Больная, 32-х лет, доставлена в стационар в связи с резкими болями внизу живота, ознобы, высокой температурой до 39 С. Из анамнеза: последние менструации начались 7 дней назад в срок, продолжаются в виде мазни. Было 3 беременности. Роды-1, абортов-2, второй аборт с осложнениями 2 месяца назад. Заболела внезапно; вчера вечером, появились боли внизу живота, больше справа, иррадиирующие в правую ногу и сопровождающиеся усилением кровянистых выделений из половых путей, был озноб, тошнота, рвота, температура повышалась до 39 С, однократно жидкий стул. Утром состояние больной ухудшилось и она была доставлена в стационар.
Правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожа лица гиперемирована, язык суховат, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. PS - 110 уд. в 1 мин., удовлетворительных свойств, АД - 110\80 мм.рт.ст. Со стороны сердца и легких отклонений не обнаружено.
Живот участвует в акте дыхания, при пальпации обнаруживается выраженная болезненность в н\отд. Живота, больше справа.
Симптом Щеткина в н\отделах - положителен имеется небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки в области наиболее выраженной болезненности. С-м поколачивания поясницы отрицательный. Стул был накануне утром - жидкий.
Влагалищное исследование произведено под закисно кислородным наркозом (из-за резкой болезненности при пальпации передней брюшной стенки). Наружные половые органы развиты правильно, ш\матки гипертрофирована, имеется эктропион. Из наружного зева выделяется темная кровь в небольшом количестве. Матка отклонена влево, подвижна, N - консистенции.
Справа и сзади от нее пальпируется образование, с плотной капсулой размерами 10 на 12 см. Левые придатки увеличены, мягковатой консистенции. Задний свод не выбухает.
Вопросы:
1. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
3. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов.
4. Диагноз. Врачебная тактика.
№13.
1. Правосторонний пиосальпингс на фоне хронического сальпингоофарита. Пельвиоперитонит.
2. Острый аппендицит, сальпингоофарит, внематочная беременность, перекрут ножки кисты яичника, некроз миоматозного узла.
3. Общий анализ крови, мочи, пункция брюшной полости через задний свод, биохимия крови, лапароскопия, УЗИ, бактериологическое исследование.
4. Хирург, инфекционист, терапевт.
5. Дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, оперативное лечение.
Ситуационная задача №14
Больная А., 24 года, поступила с болями в правой паховой области, тошноту, головокружение и мажущиеся кровянистые выделения из половых путей. Было 2 беременности: Роды - 1, аборты - 1, после аборта воспаление придатков матки. В течении 3-х лет от беременности не предохраняется. В последний месяц была задержка менструаций, больная считала себя беременной.
Накануне вечером появились скудные кровянистые выделения, появились боли в правой паховой области, тошнота, позывы на дефекацию, затем рвота, головокружение. Состояние удовлетворительное, температура - 37, 2 С, PS- 74 уд. в 1 мин., ритмичный. Кожные покровы видимые слизистые нормальной окраски. А\Д - 110\70 мм. рт. ст. Со стороны сердечно- сосудистой системы и легких изменений нет. Передняя брюшная стенка в акте дыхания участвует. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность. Изменений перкуторного звука нет.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы. При осмотре с помощью зеркал выявляется легкий цианоз слизистой влагалищной части ш\матки. Из наружного зева отмечаются темно кровянистые выделения. Матка в anteflex., слегка увеличена, грушевидной формы, несколько размягчена, подвижна, болезненна при смещении кпереди. Левые придатки не увеличены, область их безболезненна. Справа и кзади от матки пальпируется тестоватой консистенции увеличенные и болезненные придатки матки. При пальпации заднего свода влагалища отмечается умеренная болезненность.
Вопросы:
1. Каков диагноз? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать.
2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса способствующих правильной диагностике следует уточнить?
3. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. Специалистов какого профиля вы считаете нужным пригласить в качестве консультантов?
5. Лечение заболевания, наиболее вероятного с вашей точки зрения.
№ 14.
1. Нарушенная внематочная беременность.
2. Апоплексия яичника, начавшийся выкидыш, перекрут кисты яичника, острый аппендицит.
