон (отличается меньшими побочными действиями и отсутствием влияния на ЦНС); метоклопрамид (0,5-1 мг/кг/сут, дозу распределяют на 2-3 приёма в день перед едой); цизаприд (детям от 2 мес до 1 года обычно назначают суспензию в дозе 0,15—0,3 мг/кг 2—3 раза в сутки, от 1 года до 5 лет — по 2,5 мг 2—3 раза в день, от 6 до 12 лет — по 5 мг 2-3 раза в день, старше 12 лет — по 5-10 мг 3 раза в день) - может оказывать лечебный эффект у пациентов, не отвечающих на применение метоклопрамида и домперидона.
Хирургическое лечение. Неэффективность консервативного лечения, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдрома Барретта — показания к оперативному лечению – операция Ниссена (создание из дна желудка манжеты, окутывающей терминальный отдел пищевода, что направлено на устранение недостаточности кардии). В последнее время эти операции выполняют при помощи эндоскопической техники с хорошими функциональными и косметическими результатами.
Задача 12
Подозрение на ахалазию пищевода
Диагностика: 1) обзорная рентгеноскопия, выполняемая в вертикальном положении – ур-нь жидкости в расширенном пищеводе => нарушение его проходимости; затем исследование дополняют приемом взвеси сульфата бария сметанообразной консистенции => контраст или совсем не поступает в жел-к, или проходит в него тонкой стуей. Во время исследования возможно расслабление кардии с поступлением значительной порции контрастного в-ва в желудок – симптом «проливания» - достоверный признак функционального нарушения кардии; появление этого симптома м.б. стимулировано запиванием смеси водой. 2) эзофагоскопия – позволяет выявить признаки эзофагита и определить степень его выраженности, а свободное проведение фиброэзофагоскопа в жел-к свидетельствует об отсутствии врожденного или вторичного стеноза, связанного с рефлюкс-эзофагитом и др. причинами. 3) Манометрия – позволяет дифференцировать ахалазию и кардиоспазм.
Дифф. диагностика от врожденного стеноза пищевода, возникшего после рубцевания пептической язвы или ожога, дивертикула пищевода, а также доброкачественных и злокачественных опухолей желудка и пищевода.
Лечение. К консервативной терапии относят медикаментозную терапию, форсированное бужирование и кардиодилатацию (в детской практике применяют баллонную дилатацию пневмо- и гидродилататорами).
При выявлении стеноза показано хирургическая коррекция – внеслизистая кардиотомия, сочетающаяся с эзофагокардиофундопликацией, выполняемая при лапароскопии
Задача 13 – такая же как 11 задача
Подозрение на желудочно-пищеводный рефлюкс.
Диагностика: 1) рентгенологическое исследование с контрастированием (сульфат бария) в положении лежа. Признаки: заброс бариевой смеси в пищевод, увеличение угла Гиса, колбовидное расширение части желудка. Провоцирующие приемы: положение Тренделенбурга, питье воды, умеренное давление на желудок. 2) эндоскопическое исследование (эзофагит, зияние кардии или смещение Z-линии выше пищеводного отверстия диафрагмы). 3) суточная рН-метрия; 4) манометрия; 5) гастроэзофагиальная сцинтиграфия.
При халазии кардии показано консервативное лечение, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы – оперативное вмешательство.
Лечение - направлено на создание условий, способствующих предупреждению заброса содержимого желудка в пищевод и трахею, а также устранению или уменьшению воспалительных изменений в пищеводе. Консервативная терапия: 1) немедикаментозные методы – а) создание постоянного возвышенного положения головного конца кроватки до 45°, а также вертикального положения реб-ка сразу после кормления в течение 20—30 мин. Для детей старшего возраста и взрослых этот вид лечения м.б. дополнен достаточно длительными прогулками после приема пищи, а также исключением физических нагрузок, связанных с наклонами туловища, особенно вскоре после приёма пищи. б) Диетотерапия - для детей младшего возраста используют специальные лечебные смеси, такие как «Frisovom», «Нутрилон-Антирефлюкс», «Лемолак»; детям старшего возраста рекомендуют пищу с большим содержанием белков и меньшим содержанием жиров. Целесообразно воздержание от приёма продуктов, провоцирующих возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса - шоколад, цитрусовые соки, кофе, перец и томаты. 2) Медикаментозное лечение. Цель - уменьшение вредного воздействия содержимого желудка на стенки пищевода. 1) Антацидные срва, повышающие рН желудочного сока - слабый р-р натрия гидрокарбоната, дегазированные щелочные минеральные воды, алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат. 2) Блокаторы Н2-рецепторов тормозят выделение париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина, что снижает пептическую агрессивность желудочного содержимого - циметидин, ранитидин, низатидин, фамотидин и др. 3) Прокинетики: домперидон (отличается меньшими побочными действиями и отсутствием влияния на ЦНС); метоклопрамид (0,5-1 мг/кг/сут, дозу распределяют на 2-3 приёма в день перед едой); цизаприд (детям от 2 мес до 1 года обычно назначают суспензию в дозе 0,15—0,3 мг/кг 2—3 раза в сутки, от 1 года до 5 лет — по 2,5 мг 2—3 раза в день, от 6 до 12 лет — по 5 мг 2-3 раза в день, старше 12 лет — по 5-10 мг 3 раза в день) - может оказывать лечебный эффект у пациентов, не отвечающих на применение метоклопрамида и домперидона.
