Издательство СПбГМУ
Санкт-Петербург
Авторы: Халезова Н.Б., Исаева Е.Р., Киссин М.Я.
Рецензент: профессор В.А.Абабков
Утверждено ЦМК по терапевтическим дисциплинам.
Пособие составлено сотрудниками кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им.акад.И.П.Павлова Халезовой Н.Б., Исаевой Е.Р., Киссиным М.Я. Предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, а также врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов, специализирующихся в психолого-психиатрических дисциплинах.
Издательство СПбГМУ, 2010
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ..………………………………………………………………………………4 стр.
ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ….……………………………………..8 стр.
Личностно-ориентированная психотерапия……………………………………….……15 стр.
Психодрама………………………………………………………………………………...19 стр.
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ……………………………...21 стр.
Поведенческая психотерапия……………………………………………………….……22 стр.
Когнитивная психотерапия………………………………………………………………27 стр.
Рационально-эмотивная психотерапия………………..………………………………...29 стр.
Рациональная психотерапия………………………………………………………….…..31 стр.
Нейролингвистическое программирование……………………………………….……32 стр.
ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО-ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ…………………35 стр.
Гештальт-психотерапия…………………………………………………………….……..37 стр.
Позитивная психотерапия……………………………………………………….……….40 стр.
СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ……………………………………….………….42 стр.
ВВЕДЕНИЕ
Психотерапия – это система комплексного лечебного воздействия с помощью психологических средств на психику больного, а через нее на весь организм с целью устранения болезненных симптомов, изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде.
Психотерапия является специфическим методом лечения, так как эффект достигается не физическими свойствами лечебного фактора, а той информацией и эмоциональным зарядом, которые она в себе несет. Приемы и методы психотерапии широко используются не только в лечении и реабилитации психических, но и в широком круге соматических заболеваний.
Принято выделять два основных вида психотерапии:
· неспецифическую (психотерапевтический подход)
· специфическую.
Психотерапевтический подход
Психотерапевтический подход – это неспецифический метод воздействия на психику больного, базирующийся на принципах медицинской деонтологии. Этим видом психотерапии необходимо владеть каждому врачу, независимо от специальности. К неспецифическим условиям проведения психотерапии относятся взаимоотношения «врач-больной», «медсестра-больной»; взаимоотношения «врач-медсестра»; интерьер учреждения. Неспецифическая психотерапия может начинаться с того момента, когда пациент входит в лечебное учреждение. На него оказывают влияние название учреждения, красивый интерьер, уютная обстановка этого учреждения, вежливое внимательное обращение персонала к нему и между собой, усилия персонала, направленные на быстрое и эффективное решение проблем пациента. Такое отношение порождает у пациента ощущение доверия, защищенности, надежды на эффективную помощь.
Основные цели психотерапевтического подхода:
1. Уменьшение эмоциональной напряженности. Многие заболевания вызывает тревогу у больных. Это опасения за исход заболевания, беспокойство по поводу исследований, процедур, лечения, последствий болезни, дальнейшей трудовой деятельности, отношений с родственниками. Переживания больных могут осложнять лечение и течение заболевания. Для уменьшения тревоги используются информирование, разъяснение, отвлечение, невербальные методы коммуникации и другие способы воздействия.
2. Повышение активности больных. Больного необходимо вовлекать в те виды деятельности, которые допустимы по его состоянию. Необходимо устранить вредное воздействие гиподинамии, связанной с ограничением двигательной активности. Здесь важным является отвлечение от своих внутренних переживаний по поводу болезни, предупреждение развития ипохондрических переживаний. К тому же таким образом стимулируется психическая активность: участие в работе и жизни отделения.
3. Мобилизация внутренних ресурсов на борьбу с заболеванием. В беседах с больным нужно постоянно подчеркивать, что процесс выздоровления может быть замедлен или ускорен собственным отношением к болезни и лечению. Таким образом, вырабатывается правильное, адекватное отношение к заболеванию и его возможным последствиям.
