Факультет последипломной подготовки специалистов
Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии
и клинической психологии
Государственное учреждение здравоохранения
Оренбургский областной клинический наркологический диспансер
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ЛЕТУЧИМИ ОРГАНИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
И ТОКСИКОМАНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Учебное пособие для врачей психиатров, психиатров-наркологов, педиатров, специалистов, участвующих в мероприятиях по наркопрофилактике
г.Оренбург - 2008
Рецензенты:
Заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Оренбургской государственной медицинской академии, доктор мед. наук, профессор В.Г.Будза
Заведующий кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Самарского государственного медицинского университета, доктор мед. наук, профессор Г.Н.Носачев
Печатается по решению Центрального методического Совета и редакционно-издательского Совета ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава
Постнов В.В. Злоупотребление летучими органическими веществами и токсикомании у детей и подростков / В.В.Постнов.- Оренбург, 2008. – 32 с. (учебное пособие для врачей).
Пособие содержит основные сведения о злоупотреблении летучими органическими веществами и токсикомании среди детей и подростков, раскрывает особенности лечебной и профилактической работы в данном направлении. Главной отличительной чертой такой работы является правильная организация и обеспечение эффективного межведомственного взаимодействия предствителей различных органов, структур и общественных инициатив.
Для врачей психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, педиатров, специалистов, участвующих в мероприятиях по наркопрофилактике.
Пособие подготовил: доцент В.В.Постнов на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии факультета последипломной подготовки специалистов (зав.кафедрой - проф. В.А.Дереча) Оренбургской государственной медицинской академии (ректор - проф. С.А.Павловичев) и в Оренбургском областном клиническом наркологическом диспансере (гл.врач - В.В.Карпец)
Региональная благотворительная программа
«ТНК-ВР: Молодое поколение делает свой выбор»
Содержание
Введение………………………………………………………………………4
История распространения злоупотребления и эпидемиолоогия……...6
Летучие органические вещества………………………………………….9
Клиника опьянения летучими органическими веществами…………13
Лечение………………………………………………………………………30
Профилактика………………………………………………………………38
Вопросы для контроля……………………………………………………..43
Ситуационные задачи…………………………………………………… 45
Литература…………………………………………………………………..48
Введение
Токсикомании у детей и подростков наиболее часто возникают при злоупотреблении токсическими или летучими органическими веществами. В литературе также встречаются термины: «летучие ароматические вещества» (ЛАВ) (Шабанов П.Д., 1999; Егоров А.Ю., 2002), «ингалянты» (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; Исаев Д.Н., 2001), «летучие наркотически действующие вещества (ЛНДВ) (Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002), «летучие органические растворители» (Рохлина М.Л., 2002); «летучие органические соединения» (ЛОС) (Гаранский А.Н., 2000); «летучие психоактивные вещества» (ЛПВ); «летучие углеводороды», «токсиканты» (Надеждин А.В., 2004). В международной классификации болезней 10-го пересмотра эа группа веществ именуется «летучие растворители». Больштнство указанных териминов либо являются в некоторой степени спорными (например, - «ЛНДВ», так как понятия «наркотик», «наркотический» имеют в настоящее время большое правовое значение), либо – не совсем удачными с других точек зрения. Например, «ингалянтами», то есть применяемыми путём вхыхания, ингалирования, можно было бы называть и табак, и опиум, и другие психоактивные вещества, не относящиеся к рассматриваемой нами группе. То же относится и к термину «токсиканты», так как здесь можно рассматривать ещё более обширный список веществ, оказывающих токсическое действие. Наиболее адекватным является термин «летучие органические вещества» (ЛОВ) (Надеждин А.В., 2004).
Злоупотребление летучими органическими веществами составляет особую часть наркологии ввиду уязвимости самого младшего контингента наркологических больных – детей младшего и среднего школьного возраста (9-14 лет). Ввиду ряда причин проблема детских токсикоманий и их осложнений отличается локальностью трудностью прогнозирования эпидемиологиечской ситуации и распространения злоупотребления (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991). По неизвесным причинам в одном регионе более распространено злоупотребение парами бензина и клея «Момент», а в другом – ацетона и тоулола, почему-то «забыт» дихлофос, столь актуальный в нашем регионе для 80-х годов и т.д..
