Обязательно выясняют, имеются ли у больного факторы риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы: курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, пристрастие к острой, жирной пище, избыточная масса тела, неблагоприятные производственные факторы (шум, вибрация, работа, требующая постоянного внимания, работа с аппаратами и механизмами, чрезмерная психологическая нагрузка). Узнают, есть ли наследственная предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (какими заболеваниями болели близкие родственники, возраст и причины их смерти).
Как правило, СН не встречается у пациентов без предшествующего анамнеза (возможная причина заболевания сердца), в то время как некоторые особенности, в частности, предшествующий инфаркт миокарда значительно увеличивает вероятность развития заболевания у пациентов с соответствующими симптомами и признаками. Эти пункты освещают необходимость получения объективных доказательств структурного или функционального повреждения миокарда, которые, как полагают, составляют основу симптомов и признаков для диагностики СН.
Одним из наиболее постоянных признаков острой сердечной недостаточности служит синусовая тахикардия (при отсутствии слабости синусового узла, полной AV-блокады или рефлекторной синусовой брадикардии); характерны расширение границ сердца влево или вправо и появление третьего тона на верхушке или над мечевидным отростком.
● При острой застойной правожелудочковой недостаточности диагностическим значением обладают:
o набухание шейных вен и печени;
o симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе);
o интенсивные боли в правом подреберье;
o ЭКГ-признаки острой перегрузки правого желудочка (тип SI-QIII, возрастание зубца R в отведениях V1,2 и формирование глубокого зубца S в отведениях V4-6, депрессия STI, II, a VL и подъем STIII, a VF, а также в отведениях V1, 2; возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V1-4) и признаки перегрузки правого предсердия (высокие остроконечные зубцы PII, III).
● Острая застойная левожелудочковая недостаточность выявляется на основании следующих признаков:
o одышка разной степени выраженности, вплоть до удушья;
o приступообразный кашель, сухой или с пенистой мокротой, выделение пены изо рта и носа;
o положение ортопноэ;
o наличие влажных хрипов, выслушивающихся над площадью от задне-нижних отделов до всей поверхности грудной клетки; локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для сердечной астмы, при развернутом отеке легких выслушиваются крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание).
● Кардиогенный шок на догоспитальном этапе диагностируется на основании:
o падения систолического артериального давления менее 90-80 мм рт. ст. (или на 30 мм рт. ст. ниже "рабочего" уровня у лиц с артериальной гипертензией);
o уменьшения пульсового давления - менее 25-20 мм рт. ст.;
o признаков нарушения микроциркуляции и перфузии тканей - падение диуреза менее 20 мл/ч, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, в ряде случаев - спавшиеся периферические вены.
Другие клинические симптомы, с которыми данный синдром сочетается при вышеперечисленных заболеваниях.
По локализации поражения ОСН может быть правожелудочковой, левожелудочковой или тотальной. При нарушении функций правого желудочка преобладают симптомы, указывающие на застойные явления в большом круге кровообращения:
● Выделение липкого холодного пота;
● Акроцианоз, реже – желтоватый оттенок кожи; Набухание яремных вен; Одышка, не связанная с физической нагрузкой, по мере прогрессирования состояния переходящая в удушье;
● Синусовая тахикардия, понижение АД, нитевидный пульс; Увеличение печени, болезненность в правом подреберье;
● Отеки нижних конечностей;
● Асцит (выпот жидкости в брюшную полость).
При левожелудочковой острой сердечной недостаточности прогрессирующие застойные явления развиваются в малом кругу кровообращения и проявляются следующими симптомами:
● Одышка, переходящая в удушье;
● Бледность;
● Резкая слабость;
● Тахикардия;
● Кашель с отделением пенистой розоватой мокроты;
● Булькающие хрипы в легких.
План исследований, которые следует использовать для уточнения диагноза.
● Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) и какие именно жалобы появились у пациента, как они менялись со временем, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, обращался ли он к врачу и так далее.
● Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление возможных причин острой сердечной недостаточности, имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы.
● Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти.
● Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, определяется стабильность гемодинамики (движение крови по сосудам) – поддержание адекватных уровней артериального давления, пульса и некоторых специфических параметров.
● Электрокардиография (ЭКГ) — выявление гипертрофии (увеличение размеров) левого желудочка сердца, признаков его «перегрузки» и ряда специфических признаков нарушения кровоснабжения сердечной мышцы.
● Общий анализ крови — позволяет обнаружить лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красные кровяные клетки), неспецифический признак воспаления)), которые появляются при разрушении клеток сердечной мышцы.
● Общий анализ мочи — позволяет обнаружить повышенный уровень белка, лейкоцитов, эритроцитов и выявить заболевания, которые могут явиться осложнением острой сердечной недостаточности.
