Нотариально заверенное заявление об отказе от гражданства Республики Молдова 00 А В 0000000 от 00 марта 2017 года, отправлено заказным письмом в консульский отдел Посольства Республики Молдова в Российской Федерации, квитанция почтового отправления №Прод000000 от 00 марта 2017 года
(документ, подтверждающий указанные сведения)
9. Национальность молдаванка
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
11. Образование и специальность по образованию, профессия среднее специальное, по
Профессии повар-кондитер, Школа профессий Республиканского Общества по социальной Защите Несовершеннолетних «Вкусная еда»
(какое учебное заведение, где и когда окончено,
Серия BCV №000000, выдано 00 июля 2002 года, в Республике Молдова город Кишинев
номер диплома, дата и место выдачи)
12. Ученая степень, ученое звание не имею
(номер диплома,
дата и место выдачи)
13. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака IV-МЮ 000000
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а),
Выдано 00 марта 2011 года ХХХХ отдел ЗАГС Управление ЗАГС Москвы
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| смотреть приложение №1 |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| смотреть приложение №2 | |||
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)7 доход по основному месту работы
супруга
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | не имею |
| 6. Доход по основному месту работы супруга за 2016 год | |
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ИНН 000000000000, свидетельство
О постановке на учет физического лица в налоговом органе, выдано 00 сентября 2016 года в Инспекции Федеральной налоговой службы №00 по городу Москве
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
19. Владеете ли русским языком владею, сертификат, о прохождении государственного тестирования по русскому языку №000000000000, выдан 00 марта 2017 года, ФГБОУ ВО “Гос. ИРЯ им. А.С. Пушкина”
(документ, подтверждающий сведения,
его номер, дата и место выдачи)
20. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, не призвана
(военнообязанный или невоеннообязанный,
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу
иностранного государства на момент подачи заявления)
21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства 8 постоянно проживаю с 00
(с какого времени,
Июля 2014 года по виду на жительство 00№0000000, выдан 00 мая 2014 года УФМС России
в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего
по городу Москве, действителен по 00 мая 2019 года, зарегистрирована по месту жительства: город Москва, Измайловский бульвар, дом 00/00, квартира 00
указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
| смотреть приложение №3 |
22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 9
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)
в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении
(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) не имею
(вид документа, его номер,
дата получения, наименование органа, его выдавшего)
24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации не выдворялась
(если да, то указать
причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)
25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств не состою, не сотояла
(если да, то указать, где, в какой период,
последняя должность, звание, чин)
26. Привлекались ли к уголовной ответственности 10 не привлекалась
(если да, то указать, где,
когда, по каким статьям уголовного законодательства
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания
с приложением копии приговора)
27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления нет, не преследуюсь
(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
законодательства соответствующего государства)
28. Адрес места жительства, телефон 105000, Российская Федерация, город Москва,
Измайловский бульвар, дом 00/00 квартира 00, +7(925)123-45-67
29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон 11
30. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Республики Молдова
(при наличии указать вид