История болезни
Выполнил:
Студент 4 курса
МЛ-4хх Фамилия И.О.
Преподаватель:
Ассистент кафедры, к.м.н.
Лазарев Павел Валерьевич
Москва 2017
I. Общие сведения
Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович
Возраст: _____
Профессия: _________
Дата поступления в клинику: _____
II. Жалобы
На...... (простое перечисление основных жалоб)
III. История настоящего заболевания
У больных с кардиологическими заболеваниями – указать все данные об имеющихся заболеваниях, их течении (длительность, контролируемость), терапии или ее отсутствии (ГБ, ИМ, ОНМК, СД, ФП, пороки сердца).
Аналогично у больных с заболеваниями легких – уточнять анамнез БА, ХОБЛ, пневмоний.
При наличии анемии – основное внимание уделять динамике симптомов; если есть соответствующие данные – результаты ранее проведенного обследования.
При наличии рака, цирроза в анамнезе – писать когда и каким способом установлен диагноз.
Писать без сокращений, с детализацией жалоб, указанием повода для госпитализации, ее характера (экстренная или плановая).
Уточнять жалобы: при кардиологических заболеваниях – боли в грудной клетке, одышка, переносимость физической нагрузки; при заболеваниях легких – кашель и его характер, мокрота и ее характеристики, лихорадка
Анамнез сопутствующих заболеваний в данный раздел НЕ пишется.
IV. История жизни больного
Трудовой анамнез:.................. указать кем работал (даже если пенсионер), были ли вредности (если да, то в течение какого времени)
Семейное положение:........................
Жилищно-бытовые условия:.................
Питание:...........................................
Вредные привычки: алкоголь............. (если да, то указать срок, количество спиртного в (дринки, юниты, нед) курение.......... (если да, то указать срок, индекс пачка/лет, ИКЧ) Употребление наркотиков............... (если да, то подробно)
Лекарственная непереносимость:............... (когда, какое лекарство, чем проявлялась)
аллергические реакции..................... (на что, чем проявлялась)
Перенесенные заболевания:.................. Заболевания, не относящиеся к настоящему (дата или сроки, лечение, контролируемость и т.д.)
Хирургический анамнез:.................. (название, год, при необходимости – повод)
Наследственный анамнез: (не) отягощен. Спрашивать про отца, мать, братьев, сестер, детей. Их возраст и причины смерти, хронические заболевания.
Эпидемиологический анамнез: проживание в эпидемически опасной местности _________. Выезд за границу в течение ближайших 3-х месяцев ________. Контакт с инфекционными больными или носителями – ____. Туберкулез ______. Венерические заболевания _____. Наличие парентеральных гепатитов – ____. Наличие ВИЧ-инфекции – ____.
У женщин –гинекологический анамнез: Менопауза, с какого возраста. Беременности, роды, аборты, их причины. Гинекологические заболевания, наблюдается у гинеколога или нет.
V. Настоящее состояние больного
Общее состояние: ________.
Сознание: _______.
Положение больного: _________.
Антропометрические показатели: телосложение _____. Рост – ___ см, вес – ___ кг, ИМТ = ____ кг/м². ОТ = ____ см. Температура тела в подмышечной впадине 37,6 °С. SpO2 = ___%.
Кожа и слизистые оболочки: _____________ указать цвет. влажность, описать высыпания, рубцы, гинекомастию, татуировки при их наличии.
Подкожно – жировая клетчатка: развита _______, отеков нет, при наличии отеков указать их уровень, симметричность, ОГ справа и слева
Лимфатическая система: периферические лимфатические узлы (затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, подмышечные, паховые) не пальпируются, их области безболезненны. если пальпируются – указать сторону, размер, болезненность, консистенцию, спаянность с кожей и подлежащими тканями
Кости: патологии не обнаружено (описать деформации при их наличии)
Суставы: симметричны, не деформированы, безболезненны. (при наличии изменений описать цвет, температуру, болезненность, отечность, симметричность)
Система органов дыхания
Форма грудной клетки __________________________.
Тип грудной клетки - _____________. _________ тип дыхания. Частота дыхательных движений ___ в минуту. Дыхание _________, ритмичное, осуществляется через _______.
Пальпация грудной клетки
Оценить эластичность. Описать болезненность, ее локализацию. Изменение голосового дрожания.
Перкуссия легких
основной перкуторный звук и его локальные изменения при сравнительной перкуссии.
Аускультация
· Основные дыхательные шумы - ______________ (их локальные изменения).
· Побочные дыхательные шумы - _______________ при наличии указать их характеристику, локализацию.
· Бронхофония – при наличии изменений
Система органов кровообращения
Пульс: указать симметричность, ритмичность, наполнение, напряжение, Ps = ___ уд./мин. (на лучевой и бедренной артериях).
Пальпация: грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок локализован в _____, шириной __ см, сила, ______ резистентности. Сердечный толчок _________. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыкания» ________. Надчревная пульсация ______.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца
· Правая - ______________________.
· Левая - __________________________.
· Верхняя – ______________________.
Аускультация:
Тоны сердца – __________, ритм __________, соотношение тонов ______________, шумов нет (при наличии – их полная характеристика – фаза, интенсивность, точки, проведение)
АД dex. на плечевой артерии – ____/___ мм рт. ст. ЧСС – ___ уд./мин.
Пульсация на артериях тыла стопы – _______.
Вены н/к - _______________.