3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, лапароскопия, УЗИ, пункция брюшной полости через задний свод.
4. Хирург.
5. Оперативное лечение: сальпингоэктомия.
Ситуационная задача №15
Больная М., 15 лет, обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей и общую слабость.
Из анамнеза: росла и развивалась слабым ребенком, перенесла почти все детские инфекции. В 8 - 12 летнем возрасте неоднократно болела фолликулярными ангинами. Часто бывают простудные заболевания, освобождена от физкультуры.
Менструации первый раз наступили в 14 лет и продолжались 6 дней, затем их не было 7 месяцев перед заболеванием были еще две аналогичные менструации. Последние менструации начались 10 дней назад и приняли характер кровотечения АД - 110\65 мм.рт.ст., PS - 92 уд. в 1 мин., ритмичный., температура - 36,2 С. Со стороны внутренних органов патологии нет. При осмотре наружных половых органов установлено оволосение по женскому типу, развитие соответствует возрасту, клитор не инфильтрирован. Девственная плева цела, из ее отверстия выделяется темная кровь со сгустками.
При ректоабдоминальном исследовании сфинктер прямой кишки плотно охватывает исследующий палец, в просвете кишки небольшое количество каловых масс. Шейка матки цилиндрическая длинная. Длина ш\матки приближается к длине тела матки. Матка в правильном положении, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. Своды выражены, параметрий без инфильтратов.
Анализ крови: Hb - 95 г\л, L - 8200; в моче белка нет.
Вопросы:
1. О каком заболевании может идти речь?
2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?
3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?
5. Лечение заболевания, наиболее вероятного с вашей точки зрения.
№ 15.
1. Ювенильное кровотечение.
2. Заболевания крови, злокачественные новообразования матки и влагалища, туберкулез гениталий, дисгерминома.
3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, коагулограмма, гормональное исследование крови, УЗИ, вагиноскопия, проба Манту, мазки на гормональный профиль.
4. Консультации гематолога, фтизиатра, нефролога, терапевта, хирурга.
5. Гемостатическая, общеукрепляющая терапии, регуляция менструального цикла.
Ситуационная задача №16
Больная 48 лет, поступила с жалобами на кровотечение из половых путей.
Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, по 4-5 дней, через 28-30 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни, родов, абортов характер менструального цикла существенно не изменился.
В течении последних 2-х лет отмечается нарушение менструального цикла: менструации стали приходить с опозданиями на 5-7 дней, более продолжительными, обильными. Дважды было ациклическое маточное кровотечение. До нарушения менструального цикла чувствовала себя хорошо. Гинекологических заболеваний не было. Нарушения менструальной функции совпали с ухудшением общего состояния (слабость, повышенная утомляемость, приливы по 4-5 раз в день, нарушения сна, временами повышение АД до 1709\100 мм. рт. ст, потеря массы тела на 12 кг за 2 года). После 2-го кровотечения в 1977г.было проведено диагностическое выскабливание матки с патологическим заключением- полипы эндометрия. Лечение не было назначено.
Масса тела 78 кг, рост 168 кг, температура - 36,8 С, удовлетворительного питания. Зев не гиперемирован. АД - 160\80 мм. рт. ст., PS - 82 уд. в 1 мин.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Ш\матки цилиндрической формы, со следами разрывов после родов. Во влагалище сгустки крови. В зеркалах на шейке матки патологических изменений не обнаружено. Матка увеличена соответственно размерам 6-7 нед. Беременности, округлой формы, плотной консистенции, в правильном положении, подвижна, с гладкой поверхностью, безболезненная при пальпации и перемещении. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Своды влагалища без инфильтратов.
Вопросы:
1. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?
3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?
5. Лечение заболевания, наиболее вероятного с вашей точки зрения?
№ 16.
1. Дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального периода.
2. Фибромиома матки, рак тела матки, эндометрия, опухоль яичника, заболевание крови.
3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, УЗИ внутренних органов, мазки на флору.
4. Терапевт, онколог, гематолог.
5. Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки.
Ситуационная задача №17
Больная, 34 лет, поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота и пояснице.