Кроме того, проблема отличается в не меньшей степени, чем проблема пива, легальностью, доступностью и дешевизной токсических веществ. То есть, приобрести или достать вещества, способные вызвать состояние одурманивания (тюбик клея или немного бензина) не представляет труда и не ведёт ни к административной, ни к уголовной ответственности. В отношении этих веществ нет противостояния организованной наркопреступности и органов правопорядка. Вследствие распространённости средств бытовой химии вряд ли в ближайшее время можно будет ограничить доступ к ним подростков и детей. Опасность злоупотребления ЛОВ кроется не только в развитии наркологического заболевания – токсикомании. Употребление этих одурманивающих средств повышает риск в последующем развития других наркологических заболеваний, прежде всего – алкоголизма (Попов Ю.В., 1989).
История распространения злоупотребления и эпидемиология
Использование психоактивных веществ ингаляционным путём известно с древности. Дельфийские пифии практиковали вдыхание естесственных газов, исходивших из трещин в скалах (Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002). О злоупотреблении, как и об употреблении психоактивных веществ с целью одурманивания в те времена, не могло быть и речи. Психоактивные вещества употреблялись только с сакральной, религиозной целью, то есть «для общения с духами и богами». В дальнейшем сведений об употреблении летучих органических веществ практически нет, в отличие от таковых об употреблении алкоголя и некоторых наркотических средств. Только в середине 19 века, на волне интенсивного развития химии и медицины появились первые упоминания о проблеме злоупотребления ЛОВ. Средставми для наркоза (эфир, хлороформ) с целью одурманивания стали злоупотреблять медицинкие работники. Затем эти психоактивные вещества вытеснили производные опия и кокаин. В первой половине 20 века при наличии лаков, клеев и других продуктов бытовой химии, содержащих летучие органичекие вещества, тем не менее, сведения о злоупотреблении ими единичны (Камаев А.Л., 1931). После второй мировой войны, к 60-м годам в США, а затем и в странах западной Европы подростки всё чаще стали употреблять с целью одурманивания различные ЛОВ. Использовались пятновыводители, бензин, клей для авиамоделей, сапожный крем, жидкость для снятия лака с ногтей, пары нагретых фломастеров. Мода на разные ингалянты сменяла одна другую (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991). Не смотря на «железный занавес» в Советском Союзе проблема злоупотребления ЛОВ появилась уже в конце 60-х годов. В 1978 году вспышка злоупотребления ЛОВ эпидемического характера зафиксирована в г.Ижевске. К началу 80-х годов злоупотребление этими веществами среди подростков вышло из под контроля и распространилось со скоростью эпидемии по всей стране (Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002). Как уже отмечалось, проблема злоупотребления ЛОВ отличается локальностью, охватывая отдельные регионы, сообщества, группировки. Зарубежные авторы отмечают наиболшую подверженность даной форме зависимости представителей архаичных народов (австралийских аборигенов, североамериканских индейцев и др.). Данные о заболеваемости токсикоманией ЛОВ характеризуются отчётливой волнообразной динамикой. В нашей стране эта форма токсикомании, широко распространённая в середине 80-х годов, к началу 90-х начала постепенно идти на убыль. Но затем злоупотребление ЛОВ вновь стало увеличиваться вместе с заболеваемостью токсикоманией, особенно среди несовершеннолетних из дезадаптированных реформами слоёв населения (Надеждин А.В., 2004). В г. Оренбурге «токсикоманический» пик 90-х пришёлся на 1996-1997 годы. В силу ряда причин достоверная статистическая отчётность долгое время отсутствовала. Например, стационарное лечение несовершеннолетних больных токсикоманией, особенно до 14 лет, зачастую осуществлялась в ЛПУ психиатрического профиля и выходило из поля зрения наркологов. До 2002 года в стране практически отсутствовала возможность оказания наркологической помощи беспризорым и безнадзорным несовершеннолетним. После выхода в свет Постановления Правительства РФ и Закона РФ, касающихся профилактики безнадзорности и беспризорности несовершеннолетних повысился уровень выявляемости этой формы наркологической патологии среди детей и подростков (Надеждин А.В., 2004). Возможно, в том числе и с этим фактором связаны статистические сведения об увеличении заболеваемости и распространённости токсикомании среди несовершеннолетних как в стране, так и в г. Оренбурге с 2002 года. В Оренбурге количество детей подростков, наблюдаемых детскими наркологами по поводу злоупотребления ЛОВ с 2002 года увеличилось в 2,5 раза.