Специфическая психотерапия
Классификация
При использовании специфической психотерапии применяются конкретные методы и техники. Существуют 4 основных направления специфической психотерапии:
· Психодинамическое
· Когнитивно-поведенческое
· Экзистенциально-гуманистическое
· Суггестивное
В основе каждого из направлений лежат определенные теории личности, и имеется логически связанная собственная система психотерапевтических воздействий.
Кроме того, существует много классификаций психотерапии, из которых стоит выделить:
· Проблемно-ориентированную психотерапию (ориентирована на конкретную проблему, с которой пациент обращается к психотерапевту)
· Личностно-ориентированную психотерапию (ориентирована на глубинную причину расстройства, лежащую в структуре личности)
Психотерапию систематизируют:
· По наличию или отсутствию методов (специфическая, неспецифическая)
· По характеру воздействия (прямая, косвенная)
· По цели воздействия (седативная, активизирующая, амнезирующая)
· По участию больного (активная, пассивная)
· По виду воздействия врача (авторитарная, разъясняющая, тренирующая, обучающая)
· По источнику воздействия (гетерогенная, аутогенная)
· По направленности относительно патогенных установок (синергичная переживаниям, антагонистическая, дискуссионная)
· По числу лиц, с которыми работает психотерапевт (индивидуальная, групповая)
Механизмы лечебного действия психотерапии
1. Обращение к сфере эмоций
2. Понимание себя
3. Получение информации
4. Укрепление веры больного в выздоровление
5. Накопление положительного опыта
6. Облегчение выхода эмоций
Этапы психотерапии
Психотерапевтическое вмешательство всегда проходит через несколько этапов взаимоотношений психотерапевт-пациент. Однако психотерапия может закончиться с положительным эффектом для пациента не только на заключительном, а на каком-либо из промежуточных этапов.
1. Установление контакта и достижение комплайенса (формируется психологически комфортная доверительная атмосфера межличностного взаимодействия, располагающая к сотрудничеству).
2. Прояснение проблемы (первичный сбор информации и выделение наиболее значимых проблем, понимание психотерапевтом и в какой-то степени пациентом причин и механизмов формирования эмоциональных и поведенческих нарушений).
3. Определение психотерапевтических мишеней, формулировка проблем (психологическая работа по идентификации наиболее важной проблемы, постепенное подведение пациента к этой проблеме).
4. Применение конкретных методов и методик (наиболее длительный процесс, требующий наибольшей подготовки от психотерапевта, который имеет целью редукцию симптоматики).
5. Закрепление (оценка того, насколько психотерапия реально изменила поведение пациента и его жизненную ситуацию, активизация самостоятельной активности пациента).
6. Окончание курса психотерапии (включает решение проблемы зависимости от психотерапевта).
Противопоказания для проведения психотерапии
1. Острые психотические состояния
2. Высокая вероятность развития судорожного синдрома
3. Выраженный психоорганический синдром
4. Наличие декомпенсированных соматических заболеваний
Перечисленные противопоказания относятся ко всем методам и техникам психотерапии.
ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ
Теоретическая основа
Психодинамическое направление в психотерапии исходит из глубинной психологии – психоанализа. Основоположником психоанализа является Зигмунд Фрейд (Австрия, 1856-1939). В рамках динамического направления существует много различных школ, однако общим для представителей этого подхода являются представления о бессознательных психических процессах и психотерапевтических методах. Термин «психодинамический» или «динамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека с точки зрения постоянной динамики, движения, борьбы, конфликтов в психике и их влияния на личность. Основные понятия, изучаемые в рамках психоанализа, это структура личности человека, стадии развития личности, механизмы психологической защиты.
Согласно классическому психоанализу существует топографическая и структурная модели психики человека. С точки зрения топографической модели психика состоит из 3 составляющих (таблица 1):
· сознательное (то, что осознается человеком в настоящее время) – наименьшая часть психики человека
· предсознательное (то, что не осознается в настоящее время, но легко может быть осознано)
· бессознательное (то, что не осознается в настоящее время) – наибольшая часть психики человека
Таблица 1. Составляющие психики человека
Бессознательное включает в себя примитивные инстинкты, эмоции и воспоминания, которые настолько травматичны для сознания, что вытеснены в бессознательное. Например, это детские психотравмы, подавленные сексуальные желания, скрытые враждебные чувства к родителям. Эти неосознаваемые переживания, согласно Фрейду, не находят выхода в обычной жизни, но проявляются в болезненных симптомах, символизирующими проблему. Целью психотерапии в первую очередь является их осознавание и проработка.