● Биохимический анализ крови – важно определить уровни:
o общего холестерина (жироподобное вещество, являющееся «строительным материалом» для клеток организма);
o «плохого» (способствует образованию атеросклеротических бляшек (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина) и кальция) и «хорошего» (предотвращает образование бляшек) холестерина;
o триглицеридов (жиры, источник энергии клеток);
o сахара крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов.
● Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, который используется для оценки и мониторирования локальной и общей функции желудочков сердца, структуры и функции клапанов, патологии перикарда, механических осложнений инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровоснабжения на этом участке), объемных образований сердца, состояния клапанов и позволяет выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы.
● Определение уровня биомаркеров (высокоспецифичный признак того или иного поражения) в крови.
● Рентгенография органов грудной клетки — для оценки размеров и четкости тени сердца, а также выраженности застоя крови в легких. Это диагностическое исследование используется как для подтверждения диагноза, так и для оценки эффективности лечения.
● Оценка газового состава артериальной крови с определением параметров, его характеризующих.
● Коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, который позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной (питающей сердечную мышцу) артерии.
● Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца с контрастированием — вид рентгеновского обследования с внутривенным введением рентгенконтрастного вещества, позволяющий получить на компьютере более точное изображение сердца, а также создать его 3-мерную модель; метод позволяет выявить возможные дефекты стенок сердца, его клапанов, оценить их функционирование, выявить сужения собственных сосудов сердца.
● Катетеризация легочной артерии — помощь в диагностике и мониторировании эффективности лечения острой сердечной недостаточности.
● Магнитно-резонансная томография ( МРТ, метод получения диагностических изображений органа, основанный на использовании явления ядерно-магнитного резонанса; позволяет получить изображение любого органа без использования рентгена).
● Определение желудочкового натрийуретического пептида (BNP-пептид, белок, продуцируемый в желудочках сердца в результате перегрузки и высвобождающийся из сердца в ответ на растяжение и повышение давления). Уровень его в крови повышается в прямой зависимости от степени сердечной недостаточности.
● Возможна также консультация терапевта.
Результаты обследований:
Основные лабораторные исследования, рекомендуемые при ОСН, представлены в таблице 3.
Во всех случаях тяжелой ОСН необхо- дима инвазивная оценка газового состава артериальной крови с определением па- раметров, характеризующих ее pO2, pCO2, pH и дефицит оснований. У больных без очень низкого СВ и шока с вазоконс- трикцией альтернативой могут служить пульсовая оксиметрия и определение CO2 в конце выдоха. Для оценки баланса поступления кислорода и потребности в нем можно определять SvO2. При кардио- генном шоке и длительно существующем синдроме малого выброса рекомендует- ся определять pO2 смешанной венозной крови в ЛА.
Уровни BNP и NT-proBNP в плазме крови повышаются за счет их высвобож- дения из желудочков сердца в ответ на увеличение напряжения стенки желудоч- ков и перегрузку объемом. Уровень BNP
>100 пг/мл и NT-proBNP >300 пг/мл предложено использовать для подтверж- дения и/или исключения наличия ХСН у больных, госпитализированных в отде- ление неотложной терапии с одышкой. Вместе с тем, у пожилых эти показатели изучены недостаточно, а при быстром развитии ОСН их содержание в крови при поступлении в стационар может ос- таваться нормальным. В остальных слу- чаях нормальные уровни BNP или NT- proBNP позволяют с высокой точностью исключить наличие СН. При повышении концентрации BNP или NT-proBNP не- обходимо убедиться в отсутствии других заболеваний, включая почечную недо- статочность и септицемию. Высокий уровень BNP или NT-proBNP свидетель- ствует о неблагоприятном прогнозе.
Инструментальная диагностика сердечной недостаточности.
Электрокардиография.
Хотя этот метод позволяет получить некоторые сведения о факторах, предрасполагающих к развитию сердечной недостаточности, с его помощью нельзя выявить специфические признаки этого заболевания. Нормальная ЭКГ дает основание сомневаться в правильности диагноза.
При сердечной недостаточности можно обнаружить следующие изменения ЭКГ:
- блокаду левой ножки п.Гиса, изменения сегмента ST-T и признаки перегрузки левого предсердия, указывающие на хроническую дисфункцию левого желудочка.
- патологический зубец Q, указывающий на перенесенный инфаркт миокарда, и изменения сегмента ST-T, указывающее на ИБС.
- признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и инверсию
зубца Т, указывающие на аортальные пороки сердца и гипертензию.
- аритмии.
- отклонение электрической оси сердца вправо, блокаду правой ножки п.Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка, указывающие на дисфункцию правого желудочка.
Рентгенологическое исследование.