Летучие органические вещества
Список летучих органических веществ достаточно широк. Это прежде всего углеводороды: алифатические (ацетилен, бутан, изобутан, гексан, пропан); ароматические (циклопропан, толуол, бензол, ксилол); смешанные (бензин, петролейные эфиры); галогенизированные (тетрахлорметан, хлороформ, фреоны: фреон -11, фреон-12, фреон-22, дихлорметан, трихлорэтилен). Кроме углеводородов к ЛОВ относятся кислородные соединения: ацетон, диэтиловый эфир, диметиловый эфир, бутилнитрит, двуокись азота («веселящий газ») и мн. др.. Эти вещества содержатся прежде всего в товарах бытовой химии: клеях, пятновыводителях, растворителях, разбавителях красок, лаках.
Среди свойств, объедтняющих все рассматриваемые нами вещества в одну группу стоит выыделить прежде всего растворяемость в липидах (соответственно – в ткани головного мозга), испаряемость при комнатной температуре, что позволяет их потреблять с целью одурманивания только путём вдыхания паров (ингаляционно), а также – высокую токсичность. Замедление психического развития, ухудшение памяти, снижение интеллекта, формирование психоорганического синдрома с последующей инвалидизацией, соматические осложнения в виде пневмоний и нефропатий – всё это связано прежде всего с токсическим действием ЛОВ при длительном злоупотреблении.
По вызываемым эффектам летучие органичекие вещества являются сильно действующими депрессантами центральной нервной системы. При вдыхании она быстро попадают через альвеолы в кровь, а затем – по малому кругу кровообращения в головной мозг, вызывая состояние острого токсического опьянения (Рохлина М.Л., 2002).
Вопрос о том, почему проблема злоупотребления ЛОВ касается только детей в возрасте от 9 до 13-14 лет (намного реже – до 18) остаётся не полностью изученным. Для лиц старшего возраста и взрослых такая токсикомания не характерна (Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000). Вероятно, тропность растущей нерсвной системы ребёнка в таком возрасте яляется одним из объяснений. Детям вообще нравятся запахи ЛОВ. Особенности ощущений в состоянии одурманивания ЛОВ могут во многом обогащать инивидуальный субъективный опыт познания окружающего мира. И.Н.Пятницкая (1994) высказывала мнение о совпадении приёма ЛОВ и периода интенсивного фантазирования у подростков. Предостережения старших об опасности и вреде такого поведения являются зачастую лишь провокацией усиления внимания к «запретному плоду» ввиду характерного для этого возраста подросткового негативизма, а также – подросткового мифа «умирают другие» («со мной этого не произойдёт», «мне повезёт» и т.п.). Определённую роль здесь наверняка играют уже упоминаемые факторы доступности, легальности и дешевизны ЛОВ.
Способ и особенности употребления ЛОВ определяются физической формой соответствующего продукта, а также – некоторыми социальными факторами. Прежде всего, основная масса (более 90%) потребителей ЛОВ – это мальчики. Все исследоватеоли отмечают, что злоупотребление ЛОВ – удел подростков из «неблагополучных» семей: неполных, с низким уровнем жизни, образования родителей, наличием наркологических заболеваний как минимум у одного из родственников. Практически или почти всегда первые пробы, а затем и становление аддиктивного ритма злоуптребления происходят в группе сверстников, с предварительной «психологической подготовкой» (для преодоления борьбы мотивов), при наличии как минимум одного более опытного подростка («учителя»). Наиболее опасный способ вдыхания – с надетым на голову пластиковым пакетом, содержащим ЛОВ (Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000). Это обеспечивает постоянную концентрацию психоактивного вещества. В то же время, этот способ является наиболее опасным, так как велика вероятность наступления смерти от удушья. В последние годы данный способ вдыхания ЛОВ среди детей и подростков практически не встречается. Наиболее часто используется пластиковый, полиэтиленовый пакет с соответствующим продуктом. Пакет периодически подносится ко рту и делается глубокий вдох паров ЛОВ из него. При этом, у потребителя есть возможность «регулировать» состояние одурманивания, периодически увеличивая или сокращая количество простых («чистых») дыхательных движений. Приток свежего воздуха достаточно быстро может уменьшать проявление симптомов изменения сознания в опьянении. Жидкие продукты, содержащие ЛОВ (бензин, ацетон и др.) могут вдыхаться непосредственно из какой-либо ёмкости, либо – из смачиваемой им ткани (ваты, тряпки, реже – рукава одежды). Как правило, в каждой конкретной территории есть свои особенности потребления и предпочтения подростками ЛОВ. Описаны такие формы употребления, как аппликация на кожу головы, разбрызгивание аэрозолей с ЛОВ под одеялом, непосредственно в рот или в нос, отфильтровывание нежелательных компонентов аэрозоля через воду с последующим вдыханием.