Структурная модель психики подразумевает существование 3 основных компонентов:
· «Ид» («Оно») – бессознательная структура. Самая древняя и стабильная структура психики. Она включает в себя врожденные инстинкты. Согласно классическому психоанализу, основными инстинктами являются инстинкт «Эроса» (стремление к немедленной разрядке сексуальной энергии) и «Танатоса» (стремление к немедленной разрядке энергии смерти, то есть агрессия или другие формы деструктивного поведения к себе или другим людям). «Ид» требует немедленного удовлетворения инстинктов, действует согласно принципу удовольствия.
· «Эго» («Я») – сознательная структура. Это разумная, рациональная часть в человеке, которая стремится выполнить желания «Ид» в соответствии с ограничениями, принятыми в реальном мире. Целью «Эго» является усмирить и отложить инстинкты в соответствии с нормами реальной жизни. Например, выражение сексуальной потребности откладывается до тех пор, пока не появится подходящий объект и соответствующие обстоятельства. «Эго», по контрасту с «Ид» делает различия между реальностью и фантазией, меняется в зависимости от внешних обстоятельств, направляет поведение в нужное русло, стремится к безопасности для себя и других людей.
· «Супер-Эго» - сознательная структура. Противодействует и стремится подавить «Ид». Это своеобразная версия общественных норм и стандартов поведения. «Супер-Эго» развивается в процессе воспитания, включает все те ценности, которые формируются в соответствии с социальными нормами, подразумевает жесткую систему ограничений, запретов, стандартов. Первоначально «Супер-Эго» отражает систему воспитания в семье. Ребенок учится жить не только путем немедленного удовлетворения инстинктов, но и путем самоограничения, чтобы избежать конфликта и наказания. Затем, по мере расширения социального мира, формирования самоконтроля, поведение становится соответствующим нормам и установкам в школе, институте, на работе и других социальных группах. Таким образом, можно сказать, что «Супер-Эго» - это наша совесть. Если действовать против позиций «Супер-Эго», то формируется чувство вины. «Супер-Эго» является антогонистом «Ид». Согласно позициям психоанализа, при полном подавлении инстинктов «Ид» формируются невротические расстройства.
Другим направлением работ З.Фрейда явилась концепция психосексуального развития личности. Главным фактором, определяющим развитие личности, по мнению Фрейда, является энергия либидо, переходящая от одной эрогенной зоны к другой в течение жизни. Согласно этой концепции, при формировании невроза ведущими являются вытесненные инстинкты детского возраста.
Стадии психосексуального развития согласно психоаналитической теории:
1. Оральная стадия – приходится на возраст от рождения до 12 месяцев. Младенцы получают питание путем сосания и глотания. Полость рта становится для них главным способом получения удовольствия. Путем приема пищи ребенок познает основы зависимости, независимости, доверия в отношении других людей. При чрезмерной стимуляции орального получения удовлетворения в младенческом периоде в дальнейшем формируется орально-пассивный тип личности, Эти люди чрезмерно доверчивые, пассивные, незрелые, зависимые, ожидают от окружающих «материнского» отношения к себе и постоянно ищут одобрения. При отсрочке орального удовлетворения, например, из-за отсутствия матери в дальнейшем формируется орально-активный тип личности. Такие люди предпочитают доминировать, эксплуатировать других, циничные, жесткие, эгоистичные.
