Мною проанализирована статья П.В.Козлова, Н.Ю.Иванникова, И.И.Багаевой
"Профилактика перинатальной патологии при синдроме задержки роста недоношенного плода"
Данное исследование является аналитическим, экспериментальным, выборочным, научным, нерандомизированным, проспективным, динамическим, клиническим, контролируемым, исследование «до и после» с параллельным контролем.
Исследование проводилось в соответствии с требованиями к структуре "хорошо сформулированного клинического вопроса" PICO с целью ответа на вопрос снижает ли актовегин плацентарную недостаточность у беременных с синдромом задержки роста плода и влияние его на постнатальный период.
В данной работе использовались суррогатные точки оценки эффективности(Оценивали показатели ультразвуковой фетометрии у пациенток в антенатальном периоде и проводили оценку состояния новорожденных с момента рождения по соответствию егоантрометрических данных его гестационному возрасту).
Клиническая сатья посвященна преимуществам терапии плацентарной недостаточности и ее влияния на постнатальный период.Проблема, затронутая в исследовании, освещена достаточно (разработка нейропротективного направления в терапии плацентарной недостаточности остается нерешенной проблемой). В введении преподнесена гипотеза, сформулирована конкретно (оценка эффективности Актовегина в лечении плацентарной недостаточности и его влияния на постнатальный исход).
Наиболее тяжелой формой плацентарной недостаточности является синдром задержки роста плода (СЗРП) с последующим развитием гипоксии.По данным ВОЗ, частота СЗРП колеблется от 31,1% в государствах Центральной Азии до 6,5% в развитых странах Европы и РФ. Развитие СЗРП определяет высокий уровень заболеваемости новорожденных, в первую очередь связанной с гипоксическим поражением ЦНС. В настоящее время разработка нейропротективного направления в терапии плацентарной недостаточности остается нерешенной проблемой.Исследование проводилось на базе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова,кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета.Москва.
В исследование включены 127 беременных,в сроке 28-36 недель с СЗРП.
Антенатальными критериями степени тяжести СЗРП являлись отставание размеров плода на 2–3 (1-я степень), 4–5 нед (2-я степень), 6 и более недель (3-я степень).
Первую основную группу составили 70 пациенток, которым проводилась терапия плацентарной недостаточности, включающая антиагреганты (трентал, курантил) в составе инфузионной терапии, нестероидные анаболические препараты (оротат калия) и витамины. Результаты стандартной терапии проанализированы ретроспективно. У 57 беременных, составивших 2-ю основную группу, лечение СЗРП включало парентеральное введение Актовегина в дозе 200 мг/сут ежедневно в составе инфузионной терапии в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Курсовая парентеральная доза составила 2000 мг препарата. Перорально препарат назначался в суточной дозе 600 мг.
Средняя продолжительность терапии плацентарной недостаточности в основных группах составила 14,5±1,1 сут. В контрольную группу вошли 64 пациентки, которым терапия плацентарной недостаточности не проводилась в связи с поступлением в стационар в 1-м периоде родов.
Построение исследования описано неясно. Указан только один критерий включения (антенатальный критерий – отставание размеров плода); другие критерии включения и выключения, а также метод, которым была сформирована выборка, год и место проведения исследования не обозначены. Нет информации о том, что все пациентки дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. По тексту статьи можно понять, что пациенток разделили на 2 опытные группы (1-я группа получала стандартную терапию, 2-я - исследуемый препарат) независимой выборкой. Не совсем корректно была выбрана контрольная группа, она не входила в выборку, так же не указано был ли диагностирован СЗРП (терапия плацентарной недостаточности не проводилась в связи с поступлением в стационар в 1-м периоде родов.). Терапии плацентарной недостаточности в основных группах составила 14,5±1,1 сут. 1-я группа получала стандартную терапию, включающую антиагреганты (трентал, курантил) в составе инфузионной терапии, нестероидные анаболические препараты (оротат калия) и витамины (Результаты проанализированы ретроспективно). Во 2-ой группе лечение СЗРП включало парентеральное введение Актовегина в дозе 200 мг/сут ежедневно в составе инфузионной терапии в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Курсовая парентеральная доза составила 2000 мг препарата. Перорально препарат назначался в суточной дозе 600 мг. Не указано, была ли скрыта информация о том, какую терапию получают в 1-й и 2-й группах.