Употребление ЛОВ оренбургскими подростками в настоящее время имет ряд особенностей. Во-первых, многие подростки даже на этапе первых проб и экспериментирования перестали прятаться и скрываться от взрослых при употреблении ЛОВ, вдыхая токсические пары открыто, в присутствии большого количества людей – в районе рынков и городских улиц. Во-вторых, участились случаи приобщения к токсикоманическому поведению детей из благополучных семей, что было крайне редко в 90-х годах. Кроме того, изменились способы и «технология» вдыхания токсических паров (прежде всего – применение не прозрачных целлофановых, а пакетов из-под чипсов: хоть и условно, но такая замена играет конспиративную роль в людных местах, - многим взрослым непонятно поведение таких подростков и не привлекает особого внимания). И особенно важным можно считать то, что в Оренбурге по-прежнему используются в основном лишь клей «Момент» и бензин, в то время как в соседних регионах спектр «популярных» среди потребителей ЛОВ намного более разнообразен. Соответственно, велика вероятность вспышки злоупотребления другими, ранее неизвестными для нашей области веществами.
Клиника опьянения летучими органическими веществами
Клиническая картина опьянения летучими органическими веществами по мнению А.Е.Личко и В.С.Битенского (1991), имеет свои особенности и отличия в зависимости от вида вещества, хотя описанные ими признаки имеют общие для всех ЛОВ феномены. М.Л.Рохлина (2002) отмечает, что эффект всех летучих органических веществ очень близок, имеются лишь некоторые различия в характере эйфории и длительности действия разных веществ. Клиническая картина определяется не столько видом растворителя, сколько зависит от срока и длительности его употребления. А.В.Надеждин (2004) упоминает о влиянии на клиническую картину одурманивания кроме вида ЛОВ также и наличия органического поражения ЦНС, коморбидной психической патологии.
Выявить и расчитать дозу употребляемого летучего вещества крайне сложно из-за его быстрой испаряемости, индивидуальной манере и разной интенсивности вдыхания в каждом случае. Вследствие этого описанные фазы опьянения могут протекать по-разному быстро, границы между ними не всегда заметны и смазанны (Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002).
Первая фаза защитных механизмов проявляется уже после 2-3 вдоха ингалируемого вещества и представлена сомато-вегетативными проявлениями. На самом деле эти проявления есть ответ организма на токсическое действие. Першение в горле, кашель, слюно- и слёзотечение – следствие влияния токсического агента на слизистые глаз и верхних дыхательных путей. Кроме того, общая реакция организма проявляется учащением пульса, сердцебиением, головной болью, слабостью, тошнотой, головокружением.
Вторая фаза – эйфорическая, может проявляться при продолжении употребления вещества достаточно быстро, уже после 4-5 активных вдыханий вещества. Исчезают неприятные ощущуения, сменяясь на состояние беспечности, лёгкости, весёлости. Головокружение становится приятным, «плывущим». Забываются неприятные собятия и переживания. Мысли кажутся чёткими и ясными. С учётом того, что в подростковом возрасте для ребёнка важно накопление собственного опыта, в том числе сенсорного, информация старших об опасности употребления веществ «от которых быстро глупеют» и призывах «прекратить эксперименты над собой» не воспринимается, если уже знакомо ощущение, которое некоторые описывают так: «Кажется, что ты умный»…
Третья фаза – нарушения сознания наступает после 7-10 активных вдыханий вещества и может длиться 15-20 минут. Сознание меняется от обнубиляции до выраженного оглушения. Лёгкость сменяется ощущуением невесомости тела, окружающее воспринимается неясно, расплывчато. Нарушается восприятие пространства (величины предметов, дистанции и т.п.), времени. Звуки становятся глухими, как бы отражёнными, как «эхо». Желание двигаться и общаться либо отсутствует, либо проявляется нелепыми, в том числе и опасными для жизни действиями.