При острой или некомпенсированной хронической сердечной недостаточности при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки может наблюдаться багровый альвеолярный отек легких, интерстициальный отек легких, базальный плевральный выпот или венозный застой в легких. У некоторых пациентов, особенно лиц пожилого возраста, можно выявить расширение границ сердца. Наличие кардиомегалии указывает на серьезное сердечное заболевание,однако определение размеров сердца по рентгенограмме грудной клетки не вполне информативно, поскольку иногда они могут быть нормальными даже у больных с доказанной сердечной недостаточностью.
Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике увеличения левого предсердия при пороках митрального клапана, кальцификации клапанных створок или перикардита, аневризмы левого желудочка или перикардиального выпота, который выглядит, как общее увеличение сердца.
Эхокардиография.
ЭХО-КГ относится к основным методам диагностики сердечной недостаточности и контроля за ее лечением. Метод дает возможность непосредственно диагностировать дисфункцию сердечной мышцы и выявлять ее причину. Во многих случаях одновременное использование ЭХО-КГ в М-режиме, двухмерной ЭХО-КГ и допплерографии позволяет отказаться от инвазивных методов исследования.
Наиболее характерным признаком сердечной недостаточности, обусловленной ИБС, дилатационной кардиомиопатией и некоторыми клапанными пороками сердца, является дилатированный левый желудочек. Нарушение локальной сократимости в области левого желудочка может быть обнаружено при инфаркте миокарда. Измерение систолической и диастолической сократительной функций желудочка, размеров камер и толщины стенок сердца. Допплер-эхокардиография позволяет выявить и оценить стеноз клапанов и регургитацию, врожденные дефекты сердца, клапанные вегетации, интракардиальные опухоли и внутриполостные тромбы.
В идеале эхокардиографическое исследование должно проводиться у всех пациентов с подозрением на сердечную недостаточность, однако это не всегда выполнимо. Если точный диагноз сердечной недостаточности может быть установлен на основании клинических данных, например у больных, перенесших инфаркт миокарда или имеющих характерные аускультативные признаки митрального стеноза, при ограниченном доступе выполнять ЭХО-КГ не обязательно. С другой стороны, проведение ЭХО-КГ настоятельно рекомендуется, если клиническая картина заставляет сомневаться в диагнозе.
Общие принципы лечения:
До прихода врача больной должен находиться в полусидячем положении! Поскольку при этом происходит отток «лишней» крови в органы брюшной полости и нижние конечности. При этом уменьшается ее внутригрудной объем. А это может спасти жизнь человека. Нужно также помнить, что нитроглицерин (или его аналоги) также способствует уменьшению напряжения кровяного давления в кровеносных сосудах. Поэтому больному надо дать (под язык!) таблетку нитроглицерина или одну каплю его однопроцентного раствора (таковой имеется в аптеках).
В особо тяжелых случаях можно временно (до прихода врача) наложить жгуты на область бедер, чтобы исключить из циркуляции некоторый объем крови. Жгуты следует накладывать через 5—10 мин после того, как больного переведут в полусидячее (сидячее) положение, так как перемещение крови в нижние отделы тела не происходит мгновенно.
Если вы умеете вводить лекарство внутривенно, сразу же введите 0,3—0,5 мл 0,05%-ного раствора строфантина с 20 мл физиологического стерильного раствора.
Лечебная программа:
● нормализация эмоционального статуса,устранение гиперкатехоламинемии и гипервентиляции,
● оксигенотерапия, разрушение пены,
● разрузка малого круга кровообращения с помощью диуретиков,
● уменьшение преднагрузки (венозного возврата) при применении нитратов и наложении жгутов на нижние конечности, уменьшение пред- и постнагрузки (применение нитропруссида натрия, в высоких дозах – нитроглицерин),
● повышение сократительной способности миокарда (добутамин, дофамин, амринон).
Тактика лечения острой левожелудочковой сердечной недостаточности:
● возвышенное положение, жгута на конечности,
● введение морфина 1-5 мг в/в, в/м, п/к (значительно уменьшает одышку; купирует боевой синдром; также, расширяет периферические вены, уменьшая венозный возврат к сердцу; использовать с осторожностью — может угнетать дыхание и снижать давление),
● ингаляция кислорода (с пеногасителями – ингаляции кислородом, пропущенным через 70° спирт или ингаляции 2-3 мл 10% р-ра антифомсилана),
● обеспечение венозного доступа,
● при тяжелых нарушениях дыхания, при ацидозе и артериальной гипотонии – интубация трахеи,
● пульс-оксиметрия, мониторинг АД и ЭКГ,
● лечение аритмий (кардиоверсия, медикаментозное лечение),
● установление артериального катетора (при низком АД) и катетаризация легочной артерии (катетором Свана-Ганца),
● проведение (если есть показания) тромболизиса; при разрыве межжелудочковой перегородки, отрой митральной и аортальной недостаточности – хирургической лечение.
