Введение.
Актуальность темы заключается в том, что в современном мире всё большую угрозу для здоровья и жизни людей начинает представлять ядерное оружие, а также возможность возникновения радиационных аварий (на 442 действующих в мире ядерных реакторах). Следует обратить внимание на недавно запустившуюся собственную АЭС Беларуси и на то, что в Беларуси проживает значительное количество ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС и людей, длительное время проживавших на радиоактивно загрязненной территории.
Цель: изучить этиологию, патогенез, клинику, а также методы диагностики, лечения и профилактики лучевого энтерита.
Задачи: раскрыть этиологию и патогенез лучевого энтерита. Описать клиническую картину данного заболевания. Предложить методы его диагностики, лечения и профилактики.
Теоретические основы выбранной темы.
1. ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 28 декабря 2012 г. № 213 Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к радиационной безопасности» и Гигиенического норматива «Критерии оценки радиационного воздействия»
2. Закон Республики Беларусь «О радиационной безопасности населения» №122-3 от 05.01.1998г. в редакции закона №72-3 от 21.12.2005г. // Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006г., №2, 2/1169.
3. Нормы радиационной безопасности: гиг. нормативы, утв. пост. МЗ РБ 2011. – Минск: ГУ «РЦГЭ и ОЗ» МЗ РБ, 2011. – 50 с.
Лучевой энтерит.
Этиология
Лучевое поражение кишечника развивается у больных онкологического профиля, получающих лучевую терапию по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости, включая опухоли малого таза, мочеполовой системы, лимфатических узлов, ретроперитонеальных новообразований. Радиационные поражения кишечника встречаются у 3–17% онкологических больных, получающих подобную терапию. Лучевая болезнь или лучевые повреждения ряда органов, в том числе и кишечника, развиваются при применении ядерного оружия, нарушении правил техники безопасности и проявлении халатности при работе с источниками ионизирующего излучения [5].
Первое клиническое сообщение о повреждении кишечника после радиотерапии злокачественного новообразования было сделано в 1917 г. К. Franz и J. Orth. По мере расширения сферы использования лучевой терапии число ее осложнений возрастало. Это заставило включить патологию в МКБ: К.52.0 Радиационный (лучевой) колит и гастроэнтерит.
Лучевые повреждения кишечника классифицируют:
- по срокам их проявления,
- по локализации (распространенности),
- по степени тяжести, отражающей характер патологических изменений стенки кишки,
- по осложнениям.
Наибольшей чувствительностью к облучению обладает эпителий тонкой кишки, поэтому радиационный энтерит встречается несколько чаще, чем радиационный колит, но последний протекает более тяжело: для тонкой кишки доза, превышающая лучевую толерантность (устойчивость к воздействию повреждающих факторов), в среднем составляет 35 Гр, для толстой – 40–50 Гр. Превышение этих доз приводит к лучевым гастроэнтериту и колиту. Чаще всего поражение тонкой и толстой кишки сочетается, но нередко отмечается лишь сегментарное поражение кишечника (сегментарное поражение тонкой кишки, лучевой проктит, лучевой сигмоидит и т.д.) [2].
Классификация лучевых повреждений кишечника, приведенная М.С. Бардычевым и А.Ф. Цыбом:
I. По срокам: ранние, поздние.
II. По локализации: ректиты, ректосигмоидиты, энтероколиты.
III. По характеру патологического процесса: катаральные, эрозивно-десквамативные, инфильтративно-язвенные, некрозы стенки кишки.
IV. Осложненные формы: ректовагинальные, ректовезикальные свищи; рубцовые стенозы кишки.
В зависимости от времени возникновения и продолжительности течения поражения также подразделяют на острые и хронические.
Патогенез
Раннее лучевое поражение кишечника обусловлено непосредственным действием облучения на слизистую оболочку, что приводит к формированию неспецифического воспаления слизистой и подслизистого слоя (отек, гиперемия, клеточная инфильтрация, геморрагии), нарушению процесса пристеночного пищеварения и всасывания пищевых ингредиентов и воды, расстройствам моторной функции кишечника.
Поздние лучевые поражения кишечника связаны преимущественно с повреждением мелких артериол подслизистого слоя (гиалиноз, тромбоз микрососудов), что сопровождается хронической ишемией слизистой оболочки и подслизистого слоя. В результате нарушенного кровоснабжения постепенно развиваются атрофия слизистой оболочки, реактивный фиброз, появляются эрозии и язвы, являющиеся причиной кишечных кровотечений. Дальнейшее прогрессирование заболевания может приводить к образованию некрозов и перфорации кишечной стенки, формированию межкишечных свищей и абсцессов. Разрастание рубцовой ткани в стенке кишки способствует развитию рубцовых стенозов тонкой и толстой кишок [3].