Психотическая симптоматика, хоть и частично, присутствует уже в третьей фазе опьянения, но полностью психотическая картина развивается в четвёртой фазе при продолжении дальнейшего вдыхания ЛОВ и может длиться до 60 минут. По мнению А.В.Надеждина (2004), до настоящего времени нет окончательной психопатологической оценки психотических проявлений в этой фазе. Возникает делириозное и онейроидное помрачение сознания, весьма часто наблюдаются варианты сочетания обоих синдромов. Отнесение клинических проявлений интоксикации к онейроидному синдрому дискуссионно, углубление интоксикации, даже при яркой онейроидноподобной картине опьянения приводит затем к развитию типичного делирия с истинными зрительными галлюцинациями и амнезией кульминации психотического эпизода.
Превалирование делириозных или онейроидных симптомов описано А.Е. Личко и В.С.Битенским (1991) в отношении опьянения парами бензина и клея (как раз наиболее популярных среди несовершеннолетних потребителей ЛОВ в нашей Оренбургской области). При опьянении парами бензина пережавания носят более делириозный характер, «заказывать» галлюцинации своему желанию подросток, как правило, не способен. Зрительные галлюцинации могут сопровождаться и слуховыми, как правило устрашающего характера, вызывающие при этом интерес («сладкая жуть»), по своему содержанию напоминают или повторяют ранее виденные сцены из фильмов или слышанные из «страшных рассказов». Опьянение парами клея носит более онейроидный характер, подросток чаше способен активно «заказывать мультики» (галлюцинации при этом также могут быть и зрительными и слуховыми). Навык «управлять галлюцинациями» приходит с опытом и при наличии связи с группой сверстников-потребителей и особенно – «учителя». Дети 9-11 лет чаще «заказывают» «мультики» или развлекательно-смешные сцены и картинки, напоминающие виденные ими мультипликационные фильмы. Подростки постарше иногда «заказывают» порно-видения. Появление смешных картинок и «человечков» объясняется поражением височных долей и обонятельного мозга.
Атипичное опьянение летучими органическими веществами описано А.Е.Личко и В.С.Битенским (1991) двух видов: галлюцинатрно-параноидное и энцефалопатическое.
Галлюцинаторно-параноидное атипичное опъянение при употреблении ЛОВ характеризуется отсутствием или слабой выраженностью эйфории и наличием слуховых галлюцинаций, по содержанию никак не связанных со зрительными. Могут возникать транзитоорные бредовые идеи воздействия, преследования, отношения. Эти варианты опьянения могут являться транзиторными психозами шизофренического круга, «зарницами» шизофрении (Личко А.Е., 1989). Такие подростки составляют группу высокого риска и нуждаются в профилактическом наблюдении психиатра.
Энцефалопатическое атипичное опьянение сопровождается с самого начала вдыхания ЛОВ зрительными и слуховыми расстройствами в виде фотопсий и акоазмов, а также выраженными вегетативными симптомами – внезапной фонтанообразной рвотой, сильным головокружением, тахикардией, возможны обмороки. Такое атипичное опьянение возникает при некоторых резидуальных поражениях головного мозга с преимущественной локализацией в височных долях.
Обратное развитие острой интоксикации начинается с прекращения вдыхания ЛОВ (Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002). Наступают последовательные обратные изменения фаз, по быстроте превышающие своё развитие. Постепенно пропадает галлюцинаторные образы, восстанавливется ориентировка, возможность правильно оценавать обстановку, исчезает эйфория, ощущение лёгкости, вновь появляются головная боль, тошнота, слабость, головокружение.
