(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН, для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия, имя, отчество (при наличии))
действующего на основании:
устава
положения
иное______________________________________________________________
(указать вид документа)
Зарегистрированного _______________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Место нахождения (юридический адрес)_______________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________
В лице ___________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ____________________________________________________
| Паспорт___________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | ||||||
адрес проживания __________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
| контактный телефон____________________________ действующий от имени юридического лица: |
без доверенности
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности
в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной ___________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
| “ | ” | г., № в реестре |
по иным основаниям _______________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу рассмотреть возможность использования донного грунта извлеченного_______________________________________________________
(указываются сведения о месте проведения работ, месте положения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории (географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2, вид работ, объемы извлекаемого донного грунта)
| для обеспечения муниципальных нужд | |
| в интересах физического, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов |
Нужное отметить
Приложение:
а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;
б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;
в) заключение территориального органа Федерального агентства по недропользованию об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).
| “ | ” | г. “ | ” ч “ | ” мин. |
(дата и время подачи заявления)
| / | / | ||
| (подпись заявителя) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
МП
Приложение 2 к Порядку использования донного грунта, извлеченного при проведении дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов
Форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым
Выдано: _____________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального агентства по недропользованию, дата выдачи)
1. Заявитель: _________________________________________________
(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма, для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН, ОГРН, (при наличии))
2. Данные об участке предстоящего изъятия донного грунта
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), иные адресные ориентиры)
3. Твердые полезные ископаемые, не относящиеся к общераспространенным полезным ископаемым, отсутствуют.
| _____________________ | _____________________ | _____________________ |
| (Должность) | (Подпись) | (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
М.П.
Приложение 3 к Порядку использования донного грунта, извлеченного при проведении дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов
Форма
Заявление о выдаче заключения об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным
Полезным ископаемым
(наименование территориального органа Федерального агентства по недропользованию)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН, для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия, имя, отчество (при наличии))
действующего на основании:
устава
положения
иное______________________________________________________________
(указать вид документа)
Зарегистрированного _______________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Место нахождения (юридический адрес)_______________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________
В лице ___________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ____________________________________________________
| Паспорт___________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | ||||||
адрес проживания __________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
| контактный телефон____________________________ действующий от имени юридического лица: |
без доверенности
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности
в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной ___________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
| “ | ” | г., № в реестре |
по иным основаниям _______________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу выдать заключение об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым _______________________________________________________
(указываются географические координаты производства работ)
Приложение: копия топографического плана производства работ.
| / | ||
| (подпись заявителя) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
МП
Приложение 4 к Порядку использования донного грунта, извлеченного при проведении дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов
Форма
(наименование органа местного самоуправления)