Хирургическое лечение. Неэффективность консервативного лечения, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдрома Барретта — показания к оперативному лечению – операция Ниссена (создание из дна желудка манжеты, окутывающей терминальный отдел пищевода, что направлено на устранение недостаточности кардии). В последнее время эти операции выполняют при помощи эндоскопической техники с хорошими функциональными и косметическими результатами.
Задача 14
Рубцовый стеноз пищевода
Диагностика. 1) Рентгеноскопия пищевода с контрастом; 2) эзофагоскопия. Лечение:1) бужирование: а) вслепую, б) через эндоскоп; в) по проводнику; г) за нить. Накладывают гастростому. Бужирование начинают с бужа минимального размера, проходящего через стеноз (2-3 раза в неделю) доводя до бужа превышающего возрастной размер. Если отсутствует эффект от бужирования => 2) оперативная пластика пищевода толстокишечным трансплантатом. 3) Эндоскопическая электрорезекция. 4) Криодеструкция. 5) Эндоскопическая баллонная дилатация; 6) форсированное бужирование пищевода; 7) резекция стеноза с эзофаго-эзофагоанастомозом.
Задача 15
ОТВЕТ: Деструктивная пневмония, осложненная пневмотораксом. Показана рентгенография грудной клетки и плевральная пункция
Диагностика: В периферической крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ. Физикальные данные скудные. Если полость абсцесса сообщается с мелкими бронхами в плевральную полость попадает воздух => пневмоторакс, чаще напряженный из-за наличия клапанного мех-ма. Рентгенологическое исследование, выполненное в вертикальном положении больного, позволяет выявить главный симптом пиопнев- моторакса — наличие уровня жидкости в плевральной полости.
Лечение
1) необходимо перевести закрытый напряжённый пиопневмоторакс в открытый ненапряжённый. С этой целью можно использовать так называемый игольчатый дренаж (игла с большим диаметром просвета). Пункцию производят в третьем—четвёртом межребеье по передней подмышечной линии, придают игле поло жение с наклоном канюли книзу и закрепляют её лейкопластырем.
Основная задача хирурга в специализированном стационаре при лечении пиопневмоторакса — в максимально ранние сроки распра вить лёгкое. С этой целью проводят дренирование плевральной по лости. Пассивный дренаж по Бюлау позволяет удалить гной из плев ральной полости и снять внутригрудное напряжение. Однако при постоянном поддувании воздуха через бронхиальные свищи добить ся расправления лёгкого не удаётся. При дренировании с активной аспирацией (к дренажу подсоединяют электровакуумный или водо струйный отсос) в плевральной полости возникает отрицательное давление, что способствует расправлению лёгкого.
2) А/б, дезинтоксикационная терапия.
Задача 16
Инвагинация.
В зависимости от локализации различают илеоцекальную (около 95%), тонкокишечную и толстокишечную инвагинации.
Показана пневмоирригография и попытка консервативного расправления. Наблюдение в течение суток в условиях стационара. Обследование жкт с бариевой взвесью.
При невозможности консервативного расправления – лапароскопия или лапаротомия.
Задача 17
Острый аппендицит, периаппендикулярный инфильтрат.
Диагностика. Анамнез; осмотр, обследование живота (усиление болезненности при пальпации правой подвздошной обл-ти – симптом Филатова; защитное мышечное напряжение; симптом Щеткина-Блюмберга в этой обл-ти); пальцевое бимануальное ректальное исследование; ОАК (лейкоцитоз до 15-17 х 109/л со сдвигом влево); электротермометрия, тепловидение, электромиография, УЗИ, КТ; лапароскопия.