Подростки могут прекращать вдыхание ЛОВ уже сразу после начала употребления, испугавшись (на этапе первых проб и «экспериментирования») нерпиятных симпотомов уже в первой фазе опьянения. Начинающие, особенно дети до 11 лет (в возрасте препубертатного периода) могут ограничиваться достижением лишь второй, эйфорической фазы опьянения. Только опытные потребители ЛОВ, при наличии поддержки группы и «учителя» (более опытного в данных вопросах сверстника) позволяют себе достижение фазы психотических переживаний. Тем не менее, обратное развитие интоксикации в любом случае сопровождается признаками астении после действия нейротоксического вещества. Остаточные явления могут длиться от нескольких часов до 3 суток. Длительность и выраженность астении зависит от дозы потреблённого вещества и от преморбидных особенностей организма подростка. Объективно можно обнаружить следующие признаки опьянения и постинтоксикационной астении (в том числе и после минования психотической симптоматики):
- гиперемия кожи лица с одновременным побледнением, с грязно-серым оттенком в области носо-губного треугольника;
- зрачки могут быть расширены, горизонтальный нистагм;
- выраженная иньекция склер – как следствие действия токсического вещества на слизистую глаз;
- тремор век, пальцев рук;
- признаки атаксии, нарушение всех координационных проб;
- артериальное давление снижено, пульс учащённый;
- дыхание учащённое, в лёгких могут выслушиваться хрипы – как следствие влияния токсического вещества на слизистые дыхательных путей;
- в зависимости от вида вдыхаемого вещества достаточно долгое время сохраняется характерный химический запах от волос и одежды ребёнка, одежда как правило, испачкана пятнами этого вещества;
- контакт с ребёнком в этот период затруднён даже при миновании психотической симптоматики; на этапе первых проб реакция подростка, застигнутого врасплох, при вдыхании ЛОВ бывает, как правило, чисто детской – он пытается убежать, изворачиваться, оправываться, врать и т.п.; опытные же потребители не только не скрывают своего потребления, но и при попытке войти с ними в контакт могут отвечать негативно, вплоть до проявления физической агрессии.
Формирование зависимости и клиника токсикомании
Даже эпизодическое употребление средств бытовой и промышленной химии, с учётом их нейротоксичности не проходит бесследно. Так как началу потребления как правило уже предшествует «психологическая подготовка» в группе сверстников, такое поведение считается токсикоманическим и предшествует развитию токсикомании. По данным А.Е.Личко и В.С.Битенского (1991), риск развития зависимости (токсикомании) у начавших злоупотреблять ЛОВ подростков относительно невелик – до 10%. Большинство несовершеннолетних, под действием ряда социальных и биологических факторов прекращают употреблять токсические вещества. Возможно, здесь играет роль преодоление своеобразного психологического и физиологического «барьера роста», когда на первый план для подростка входят другие, более значимые для него формы увлечения и ценности. Но, при длительном наблюдении выясняется, что болшинство из них начинают злоупотреблять другими психоактивными веществами. До 36% подростков, ранее злоупотреблявших летучими органическими веществами и затем прекратившими их употребление, через 10 лет страдают алкоголизмом со злокачественным его течением (Узлов Н.Д., 1984; Попов Ю.В., 1989).
В рамках эпизодического употребления отчётливо прослеживается феномен групповой психической зависимости. Опьянение парами ЛОВ определяется только пределами группы, вне её ингаляции прекращаются (Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002). Вот почему при оказании социально-педагогической и психологической реабилитационной помощи так важно «вырвать» подростка, начавшего злоупотребление токсическими веществами, из его привычного «токсикоманического» окружения. То же относится и к необходимости резвенчания негативных лидеров в таких подростковых группах, как и к разъединению этих групп.
При частоте употребления 1 раз в неделю первая стадия токсикомании формируется 3-4 месяца. Более частое употребление, до 2-3 раз в неделю содержит и более короткий донозологический этап формирования зависимости – до 2-3 месяцев. Частота употребления до 4-5 раз в неделю уже может приравниаться к ежедневной и формирует зависимость уже за 0,5-1 месяц. Нередко школьные каникулы (особенно летние) являются тем временем, за которое в условиях родительской безнадзорности у подростков и развивается токсикомания.