У женщины в анамнезе 3 беременности, из них 1 роды, 2 искусственных аборта, без осложнений. При последнем аборте обнаружена эрозия шейки матки (произведена диатермокоагуляция). Бели не беспокоят. В течении последнего года отмечает изменения менструального цикла, проявившееся в удлинении и усилении менструального цикла, менструации сопровождались болями, которые возникали за 2-3 дня до месячных. Иногда принимала анальгин.
Последнии месячные начались с сильными болями. АД - 110\70,PS -90уд в 1 мин, ритмичный. Легкие и сердце без патологии. Язык чистый. Живот мягкий, слегка чувствительный в нижних отделах, принимает участие в акте дыхания, перитониальные симптомы отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы без особенностей, влагалище рожавшей женщины. Из половых путей выделяется темная кровь. При осмотре шейки матки с помощью зеркал на ее задней губе обнаружено несколько точек темно-красного цвета, из которых выделяется темная кровь, а из наружного маточного зева темная кровь с примесью слизи. Матка слегка увеличена, в правильном положении, округлая, плотная, с гладкой поверхностью, безболезненная при пальпвации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.
Вопросы:
1. О каких заболеваниях может идти речь.
2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить.
3. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов.
5. Лечение заболевания наиболее вероятного с вашей точки зрения.
№ 17.
1. Эндометриоз тела матки, шейки матки.
2. Сальпингоофарит, острый аппендицит, фибромиома матки, перекрут ножки кисты яичника, мочекаменная болезнь, рак эндометрия, тела матки.
3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, УЗИ исследование, гистероскопия, лапароскопия, гормональное исследование крови, бактериологическое исследование, кольпоскопическое исследование.
4. Хирург, уролог.
5. Обезболивание лечебно-диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба. Гормональное лечение.
Ситуационная задача №18
Больная С. 40 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на затянувшиеся кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание, общую слабость, головокружение.
В анамнезе: 3 беременности; роды-1, самопроизвольный выкидыш-1, искусственный аборт – 1. Перенесла эндометрит после родов, хронический сальпингоофорит.
Соматический анамнез: состоит на учете у участкового терапевта по поводу гипертонической болезни. За последний месяц стала отмечать загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, усиливающиеся при физической нагрузке. В анамнезе - оперирована по поводу гангренозного аппендицита.
На момент осмотра: кожные покровы, видимые слизистые бледные.
АД-150/100 мм.рт.ст; РS-72 уд. в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, акцент второго тона на аорте. В легких везикулярное дыхание.
При пальпации: живот мягкий, безболезненный, в нижних отделах определяется плотное, подвижное образование на 2 см выше лона.
В правой подвздошной области послеоперационный рубец спаянный с подлежащими тканями.
Мочеиспускание частое, с-м поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Отмечает частые запоры.
Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей, бледно-розового цвета. Шейка матки не эрозированна, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. Матка увеличена до 15 недель беременности, по передней поверхности определяется узел до 8 см в диаметре, без болезненный при пальпации. Область придатков безболезненная. Выделения из половых путей кровянистые умеренные.
Вопросы:
- О каких заболеваниях может идти речь?
- Какие дополнительные исследования необходимо провести?
- Специалистов какого профиля надо привлечь в качестве консультантов?
- Лечение заболевания.
№ 18.
1.Симптоматическая миома матки. Гипертоническая болезнь. ИБС. Спаечный процесс в брюшной полости. Анемия.
2. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, Узи органов брюшной полости и малого таза, гистероскопия, лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, иригоскопия.
3. Онколог, терапевт, хирург.
4. Оперативное лечение, после соответствующей подготовки.
Ситуационная задача №19
Больная, 46 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на затянувшиеся кровянистые выделения из половых, слабость, частое мочеиспускание, головокружение.
В анамнезе: 2 беременности; роды - 1, искусственный аборт - 1. Состоит на учете у кардиолога по поводу суставного ревматизма. Последнее обострение полгода назад, стационарное лечение.
Перенесла эндометрит после родов, хронический сальпингоофорит.
АД - 120\60 мм. рт. ст., PS - 58 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения.
Кожа и видимые слизистые бледные. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный в н\отделах определяется плотное, подвижное образование на 2 см выше лона. Мочеиспускание частое, с-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Больная отмечает запоры по 4-5 дней. Кровянистые выделения.