2. Анальная стадия – приходится на возраст от 1 до 3 лет. В этот период основным источником удовольствия, согласно психоаналитической теории, является процесс опорожнения кишечника и мочевого пузыря, основная задача развития – приучение к туалету. Приучаясь к горшку, ребенок учится отграничивать требования «Ид» и социальные требования. При чрезмерной строгости воспитания в этом возрасте у ребенка могут начаться запоры. В дальнейшем эта психотравма будет вытеснена, но возможен вариант развития анально-удерживающего типа личности. Такие люди чрезвычайно скупы, мелочны, пунктуальны, эгоистичны, склонны к жестокости.
3. Фаллическая стадия (стадия Эдипова комплекса) – приходится на возраст 3 – 6 лет. В этот период ребенка начинают интересовать вопросы деторождения и половых отношений. Дети осознают свою половую принадлежность и половую принадлежность родителей. Формируются первоначальные объекты любви – мать (для мальчиков), отец (для девочек). Соответственно, ребенок ревнует родителя своего пола к объекту своих романтических чувств. При нормальном развитии в конце фаллической стадии Эдипов комплекс разрешается – ребенок подавляет свои сексуальные желания, начинает идентифицировать себя с родителем своего пола, перенимает его черты. При патологии развития, в дальнейшем возможно появление различных сексуальных девиаций.
4. Латентный период – приходится на возраст 6 – 12 лет. Либидо в этот период уходит на второй план, не является доминирующим мотивом, на первый план выступают учеба, хобби, социальные взаимодействия, определение своей социальной роли.
5. Генитальный период – приходится на возраст 12-18 лет. В этот период важными являются гетеросексуальные отношения и разрядка либидо в половом акте. Человек учится принимать на себя ответственность, заботиться о других.
Кроме того, в рамках психоанализа сформировалось понятие «механизмы психологической защиты» (МПЗ). МПЗ представляют собой адаптивные механизмы, направленные на редукцию патогенного эмоционального напряжения, предохраняя от болезненных чувств и воспоминаний и дальнейшего развития психологических и физиологических нарушений. Если действия МПЗ недостаточно, то развивается невротическое состояние. Все МПЗ направлены на защиту «Эго» от психотравмирующих воздействий. Они бессознательны, искажают реальность, различаются по степени зрелости. Чаще описываются следующие типы МПЗ:
1. Вытеснение – незрелый МПЗ, посредством которого неприемлемые для личности импульсы вытесняются в бессознательное. При вытеснении содержательная сторона психотравмирующей ситуации не осознается, а вызванное ею эмоциональное напряжение воспринимается как немотивированная тревога. Например, вытесняются детские психотравмы, а при возникновении схожей психотравмирующей ситуации в зрелом возрасте появляется тревога.
2. Отрицание – незрелый МПЗ, который заключается в «неосознавании», игнорировании и отрицании психотравмирующего фактора. Внешняя информация искажается, фальсифицируется, человек не воспринимает ее.
3. Регрессия – незрелый МПЗ, представляющий собой возврат к более ранней стадии развития. Например, возникновение истерической рвоты или нервной булимии возможно расценить как регрессию.
4. Реактивные образования – МПЗ, представляющий собой замену неприемлемых тенденций на противоположные. Например, чрезмерная забота и опека по отношении к ребенку у матери при эмоциональном безразличии или ненависти к нему.
5. Проекция – МПЗ, характеризующийся неосознаваемым приписыванием собственных неприемлемых для личности чувств, мыслей и поступков другим людям. Например, реакции формирования бредовых идей отношения при паранойяльном расстройстве личности.
6. Замещение – МПЗ, проявляющийся смещением разрядки эмоционального напряжения на более доступных объектах. Например, при конфликте с руководством, врач проявляет реакцию гнева в адрес больных.
7. Рационализация – зрелый МПЗ, характеризующийся псевдоразумным объяснением неприемлемых для себя желаний, мыслей или поступков. Например, обесценивание недостижимого по принципу басни «Лиса и виноград», когда лисе не достался виноград, а она заявила, что он невкусный.
8. Сублимация – зрелый МПЗ, представляющий перевод энергии либидо и агрессии в социально приемлемые формы. Например, агрессивность может сублимироваться в спорте, эротизм – в танцах, эксгибиционизм – в привычке носить яркую, броскую одежду.