Лечение: хирургическое – у детей – аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в кисетный шов). Лапароскопическая апендэктомия наиболее эффективна при лечении осложненных форм (периаппендикулярный инфильтрат, абсцесс).
Задача 18
Портальная гипертензия, кровотечение из варикозных вен пищевода.
Диагностика. 1) УЗИ бр. полости; 2) допплерография висцеральных вен (значительное снижение скорости кровотока в висцеральных венах); 3) ФЭГДС (варикозно-расширенные вены пищевода и кардиального отдела жел-ка, признаки гипертензионной гастропатии); 4) висцеральная ангиография; 5) пункционная биопсия печени для определения стадии цирроза.
Лечение. 1) Седативная терапия; 2) введение назогастрального зонда для аспирации желудочного содержимого; 3) инфузионная терапия кристаллоидным р-рами и пр-тами крови в объеме 50% необходимой суточной потребности; 4) эндоскопическая склеротерапия или эндоскопическое лигирование вен пищевода и кардии; 5) оперативное выполнение портосистемных анастомозов; 6) детям с внепеченочной портальной гипертензией – мезопортальное шунтирование; 7) при терминальных стадиях цирроза – трансплантация печени.
Задача 19
Синдром боли в животе
Синдром «острый живот» — собирательное понятие. Оно включает в себя острые заболевания брюшной полости: аппендицит, почечную и печеночную колику, холецистит, острую кишечную непроходимость, острый панкреатит, ущемленную грыжу, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, тромбоэмболию мезентериальных сосудов, внематочную беременность, острый аднексит.
Обследование: УЗи внутр органов, почек, анализ крови, мочи
При клинической картине острого живота больной должен быть немедленно госпитализирован в профильное учреждение. До момента госпитализации запрещается применять болеутоляющие и наркотические средства, антибиотики, назначать слабительные, ставить клизму. Не следует также терять время на уточнение диагноза до госпитализации. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной непроходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при снижении АД, обусловленном кровопотерей, сердечных препаратов, и т. д.
В большинстве случаев (при перитоните, перфорации полых органов, механической кишечной непроходимости, внутренних кровотечениях и др.) необходимо оперативное лечение. При тяжелом состоянии требуется интенсивная предоперационная подготовка в течение 2—3 ч с целью коррекции возникающих нарушений.
Задача 20
ОТВЕТ: Портальная гипертензия, кровотечение из варикозных вен пищевода.
Виды ПГ: 1) при которой паренхима печени находится под воздействием высокого портального давления (паренхиматозная форма)
2) при которой высокое порталь ное давление не оказывает непосредственного воздействия на парен химу печени (непаренхиматозная форма).
Надпечёночная портальная гипертензия
в Нарушение венозного оттока от печени (синдром Бадда-Киари, еноокклюзионная болезнь
Внутрипечёночная портальная гипертензия
Любое хроническое заболевание печени, приводящее к фибро зу или циррозу
Внепечёночная портальная гипертензия
в результате непроходимости воротной вены.
Обследование: УЗИ брюшной полости - Характерные признаки внепечёночной портальной гипертензии — кавернозная трансформация воротной вены и нормальная структура печени. При паренхиматозной портальной гипертензии печень уп лотнена, воротная вена хорошо проходима. При надпечёночной поральной гипертензии отмечают непроходимость печёночных вен или нижней полой вены.
При допплерографии отмечают значительное снижение средней скорости кровотока в висцеральных венах.
При ФЭГДС у детей с портальной гипертензией обнаруживают ва-рикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желуд ка, а также признаки гипертензионной гастропатии. Вены пищевода и кардии бывают практически единственными источниками крово течений у детей с портальной гипертензией. Кровотечения из других вен ЖКТ у детей возникают исключительно редко.
В сомнительных случаях или при планировании хирургического лечения необходимо проведение висцеральной ангиографии. Дигитальная субтракционная ангиография даёт наиболее полную информацию об анатомии висцеральных вен.
Пункционная биопсия печени показана для определения стадии цирроза или дифференциальной диагностики цирроза печени с дру гими формами паренхиматозной портальной гипертензии.
Лечение детей с пищеводными кровотечениями в острой стадии включает седативную терапию, введение назогастрального зонда для аспирации желудочного содержимого и инфузионную терапию кри- сталлоидными растворами и препаратами крови в объёме 50% необ ходимой суточной потребности.