Вагинальное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки деформирована старыми разрывами в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 нед. Беременности со множеством миоматозных узлов, из передней стенки матки исходит узел до 8 см в диаметре. Придатки не определяются. Выделения слизистые, умеренные.
Вопросы:
1.О каких заболеваниях может идти речь?
2.Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?
3.Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4.Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?
5.Лечение заболевания, с вашей точки зрения, наиболее вероятного?
№ 19.
1. Миома матки.
2. Киста яичника, рак яичника, дисфункциональное маточное кровотечение, рак тела матки, рак эндометрия, рак шейки матки.
3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, УЗИ, гистероскопия, лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, ирригоскопия, рентгенографическое исследование ЖКТ.
4. Онколог, терапевт.
5. Оперативное лечение.
Ситуационная задача №20
Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5 С. Менструальная функция не нарушена. 12-й день менструального цикла. В анамнезе двое срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. Страдает гипертонической болезнью, состоит на учете у терапевта. В течений последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37, 5 С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 в мин, АД 160\100 мм. рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина- Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный конгломерат, общими размерами 12-14-18 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные.
Вопросы:
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Врачебная тактика и объем оперативного вмешательства?
3. Каковы основные направления этиотропной и патогенетической терапии в послеоперационном периоде?
№20
1. Эндометрит на фоне применения ВМС
Перфорация тубоовариального абсцесса.
Разлитой перитонит.
2.Экстренное чревосечение.
Экстирпация матки с придатками; дренирование брюшной полости.
3.Воздействие на патогенную микрофлору с использованием антибактериальных, антисептических и физических средств, борьба с эндогенной интоксикацией, восстановление нарушенных функций различных органов и систем, профилактика хирургических осложнений.
Ситуационная задача №21
Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие, скудные менструации, отсутствие беременности в течении 5 лет, общее недомогание. Менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками до 20-25 дней, скудные. Половая жизнь с 20 лет, в браке, от беременности не предохранялась. В анамнезе частые острые респираторные вирусныце инфекции, неоднократное воспаление легких, экссудативный плеврит. При осмотре: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, обращает на себя выраженность надключичных ямок, температура тела 37С, пульс 78 в 1 мин, ритмичный; живот мягкий, безболезненный. При влагалищном исследовании: матка уменьшена в размере, ограниченно подвижная, болезненная; с обеих сторон от матки определяются образования плотной консистенции неправильной формы размерами 5\6 и 7\5 см, чувствительные при пальпации; своды глубокие, свободные.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести для уточнения дтагноза?
3. Имеется ли у пациентки какое-либо экстрагенитальное заболевание.
4. Укажите возможные причины нарушения репродуктивной функции у данной больной?
№ 21
- Туберкулез женских половых органов.
Гипоменструальный синдром. Бесплодие 1.
- Туберкулиновые пробы. Рентгенография легких. Рентгенография органов малого таза.
- Не исключается специфическое заболевание органов грудной клетки.
- Туберкулезное поражение матки и маточных труб.
Ситуационная задача №22
Больная 20 лет поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, озноб, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,5 С, диарею до 3 раз в сутки. Менструальная функция не нарушена, половая жизнь нерегулярная, с частой сменой половых партнеров. В анамнезе один мед. аборт без осложнений. Заболела остро на 5-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. При осмотре: общее состояние средней тяжести, пульс 110-120 в 1 мин, АД 125\70 мм.рт.ст., язык сухой, обложен белым налетом; живот умеренно вздут, резко болезненный в гипогастральной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При влагалищном исследовании: шейка матки с явлениями эндоцервицита; тело матки и придатки пальпировать не удается из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки; задний свод влагалища нависает, резко болезненный.
Вопросы:
1. При каких заболеваниях возможна описанная выше клиническая картина?
2. Какие особенности анамнеза и клинической картины заболевания указывают на наличие гинекологической патологии?
3. Какие методы исследования помогут Вам уточнить диагноз?
№ 22.
1. Разлитой перитонит.
2. Частая смена половых партнеров. Острое начало болезни на 5 день менструального цикла. Данные вагинального статуса.
3. Развернутый анализ крови. Пункция через задний свод влагалища.