С точки зрения классического психоанализа, невроз является следствием конфликта между сознательным и бессознательным. Невротический симптом - это символ возникшего конфликта. Невроз взрослого человека всегда построен вокруг психотравмы из его детства.
Приемы и методы
Учитывая то, что невроз является результатом конфликта между сознательным и бессознательным, основной задачей психотерапии является перевод бессознательного в сознательное, осознавание бессознательного, формирование адекватной критики (инсайт). Существуют психические феномены, в которых отражается бессознательное – сновидения, оговорки, забывание слов, ошибочные действия, перенос, сопротивление. Путем анализа этих символических феноменов бессознательного, возможно перевести их в сознательное.
Основные приемы психоанализа:
1. Техника свободных ассоциаций. В процессе психотерапии пациент лежит на кушетке, закрыв глаза, свободно ассоциирует. Ассоциации влекут за собой другие, которые лежат более глубоко в бессознательном. Ассоциации интерпретируются врачом, подталкивают пациента к осознаванию проблемы. Забытые события пациент не только вспоминает, но и вновь переживает. Фрейд искал в ассоциациях смысловое содержание, анализировал их соответствия во внутреннем мире пациента.
2. Анализ сновидений. Согласно психоаналитической концепции сновидений, сны – это попытка разрядить эмоциональное напряжение, скопившееся в течение дня. В психоанализе принято выделять явное и скрытое содержание сновидений. Главной задачей при анализе сновидений является достижение их скрытого смысла. Главным методом опять же является метод свободных ассоциаций. Явное – то, что составляет содержательную сторону сновидения, скрытое - то, что обнаруживается при свободной ассоциации сновидений и их толковании. При работе с пациентом необходимо не обращать внимание на внешнее содержание сновидений, так как внешнее содержание сна никак не соответствует изучаемому бессознательному. Сновидения следует разбивать на элементы, каждый из которых исследуется в отдельности. Необходимо ждать, пока скрытое бессознательное не проявится само. Символы сновидений в классическом психоанализе имеют преимущественно сексуальную окраску. Все длинные и торчащие вверх предметы (палки, зонты, деревья и др.) обозначают мужской половой член. Женские половые органы обозначаются символически при помощи всех предметов, которые могут ограничивать полое пространство, что-то принять в себя (пещеры, сосуды, бутылки, коробки, карманы и др.).
3. Анализ реакции переноса. Механизм «переноса» (трансфер (англ.)– перенесение) заключается в том, что пациент бессознательно идентифицирует психотерапевта с отцом или матерью. В целом, практически все человеческие взаимоотношения содержат реакции переноса с ранее значимыми для субъекта людьми. Перенос может быть негативным (когда проявляются негативные эмоции на объект переноса) и позитивным (когда проявляются положительные эмоции на объект переноса). Фрейд описывал «невроз переноса», когда в ситуации взаимодействия психотерапевт-пациент оживает невротический конфликт пациента из его прошлого. Важно максимально развить этот конфликт, тщательно анализируя и таким образом преодолеть его.
4. Анализ сопротивления. Сопротивление – это противодействие попыткам восстановления в сознании пациента вытесненной проблемы. В основе сопротивления лежат патологические защитные силы, которые поддерживают и сохраняют невротическое функционирование. Таким образом, пациент бессознательно сопротивляется выздоровлению во время лечения. Примеры сопротивления – регулярные опоздания на сеансы, высказывания об отсутствии ассоциаций, молчание, скука, раздражительность, чрезмерная веселость. Сопротивление преодолевается с помощью интерпретации и проработки. Сопротивление важно, потому что помогает прояснить проблему, осознанию которой сопротивляется пациент и, возможно, ведет к глубинному конфликту.
Классический психоанализ относится к интенсивным методам психотерапии. Пациент лежит на кушетке, смотрит в сторону, противоположную психотерапевту. Сеансы классического психоанализа проводятся 3-5 раз в неделю. Продолжительность одного сеанса около 40 минут. Лечение одного больного, как правило, проводится в течение нескольких лет.