Клиника
Ранее лучевое повреждение кишечника развивается в течение первых 3 месяцев после облучения. Симптоматика неспецифична и напоминает клинические проявления других воспалительных заболеваний тонкой и толстой кишок. Оно может пройти бесследно. В более тяжелых случаях у больных после завершения лучевой терапии или в процессе ее проведения появляются тошнота, рвота, снижение аппетита, снижение массы тела, диарея и боли в животе, интенсивность которых определяется как суммарной дозой облучения, так и распространенностью и локализацией патологического процесса.
Позднее лучевое поражение кишечника развивается в течение 4-12 месяцев после лучевой терапии. Первыми его признаками являются дискомфорт, проявляющийся запорами, или частым жидким стулом с ложными позывами. Одновременно отмечаются различной интенсивности боли в животе, снижение аппетита и постоянная тошнота. У большинства пациентов наблюдается дефицит массы тела. При катаральных формах лучевых повреждений кишечника кал имеет примесь слизи. Эрозивно-десквамативные и особенно язвенно-некротические изменения пораженных участков кишки характеризуются наличием кровотечений в кишечнике. Интенсивность кровопотери бывает различной, достигая максимума у лиц с язвенно-некротическим энтероколитом, у которых наблюдаются массивные кишечные кровотечения. Как профузное кровотечение, так и длительно выявляемая примесь крови в кале приводят к развитию железодефицитной анемии нередко тяжелой степени. В тяжелых случаях может развиться некроз стенки кишки, ее перфорация, что сопровождается картиной местного или общего перитонита. Возможно образование свищей, межкишечных абсцессов и спаек, обструкции и кишечной непроходимости [1,2].
Диагностика
При эндоскопии кишечника выявляют ярко выраженную гиперемию слизистой оболочки ограниченного или разлитого характера, ее отечность, легкую контактную кровоточивость. На поверхности слизистой можно заметить отдельные петехиальные геморрагии. Эрозивно-десквамативные изменения характеризуются поверхностными нарушениями целостности слизистой оболочки и ее слущиванием. При распространенности патологического процесса на глубокие слои стенки выявляются дефекты в виде язв с подрытыми краями и гнойно-некротическим тканевым детритом на дне. Как эрозивно-десквамативные, так и особенно язвенные формы лучевых повреждений кишечника сопровождаются периодическими или постоянными геморрагиями [1].
О развитии свищей и рубцовых стенозов мы судим при рентгенологическом исследовании с контрастированием. Одним из тяжелых осложнений поздних лучевых повреждений кишечника является их озлокачествление.
Лечение
Лечение радиационных поражений кишечника сходно с лечением язвенного колита и болезни Крона.
Применяют этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение.
Пища должна содержать повышенное количество белков (100-120 г/сут) и достаточное количество жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ и в то же время быть механически и химически щадящей, не содержать грубой растительной клетчатки, консервированных продуктов, копченостей, разнообразных приправ, изделий из сдобного теста. Исключают или ограничивают молоко и молочные продукты в связи с частой лактазной недостаточностью. В тяжелых случаях прибегают к парентеральному или энтерально-зондовому питанию.
В последнее время в клинической практике используют такие высокоэффективные аминокислотные смеси, как мориам S – 2 и морипром (Япония), валин (Швеция), альвезин, аминофузин (Германия), аминозол, фреамин (США), нутрамин (Чехия). Они применяются с компонентами, удовлетворяющими потребности организма в энергии. Дополнительно вводят витамины (В6) и электролиты [3].
Медикаментозное лечение лучевых поражений кишечника должно носить длительный и упорный характер; оно осуществляется глюкокортикостероидами и препаратами 5-аминосалициловой кислоты.
Глюкокортикостероиды считаются самыми эффективными средствами при тяжелых и среднетяжелых формах поражений. Основной механизм их действия – ингибирование высвобождения арахидоновой кислоты из фосфолипидов, блокирование пролиферации Т-хелперов, снижение количества циркулирующих моноцитов, что приводит к уменьшению тканевых макрофагов.
Как средства выбора широко применяют преднизолон и метилпреднизолон. Преднизолон внутрь назначают в начальной дозе 20-30 мг, метилпреднизолон (урбазон) – в дозе 28 мг с последующим снижением дозы. При необходимости возможно начало курса лечения с в/венного введения глюкокортикостероидов с последующим переходом на их пероральный прием. В качестве поддерживающей терапии после гормонального лечения или вместо него, что нередко бывает более предпочтительным, применяют препараты 5- аминосалициловой кислоты. Считается, что они влияют на метаболизм арахидоновой кислоты путем ингибирования как циклооксигеназного (образование простагландинов и тромбоксанов), так и липооксигеназного путей (образование лейкотриенов) [2].
Наиболее эффективным и безопасным препаратом этой группы является месалазин (салофальк, пентаса). В таблетках активное вещество защищено покрытием, устойчивым к действию желудочного сока. В толстой кишке высвобождение месалазина происходит под действием азоредуктаз кишечных бактерий. Месалазин в период обострения заболевания применяют в дозе 1,5-2,0 г в сутки, а для профилактической противорецидивной терапии – 0,5-1,0 г в день.