Длительность первой стадии токсикомании при отсутствии лечебных и реабилитационных мероприятий, при продолжении злоупотребления у детей - до 4-6 месяцев, у подростков 14 лет и старше – до 6-8 месяцев. Достаточно быстро, после первых 3-4 проб подростки овладевают навыками поддержания необходимого уровня интоксикации, обеспечивающего наиболее субъективно оптимальный уровень галлюцинаторных переживаний (Надеждин А.В., 2004). При становлении первой стадии заболевания формируется устойчивый ритм потребления, закрепляются свои, групповые коммуникативные ритуалы и привычки (как правило, выполняющие конспиративные и поддерживающие функции). Повышается толерантность, ингалирование вещества становится более длительным, в процессе поребления оно до нескольких раз «добавляется», учащается и само потребление. Проявления первой фазы опъянения – защитных реакций становятся мене заметными или исчезают вовсе. Употребление токсического вещества становится основой досуга подростка. Вне своей токсикоманической группы становится неинтересно. Влечение к психоактивному веществу не осознаётся, но при этом может принимать обсессивный характер. В той или иной форме фиксируются нарушения поведения (как правило – в связи с прекращением или ослаблением организованной деятельности: посещения школы, ранее посещаемых учреждений дополнительного образования). Уже на этом этапе заметно резкое снижение успеваемости (если ребёнок ещё посещает школу). Удлинняется продолжительность постинтоксикационой астении с раздражительностью, утомляемостью, дисфорией и агрессивными поведенческими реакциями. Вне опьянения сохраняются сомато-неврологические нарушения (гипергидроз конечностей, акроцианоз).
Признаками сформировавшейся токсикомании (второй стадии заболевания) являются:
1) Выраженное патологическое влечение к выбранному психоактивному веществу, больной подросток стремится к получению состояния одурманивания, преодолевая любые препятствия. Борьба мотивов отсутствует. Влечение может принимать компульсивный характер. В ответ на попытки препятствовать ингалированию со стороны родителей или других взрослых может быть проявление опасной агрессии, нередки правонарушения ради приобретения психоактивного вещества.
2) Рост толерантности проявляется в увеличении дозы потребляемого вещества, ингаляции становятся ежедневными, более длительными по времени на один приём, нередко по нескольку раз в день.
3) Для поддержания индивидуальной дозы вещества и уровня опьянения болные подростки переходят на одиночное потребление, группа им уже не нужна и даже мешает. Здесь налицо переход от групповой к индивидуальной психической зависимости. В очень редких случаях подростки с самого начала начинают экспериментировать с летучими органическими веществами в одиночку. Поэтому одиночное потребление не должно быть основным признаком сформировавшейся зависимости (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991).
4) Изменяется форма опьянения: ослабевает эйфория, укорачиваются и блекнут галлюцинатроные переживания. Для достижения желаемого состояния подростки опять же вынуждены увеличивать дозу вдыхаемого вещества и время ингалирования.
5) Из-за увеличения дозы появляются периоды амнезии периода опьянения.
6) Факт употребления уже не скрывается от окружающих, в том числе и от родителей. Налицо потеря ситуационного контроля. Подростки начинают употреблять ЛОВ в общественных местах, дома, в школе. Здесь стоит упомянуть и влияние хронической интоксикации на личностные изменения, когда рушится ещё не сложившаяся система ценностей, в том числе и моральных. Зачастую даже будучи вызванными на административную комиссию по делам несовершеннолетних или на приём к врачу такие подростки демонстративно вдыхают пары клея или бензина прямо у дверей кабинета и заходят туда в состоянии опьянения. При этом они проявляют браваду и вызов: «а что вы можете мне за это сделать?», «прекращать пыхать не собираюсь». Утрачивается способность к эмоциональному участию, сочувствию, сопереживанию, нарастает эмоциональная лабильность. Проявляется грубый психический инфантилизм, нарушаются механизмы волевой регуляции поведения. Антиципационная способность прогнозировать результаты своих действий практически утрачивается. Резко снижается познавательная активность, нарушается память, способность к концентрации внимания.
7) Для поддержания опьянения «на своём уровне» и потенцирования эффекта ЛОВ подростки начинают употреблять другие ингалянты и присоединять другие психоактивные вещества «по индивидуальным рецептам»: добавлять димедрол, возможно сочетание с наркотиками, т.е. развивается этап политоксикомании или полинаркомании.