Показания
1. Неврозы
2. Межличностные конфликты
3. Расстройства личности
Краткосрочная динамическая психотерапия
Динамическое направление психотерапии берет начало от классического психоанализа З.Фрейда. Наиболее известными в динамическом направлении в психотерапии являются аналитическая психология Юнга, индивидуальная психология Адлера, интерперсональная психотерапия (Салливан), гуманистический психоанализ (Фромм) и др.
Краткосрочная динамическая психотерапия имеет менее интенсивный характер, в отличие от классического психоанализа, и может проводиться в форме или психотерапии, ориентированной на адекватную самооценку, или психотерапии отношений, которая направлена на психологическую поддержку пациента в сложных психологических ситуациях. Цели терапии аналогичны таковым при классическом анализе (решение бессознательного конфликта), но основной акцент делается на повседневную реальность.
Краткосрочная динамическая терапия может быть индивидуальной и групповой. Сеансы терапии проводятся 1-2 раза в неделю. Пациент и терапевт сидят напротив друг друга. Продолжительность лечения от нескольких месяцев до года.
Личностно-ориентированная психотерапия
Основателем личностно-ориентированной психотерапии является В.Н.Мясищев (1902-1978, Россия). Она была создана им на основе созданной им же теории личности. Согласно В.Н.Мясищеву, личность – это сложное целостное образование, является продуктом объективных общественных условий и отношений. Личность проявляется во всей деятельности человека. Поведение определяется не только ситуацией, в основе его, как правило, лежат те или иные принципы, мотивы долга, широкие и высокие идеи, отдаленные перспективы прошлого и будущего.
По В.Н.Мясищеву, отношения – это сознательная, избирательная, основанная на опыте, психологическая связь с объектами реальности, они выражаются в действиях, реакциях и переживаниях. Виды отношений: потребности – волевая тенденция индивидуума к овладению объектом; эмоциональные отношения – любовь, дружба, ненависть, неприязнь и др.; интерес, убеждения личности. Самыми главными отношениями человека являются его отношения с людьми – взаимоотношения. Главной целью личностно-ориентированной психотерапии является изменение личности путем реконструкции ее отношений.
Развитие личности в личностно-ориентированной психотерапии
Развитие личности формируется в результате взаимоотношений с другими людьми на различных этапах роста. На ранней стадии у ребенка отсутствуют какие-либо отношения, его реакции связаны с удовлетворением биологических потребностей. В дальнейшем формируются реакции конкретно-личного характера, которые опосредованы отношениями привязанности, интересом, удовольствием-неудовольствием. Затем образуются отношения, обусловленные мотивацией. Первые отношения завязываются в семье, они являются прообразом первых общественных связей. По мере расширения взаимодействий с другими людьми формируются более разнообразные связи, усваивается опыт взаимодействия по горизонтали и вертикали. В конце концов, образуются мировоззрение, ценности, убеждения и взгляды личности.
Развитие человека характеризуется тем, что инстинкты становятся все более осознанными, инстинктивное приспособление к окружающему миру становится все более осознанным процессом. Личность меняется и развивается на протяжении всей жизни.
По В.Н.Мясищеву, невроз является психическим заболеванием, возникающим из тяжелых переживаний личности, которые связаны с условиями ее жизни. В случаях, когда конфликт, противоречие не имеет возможности для продуктивного разрешения, может формироваться невроз. В условиях неразрешимого продуктивным способом противоречия наступает состояние эмоционального напряжения. Эмоциональное напряжение затрудняет рациональное решение, умножает трудности, создает новые конфликты. Рациональное мышление уступает субъективному, одностороннему восприятию реальности. Все вышеперечисленное и является неврозом.