Диагноз и эффективность терапии у пациенток основных групп в антенатальном периоде оценивалась по данным ультразвуковой фетометрии, проводимой при поступлении беременной в стационар и в динамике через 12–14 сут, также измеряли индекс амниотической жидкости (ИАЖ), являющийся объективным критерием плацентарной недостаточности и состояния плода. Функциональное состояние плода определяли на основании параметров кардиотокографии, в том числе нестрессового теста). Оценку состояния новорожденных проводили с момента рождения по соответствию антропометрических данных его гестационному возрасту, определяемому по системе перцентильных кривых, оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни, интенсивности постнатальной терапии, уровню гликемии новорожденных в первые сутки жизни, а так же неврологической синдромальной патологии.
При статистическом анализе полученных данных для сравнения средних величин количественных переменных использовался критерий Стьюдента. Статистически достоверными считались различия при вероятности ошибки (р) менее 5%.
Материалы и методы описаны точно. Этапы работы приведены в последовательности. Описание построения исследования, материалов, процедур, методов анализа и статистической обработки выстроены в логичном порядке. В тексте не используются подзаголовки, что усложняет восприятие статьи. Смещение результатов возможно лишь в том случае,если метод будет открытым(в данном случае возможно искажение результатов)
В статье не указаны критерии включения и выключения, каким методом была сформирована выборка. Не совсем корректно была выбрана контрольная группа, она не входила в выборку, так же не указано был ли диагностирован СЗРП.
В данном исследовании диаграммы и таблицы не представлены,нет описания доверительных интервалов и их количественной оценки.
Результаты представлены в форме, подтверждающей исследования: во 2-ой опытной группы выявлены значительное сокращение беременных с прогрессирующим СЗРП во 2-ой группе и восстановление соответствия массы гестационному сроку у 14% плодов, в то же время анализ объема околоплодных вод показал достоверное увеличение ИАЖ после лечения только во 2-й группе, анализ структуры перинатального поражения ЦНС подтвердил достоверное снижение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний и гипоксически-ишемического поражения ЦНС во 2-й группе беременных, получивших курс Актовегина (p<0,05 по сравнению с контрольной группой). Результаты представлены с помощью таблиц.
Раздел описывает, как данное исследование помогает решить общую проблему об эффективности Актовегина в комплексной терапии плацентарной недостаточности и СЗРП (что не совсем соотносится с общей проблемой введения: оценка эффективности Актовегина в лечении плацентарной недостаточности и его влияния на постнатальный исход).
Вывод о том, что применение Актовегина в комплексной терапии синдрома задержки роста недоношенного плода эффективно влияет на динамику роста и стабилизирует функциональное состояние плода при пролонгировании беременности, а также включение Актовегина в комплекс терапии плацентарной недостаточности позволяет уменьшить частоту гипоксического поражения ЦНС и профилактировать развитие гипогликемии недоношенных новорожденных, подтверждает цель исследования. Данное утверждение размещено не в начале раздела. Порядок подачи доказательств: наиболее значимое доказательство (эффективно влияет на динамику роста и стабилизирует функциональное состояние плода) приводится в первую очередь. В разделе четко проведена грань между фактами и мнениями авторов. Прослеживается связь между вопросами обсуждения и изысканиями работы. Второстепенные вопросы в разделе не обсуждаются.
С учетом того, что не совсем некорректно была сформирована контрольной группа (в группу могли попасть беременные с плацентарной недостаточностью и без нее), нельзя утверждать, что 2-я основная и контрольная группы различаются одним фактором, следовательно, и нельзя подтвердить, что Актовегин в составе комплексной терапии эффективнее стандартной терапии плацентарной недостаточности.