Дальнейшая терапия
Основная задача хирургического лечения портальной гипертензии — ликвидация и предотвращение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка. Резко выраженная спленомегалия или вы раженный гиперспленизм могут быть отдельными показаниями к манипуляциям на селезёнке. У детей с паренхиматозной портальной гипертензией показанием к хирургическому лечению может быть ас цит, резистентный к консервативной терапии.
Задача 21
ОТВЕТ: Подозрение на острый аппендицит, правостороннюю пневмонию. Показана экстренная госпитализауия и обследование.
Особенности аппендицита у детей раннего возраста: из-за функциональной незрелости НС почти все острые воспалительные заб-я имеют сходную клиническую картину (высокая t, многократная рвота, диспепсические явл-ся); воспалительные процесс в червеобразном отростке у детей протекает очень бурно; мех-мы отграничения воспалительного процесса выражены слабо. В клинике преобладают вялость, капризное поведение, нарушение сна, повышение t (м.б. 38-39 град.С), рвота (многократная), боль локализуется вокруг пупка.
Диагностика. С реб-ком нужно беседовать, расположить к себе, найти контакт. Широкое распространение получил осмотр во время сна (медикаментозный сон создается путем ректального введения 3% р-ра хлоралгидрата – до года 10-15 мл, 1-2 года 15-20 мл, 2-3 года 20-25 мл) – при этом будет сохраняться пассивное мышечное напряжение брюшной стенки, локальная болезненность, симптом Щ-Б проверяется в конце осмотра. Увеличение количества лейкоцитов в периферической кро ви до 15—20х109/л. Нередко наблюдают и гиперлейкоцитоз (25— 30х109/л и более).
Также применяют пальцевое ректальное исследование т.к. оно позволяет отдифференцировать др. заб-я (копростаз, инвагинация, кишечная инф-ция и др.). При трудностях диагностики используют лапароскопическое исследование.
Дифф. диагностика: 1) ОРВИ (одутловатое лицо, сонливость, отсутствие интереса к окружающему, ринит, гиперемия и разрыхленность слизистой оболочки зева, т.е. на первый план выходят явления интоксикации); 2) копростаз (общее состояние удовлетворительное, задержка стула, боли в животе, t N, лейкоциты N, при пальпации вздутие живота – болезненность сильнее в левых отделах, после клизмы живот мягкий, б/б); 3) отит (дети беспокойны, особенно ночью, вздрагивают, крутят головой, при надавливании на козелок уха усиление плача и беспокойства); 4) инвагинация киш-ка (более яркая картина, схваткообразные боли, кровянистые выделения из толстой кишки); 5) пневмония (одышка, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, ослабление дых-я на пораженной стороне, м.б. влажные хрипы) – нужно делать рентген для диагностики.
Лечение
В связи с незрелостью купол слепой кишки располагается высоко под печенью и глубоко в латеральном канале, поэтому применяют правосторонний трансмускулярный или параректальный доступ дли ной 3-4 см. Аппендэктомию выполняют лигатурным способом с ос тавлением дренажа. Интраоперационно и в последующие 3 сут после операции в дренаж вводят 1% раствор гидроксиметилхиноксилинди- оксида. В послеоперационном периоде продолжают начатую интен сивную терапию. Антибиотики назначают как при лечении больных с грамотрицательным сепсисом с применением цефалоспоринов последних поколений (цефотаксим, цефепим) и карбапенемов (ими- пенем+циластатин, меропенем).
Задача 22
Криптогенный перитонит
Первичный пельвиоперитонит («диптококковый», «пневмококковый», «криптогенный») – у девочек возникает в возрасте от 3 до 7 лет. Инфекция
проникает в брюшную полость через влагалище с развитием эндосальпингита. В этом возрасте еще нет во влагалище палочек Дедерляйна (появл-ся в более старшем возрасте), которые создают кислую среду, тем самым препятствуя развитию патогенной микрофлоры.
Диагностика: 1) анамнез; 2) осмотр; 3) ОАК (лейкоцитоз до 20х109/л и выше); 4) лапароскопия.
Лечение.Диагностическая лапароскопия становится лечебной – выполняют аспирацию гноя, вводят антисептики, потом а/б (пенициллины, цефалоспорины 5-7 дн.)
Задача 23
Подозрение на болезнь Гиршпрунга.
Диагностика. 1) Анамнез, 2) клиника, 3) объективное обследование; 4) рентген (на обзорной рентгенограмме раздутые петли толстой кишки, высокое стояние купола диафрагмы, при введении сульфата бария в прямую кишку через газоотводную