Личностно-ориентированная психотерапия неврозов основывается на разъяснении или логических доказательствах неправильности представлений больного о болезни, на переубеждении больного и формировании правильных убеждений и правильного представлении о своем положении. Убеждение, основанное на логике и знаниях, позволяет сформировать правильные представления. Основной целью является процесс, в котором больной осознает связь между историей его жизни, сформированными в ней патологическими отношениями, неадекватными реакциями на складывающиеся ситуации и проявлениями заболевания, которые он раньше не осознавал. Завершающим этапом всей психотерапии является реконструкция всей системы жизненных отношений личности. Эта психотерапия перекрещивается с научением и воспитанием человека.
Личностно-ориентированная психотерапия может проходить как в групповой, так и в индивидуальной форме. Индивидуальная психотерапия больше направлена на когнитивные изменения, а групповая – больше на эмоциональные и поведенческие изменения.
Индивидуальная личностно-ориентированная психотерапия
Этапы:
1. Преодоление неправильных представлений больного о болезни. Большинство больных с неврозами убеждены, что их болезнь носит органический характер. Психотерапевт должен подвергнуть сомнению и разубедить больного в этом.
2. Осознание психологических причин и механизмов болезни: объяснение понятия «психогенное расстройство», различия между поводом и причиной расстройства, анализ конфликта, анализ требований и желаний пациента и его окружения, осознание конфликта.
3. Решение конфликта. Задачей психотерапевта на этом этапе является помочь пациенту в преодолении патогенной жизненной ситуации, которая играет ключевую роль в возникновении невротического расстройства, помочь выйти из нее. Проводится тщательный анализ психотравмирующей ситуации, обсуждается вопрос, какие из требований пациента к окружающему могут быть удовлетворены, а какие не могут. Затем проводится совместный поиск выхода из создавшегося положения. Пациент взвешивает все «за» и «против» в отношении каждого варианта по разрешению конфликта, выбирает наиболее подходящий вариант. При этом пациент проходит следующие этапы: вначале отрицается возможность выхода, затем он настаивает на полярных решениях вопроса («или-или»), потом решается на частичное решение проблемы с той или другой стороны, и только потом соглашается на полный компромисс.
4. Реконструкция системы отношений. Главным принципом излечения невроза является реконструкция всей системы отношений, жизненных позиций пациента, установок и поведения. Пациент вырабатывает новые стереотипы поведения, проверяет их эффективность во внешней среде.
Групповая личностно-ориентированная психотерапия
Согласно теории В.Н.Мясищева, понятие «отношение» очень связано с одним из наиболее важных понятий системы отношений – «общением». Вследствие невроза всегда формируются нарушенные межличностные отношения. В психотерапевтической группе каждый участник проецирует свой жизненный опыт, использует привычные стереотипы поведения, в которых обнаруживаются особенности отношений личности и ее установки. В групповом взаимодействии каждый участник может увидеть себя со стороны, осмыслить свое поведение, получает возможность эксперимента в приобретении опыта взаимодействия с другими людьми и в дальнейшем переносит этот опыт на реальную жизнь. Групповая психотерапия при этом рассматривается как процесс переосмысления личностью своих проблем и межличностных отношений.
Методы групповой личностно-ориентированной психотерапии
Главной формой терапии является дискуссия. Предметами обсуждений могут быть:
• Биография каждого отдельного члена группы, его проблемы в настоящее время, поведение, наблюдение за другими участниками в процессе групповой терапии
• Определенные темы, актуальные для всех членов группы
• Общение между участниками группы
• Конфликты между участниками группы
• Ситуации в группе, связанные с ее общими целями и задачами
• Обсуждение патологических механизмов: установок, неправильных отношений, ценностных ориентаций, их коррекция.
• Дополнительные методы: разыгрывание ролевых ситуаций, упражнения на сплоченность группы и ее продвижение и т.д.
Показания для личностно-ориентированной (патогенетической) психотерапии:
1. Неврозы
2. Расстройства личности
3. Шизофрения на этапе ремиссии
Психодрама
Психодрама является методом групповой динамической психотерапии. Основатель психодрамы – Я.Морено (1889-1974, Румыния). Терапевтическая психодрама – это вид драматического искусства, который отражает актуальные проблемы пациента. В психодраме используется спонтанное поведение участников. Она основывается на положении, что исследование чувств, мыслей, страхов, фантазий, личностных проблем происходит гораздо эффективнее в реальном драматическом действии с возможностью спонтанных проявлений реакций, чем с применением методов вербализации. Интенсивность переживаний усиливается с использованием разнообразных психодраматических приемов, которые облегчают выражение чувств и мыслей.