8) Внешние признаки злоупотребления – упоминаемые уже запах и следы психоактивного вещества на коже и одежде, видимые признаки нарушения нервной трофики: специфические белые пятна на ногтях («паспорт токсикомана»), их ломкость, многочисленные заусеницы и паронихии на пальцах рук (как правило, грязных и неотмываемых), пигментация и высыпания вокруг рта, заеды на губах, бледность и цианотичность кожных покровов.
9) Соматические и неврологические признаки хронической интоксикации заключаются в увеличении границ печени, часты бронхолёгочные заболевания вследствие ослабления иммунитета и действия токсического агента на слизистые верхих дыхательных петей. Кроме того, может диагностироваться умеренное расширение границ сердца с приглушенностью тонов, нарушение работы почек, повышение сухожильных и снижение брюшных рефлексов, стойкий красный дермографизм, спонтанный нистагм и пошатывание в позе Ромберга. На реоэнцефалограмме могут быть грубые изменения, на электроэнцефалограмме - признаки снижения порога судорожной активности.
10) Лабораторная диагностика при токсикомании может выявить гипохромную анемию, лейкопению, ускоренную скорость оседания эритроцитов, снижение гамма-глутамин-трансферазы и альфа-холестерина.
11) Абстинентный синдром проявляется через 1-3 дня после последнего ингалирования при вынужденном прекращении употребления. Проявляется он головной болью, тошнотой, колебаниями артериального давления, учащением или замедлением пульса, гипергидрозом, тремором пальцев рук, век, языка, бессоницей, раздражительностью, злобностью, тревожностью. На 4-5 день абстинеции может развится острый психоз продолжительностью от нескольких часов до 3 суток (Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002). Делириозный синдром с иллюзиями, истинными слуховыми и зрительными галлюцинациями, чувственнм бредом преследования и оотношения, дезориентацией в месте и времени усиливается к вечеру и ослабевает к утру. Затем до 14 дней может присутствовать астенодепрессивная симптоматика с подавленностью, апатией, вялостью и бездеятельностью. Возможно резкое, ничем не спровоцированное обострение патологического влечения к психоактивному веществу, вплоть до компульсивного.
По мнению ряда авторов (Гуськов В.С., Шмакова Н.П., 1987; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991), наличие физической зависимости, соотвественно и абстнентного синдрома является невыясненным и спорным. Депресси и дисфоории могут быть проявлением психической, а не физической зависимости, а неврологические нарушения характерны для токсической энцефалопатии. Патогенез токсикомании вряд ли сходен с таковым при алкоголизме или опийной наркомании. Если алкоголь и опиоидные вещества (эндорфины) в небольшом количестве содержатся в норме и с ними связаны патогенетические механизмы физической зависимости, то токсические вещества, содержащиеся в ингалянтах в норме в организме не содержатся. С этим и связано то, что токсикоманию ЛОВ предлагается делить на 1 и 2 стадии. Первая стадия – формирование психической зависимости, а при дальнейшем злоупотреблении при отсутствии физической зависимости в привычном её варианте формируется вторая, на самом деле соответствующая сразу третьей при алкоголиизме и опийной наркомании – с психоорганическим синдромом и токсической энцефалопатией.
В качестве осложнений при токсикомании можно рассматривать развитие острой токсической энцефалопатии при отравлении ЛОВ, зачастую приводящей либо к смерти больных, несмотря на оказание мадицинской помощи, либо – формированию в дальнейшем хронической интоксикационной энцефалопатии с ведущим синдромом апатической деменции. Подростки, злоупотребляющие ЛОВ, особенно бензином, нередко рискуют получением тяжёлых ожогов тела и дыхательных путей. Нередко это случается при попытке закурить после ингалирования лекговоспламеняющегося вещества, когда пропитанной оказывается одежда, следы бензина на коже и большая концентрация его в воздухе вокруг тела ребёнка (особенно – если это происходит в непроветирваемом помещении). Нередки также несчастные случаи и травмы, происходящие с подростками в состоянии опьянения: выпадения из окна, попадание под колёса автотранспорта, ситуации, когда они сами становятся жертвами насилия со стороны более страших подростков. По нашим наблюдениям, более половины больных токсикоманией бывали неоднократно и жестоко избиваемы (другими подростками, родителями) и получали за период злоупотребления черепно-мозговые травмы. Самым тяжёлым осложн