Больному необходима своевременная квалифицированная медицинская помощь при симптомах сердечной недостаточности. Комплексные меры требуются, чтобы полностью избавиться от сердечного недуга.
Неотложная доврачебная помощь:
1. Если появились симптомы острой сердечной недостаточности, первая помощь больному может быть оказана его близкими. Анальгетики дают возможность быстро справиться с приступом затруднения дыхания.
2. С целью эффективного устранения болезненного приступа применяется Нитроглицерин — основной препарат при ОСН. Его следует применить, пока больной ждет неотложную помощь при приступе сердечной недостаточности.
3. Такое синтетическое лекарственное средство расширяет сосуды сердца, поэтому непрерывный длительный прием этого препарата не допускается. Необходимо положить под язык 1 таблетку этого препарата. Нитроглицерин противопоказан при низком систолическом давлении.
Простые средства можно использовать, когда у больного нет необходимых лекарственных средств. Чтобы оказать действенную первую помощь при острой сердечной недостаточности, используется ванночка с горчицей для ног. Это проверенное средство позволяет быстро снять отек.
Лечение острой сердечной недостаточности находится в компетенции кардиологов. Специалисты назначают необходимый лечебный курс:
- Если внезапно появились признаки отека легких, по определенным правилам проводится ингаляция кислородом. Чтобы избавиться от ощущения удушья, больной должен находиться в положении сидя. С помощью диуретиков осуществляется вывод излишней жидкости, значительно уменьшается нагрузка на сердце.
- Коргликон предназначен для внутривенного введения. Диуретики следует принимать, чтобы устранить сильные отеки, которые связаны с сердечными проблемами.
- Врач может назначить лекарства, тонизирующие работу миокарда, направленные на устранение спазма, аритмии. Необходимую энергию поставляют в ткани миокарда сердечные гликозиды.
- ОСН можно эффективно лечить медикаментозными средствами. Незаменимым лекарственным препаратом при острой форме недуга является Дигоксин — сердечный гликозид.
При приеме его сердце лучше справляется со своей функцией, поскольку сократимость миокарда улучшается. Негликозидные инотропные средства помогают увеличить сердечный выброс. Условия для полноценной доставки питательных веществ улучшают сосудорасширяющие лекарства. - Бета-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений и давление в артериях. Эти лекарственные препараты защищают от перегрузок сердечную мышцу. Лечение правожелудочковой ОСН имеет свои особенности. Вводить любые жидкости либо проводить переливание крови противопоказано.
- При закупорке артерий доктор может рекомендовать в ходе оперативного вмешательства заменить клапаны. Водитель ритма, дефибриллятор эффективно используют в тяжелых случаях.
Важна профилактика острой сердечной недостаточности. Эмоциональные переживания, интенсивные занятия спортом, быстрый бег противопоказаны больным с патологией сердца. Необходима специальная диета, контроль веса. Из своей жизни следует полностью исключить табак и алкогольные напитки. Пациент способен предотвратить осложнения этой тяжелой сердечной патологии.
Меры неотложной помощи при острой сердечной недостаточности могут спасти человеку жизнь, поскольку она подвергается серьезной угрозе. Каждый здоровый человек должен знать, что такое ОСН, хорошо понимать опасность этого тяжелого заболевания.
Если появилась острая сердечная недостаточность, неотложная помощь требуется пациенту немедленно. Качество жизни больного существенно улучшится в результате своевременного адекватного лечения.
Медикаментозное лечение:
- Лекарственные препараты при острой сердечной недостаточности также находят применение: На ранней стадии применяется морфин, особенно если у больного имеются боли, и он проявляет возбуждение.
- Ещё до приезда скорой помощи следует давать нитропрепараты, а затем медики вводят их внутривенно.
Различные таблетки при острой сердечной недостаточности могут быть использованы на начальном её этапе в зависимости от её тяжести:
● мочегонные тиазидоподобные или петлевые средства;
● венозные вазодилататоры (несиритид, нитропруссид натрия);
● вазопрессоры (допамин);
● интропные средства (добутамин);
● улучшающие сокращение миокарда, антикоагулянты, не дающие развиться тромбоэмболическим осложнениям.
Хирургическое лечение:
Когда налицо симптомы острой сердечной недостаточности, а консервативное лечение ввиду особенностей вызвавших её заболеваний оказывается неэффективным, то остаётся единственный выход – экстренная хирургическая операция. В этом случае могут применяться:
● коррекция анатомических сердечных дефектов (реконструкция и протезирование клапанов);
● реваскуляризация миокарда;
● временная поддержка кровообращения с помощью механических средств (внутриаортальная баллонная контрпульсация).
С ОСН больные лежат в стационаре в среднем 10-14 дней.