Построение сеанса психодрамы
1. Этап разогрева (разминки). Целями разогрева являются ознакомление главного действующего лица (протагониста) с ролевой игрой как с естественной формой самовыражения, создание атмосферы доверия, подготовка к спонтанности. Процесс психодрамы происходит «от периферии к центру». Единственное ограничение в стадии разминки – нельзя касаться основной темы действия. Разминка позволяет участникам преодолеть страх, неуверенность, в группе формируется доверительная обстановка.
2. Этап психодраматического действия. Состоит из предъявления проблемы, организации и постановки сценического действия, проведения альтернативного действия. Необходимо подвести протагониста к осознанию новых способов поведения и проиграть проблемную ситуацию альтернативными способами.
3. Этап обсуждения. Все возникшие переживания во время действия обсуждаются всеми членами группы. Члены группы дают протагонисту обратную связь. Комфортное состояние и эмоциональная стабильность протагониста говорят о выходе из роли и катарсисе.
Сцены разыгрываются, как если бы действие происходило в данный момент. Действие структурируется таким образом, чтобы способствовать прояснению и конкретизации проблемы. Участники примеряют на себя новые роли, стараются посмотреть на ситуацию со стороны, чужими глазами, что даёт новое понимание самого себя.
Психотерапевтические группы могут быть как мужскими или женскими, так и смешанными. Состав зависит от того, какая ставится цель. Пока работает группа, она живёт в своей собственной реальности, находя место для своих чувств, эмоций, переживаний, заставляя участников по очереди выходить в центр группы и действовать по собственному сценарию. Работая с каким-то материалом, человек делает это методом действия. На сцену выносится пережитое в прошлом или ожидаемое в будущем, насыщенные конфликтным содержанием фантазии, мечты, сны, идеи. Работая вместе, главное действующее лицо (протагонист), его партнёры по игре («вспомогательные Я»), и другие члены группы приобретают новый личностный опыт, который способствует развитию спонтанности и креативности.
Техники психодрамы
1. Самопрезентация – короткие сцены, когда протагонист представляет в группе самого себя. Например, дается задание как можно подробнее описать себя в жизни или проиграть своих членов семьи. Таким образом, можно выявить те образцы поведения больного, которые являются причиной конфликтных ситуаций. Больной, сыграв самого себя, начинает понимать, что причина трудностей, с которыми он встречается, кроется не в окружении, а в нем самом.
2. Обмен ролями – проигрывание ролей других людей. Например, мужа просят сыграть жену, а жене – мужа. Таким образом, больной лучше воспринимает точку зрения, противоположную его, лучше понимает проблемную ситуацию, находятся новые пути решения проблемы.
3. Монолог – методика терапевтического монолога, беседа с самим собой. Разговаривая с самим собой, пациент говорит все, что ему приходит в голову, делится с самим собой своими переживаниями, высказывает свои проблемы. В этом случае психотерапевт просит, чтобы пациент продолжил свой монолог, представив, что его проблема исполнилась.
4. Методика зеркала – воспроизведение особенностей больного в его присутствии. Этим приемом удается добиться объективизации реакций больного. Человек видит себя, как в зеркале, и одновременно является как бы посторонним зрителем. Таким образом, пациент более объективно оценивает свое поведение и лучше понимает то, что испытывают другие люди, наблюдая за ним.
5. «Шаг в будущее» - протагонист проигрывает какую-нибудь ситуацию, в которую, по его предположениям, он попадет в будущем. Это один из способов проиграть и найти выход из важной для него ситуации в будущем.
6. «Возврат во времени» - протагонист тщательно копирует то, что происходило раньше. Эта техника эффективна, если у пациента имеются какие-либо волнующие ситуации из прошлого или если терапевт считает, чт