При распространенных формах лучевого энтерита и колита пероральный прием месалазина или глюкокортикостероидов лучше сочетать с местным их применением (микроклизмы или ректальные суппозитории).
Для стимуляции репатративных процессов в эпителии кишечника назначают метилурацил (по 0,5 г внутрь 3 раза в день или в свечах в течение 20-30 дней) и этаден (по 5-10 мл 1% раствора в/мышечно ежедневно в течение 10-12 дней). Применяют масло шиповника или облепихи по 30 мл 3 раза в день за 2 часа до еды [5].
Симптомы могут осложнять течение заболевания, поэтому при поносах назначают отвар из гранатовых корок и сладкие кисели из плодов черники или черемухи. При лечении больных с лучевым поражением кишечника нередко возникает потребность в применении антидиарейных препаратов: лоперамида (имодиума), энтерогеля, смекты, обволакивающих и вяжущих средств. С целью заживления имеющихся эрозий и язв в желудке и кишечнике пациентам назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин, квамател и др.) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, омитокс и др.) по общепринятым схемам. Для улучшения процессов пищеварения в кишечнике применяют ферментные препараты, такие как мезим, панзинорм, пензитал, креон, панцитрат и др. С целью коррекции возможного дисбиоза кишечника показано применение бактериальных препаратов (бактисубтил, бифиформ, линекс, флайс, хилак-форте и др.).
Ряд растений обладает противоспастическим, обволакивающим, антисептическим действием. Их применяют в виде настоев отдельно или в смеси в соотношении 1:1 мяту, ромашку, укроп, крапиву, одуванчик, подорожник, зверобой, чистотел, тысячелистник. Настой готовят из расчета 1 столовая ложка измельченного сырья на 1 стакан кипятка. Назначают по половине стакана за час до еды внутрь или в виде микроклизмы. Прогрессирующее течение лучевых поражений кишечника нередко приводит к развитию рубцовых стриктур, непроходимости кишечника, массивных кровотечений, перфорации кишечной стенки, образованию свищей и межкишечных абсцессов, которые могут потребовать хирургического лечения [3].
Профилактика
Медицинская профилактика включает:
ü диспансеризацию;
ü радиологическое обучение и воспитание;
ü оценку риска радиационного фактора для здоровья;
ü рекомендации по здоровому образу жизни с упором на рациональное и превентивное питание;
ü назначение радиопротекторов, радиомитигаторов, адаптогенов;
ü направление граждан на оздоровления на санаторно-курортное лечение.
Мероприятия по индивидуальной профилактике:
· Ведение здорового образа жизни;
· защита количеством, расстоянием, временем, экранами;
· контроль за состоянием здоровья;
· в том числе радиометрический за состоянием среды обитания и индивидуальный дозиметричесикй [4].
Вывод и обобщения.
Прогноз лучевых поражений кишечника серьезный. Однако при современном упорном лечении у 80 % пациентов удается добиться стойкой длительной ремиссии заболевания. Примерно у 20% пациентов развиваются осложнения, требующие оперативного вмешательства. Летальные исходы связаны с возникновением перфораций кишки, перитонитом, образованием межкишечных свищей и рецидивирующими массивными кровотечениями.
Таким образом, своевременная диагностика лучевого энтерита позволяет избежать возможных осложнений данного заболевания и значительно увеличить шансы пациента на выздоровление.
Практическое значение реферата.
Врач лечебного профиля, столкнувшись с соответствующими жалобами пациента, должен уметь распознавать лучевое поражение кишечника, а также назначать профилактические мероприятия для предотвращения данного заболевания.
Для своевременной диагностики необходимо знать чёткий перечень симптомов лучевого энтерита. Так же нужно уметь назначать необходимые диагностические мероприятия и лечение.
Список использованной литературы
1. Валенкевич, Л. Н. Болезни органов пищеварения: руководство по гастроэнтерологии для врачей / Л. Н. Валенкевич, О. Н. Яхонтова // СПб.: Деан. - 2006. - С. 656.
2. Гончарик, И. И. Радиационный (лучевой) колит и энтерит / И. И. Гончарик // Военная медицина. - 2010. - №4.- С. 119 - 121.
3. Бурковская, В. А. Радиационные (лучевые) поражения кишечника / В. А. Бурковская // СПб.: Гастроэнтерология. - 2013. - С. 18 - 24.
4. Бурак, И. И. Радиационная медицина / И. И. Бурак, О. А. Черкасова, С. В. Григорьева, И. И. Миклис // Витебск: ВГМУ. - 2018. - С. 187 - 202.
5. Пасов, В.В. Осложнения и повреждения органов и тканей при лучевой терапии. Основы лучевой диагностики и терапии: национальное руководство / В. В. Пасов, А.К. Курпешева // М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2012. - С. 962 - 990.