Учитывая то, что вынужденные операции на высоте кровотечения или при его рецидиве представляют максимальный непосредственный риск, становится ясной актуальность нехирургических методов гемостаза. Последние подразумевают комплекс различных мер, обеспечивающих остановку язвенного кровотечения и стабилизацию гемостаза. Спонтанный гемостаз развивается в среднем у 70% больных. У 5-10% пациентов кровотечение является профузным, им приемлем только хирургический гемостаз. Послеоперационная летальность у этих больных, как правило, не менее 20-25%. Отсюда вытекает необходимость минимизации экстренных вмешательств по поводу кровоточащих язв.
При острых язвенных кровотечениях первоначальным пособием, определяющим дальнейшую лечебную стратегию (оперативную или консервативную) является эндоскопия верхнего отдела пищеварительного тракта.
Задачи эндоскопии при кровотечении констатирующие и лечебные:
Подтвердить (опровергнуть) факт кровотечения
Определить локализацию кровотечения
Определить и оценить источник кровотечения
Установить является ли кровотечение продолжающимся (интенсивность?) или остановившимся (стабильность гемостаза?)
Эндоскопический гемостаз или его стабилизация
Эндоскопия у больного с кровотечением должна быть своевременной, информативной и эффективной.
Своевременность. Эндоскопическое исследование должно быть проведено в течение 2-х часов с момента госпитализации больного с подозрением на наличие кровотечения. Экстренная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) выполняется в оборудованном эндоскопическом кабинете, при необходимости - в операционной или отделении реанимации.
Информативность. Эндоскопический кабинет должен быть укомплектован эндоскопами с торцевой, боковой или косой оптикой, установкой для электрокоагуляции или другой аппаратурой для гемостаза и набором эндоскопических инструментов. Последний включает в себя эндокатетеры, эндоскопические иглы, эндоэлектроды, эндоклипсы. В кабинете также должны быть соответствующие препараты для инъекционного и аппликационного гемостаза (адреналин, лифузоль, капрофер и т.п.).
Для характеристики кровотечения и (или) определения риска его рецидива применяется классификация J. Forrest (1987):
Продолжающееся кровотечение (кровотечение в ходу)
F-1-a Струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение
F-1-b Венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение
Состоявшееся кровотечение (нестабильный гемостаз, высокий риск рецидива)
F-2-a Видимый тромбированный сосуд
F-2-b Фиксированный тромб или сгусток
F-2-c Геморрагическое пропитывание дна язвы
Состоявшееся кровотечение (стабильный гемостаз, низкий риск рецидива)
F-3 Чистое дно язвы, отсутствие визуальных вышеперечисленных признаков
Эффективность. При "кровотечении в ходу" или при высоком риске рецидива врач-эндоскопист должен применить все доступные способы эндоскопического гемостаза или его стабилизации. Как показывает практика, эффективность эндоскопического гемостаза кроме прочего зависит от основной специальности врача, выполняющего эндоскопию. Большего успеха достигают эндоскописты-хирурги.
Виды эндоскопического гемостаза:
Аппликационный. Область язвы орошается раствором адреналина, 5% аминокапроновой кислотой, нитратом серебра, колларголом, капрофером. Аппликация язвы проводится медицинскими пленкообразующими полимерами (лифузоль, гастрозоль, клей МК-6 (-7, - 8), клей МВ 4197 и др.).
Инъекционный. Язва обкалывается из 2-5 точек. Для этого используется 70% спирт, раствор адреналина, 3% тромбовар и др.
Коагуляционный. Электрокоагуляция производится моно - или биполярными электродами от периферии язвы к центру. При использовании аргоноплазменной коагуляции поток плазмы направляется на источник кровотечения.
Фотокоагуляционный. На кровоточащую язву воздействует сфокусированный поток лазерного излучения.
Криокоагуляция. Проводится криоэлектрокоагулятором. По зонду через биопсийный канал прицельно распыляется хлодагент (френон), имеющий температуру - 30 С.
Клипирование. С помощью эндоклипатора производят наложение клипсы на кровоточащий сосуд в язве.
Комбинированные способы. При этом сочетают различные виды эндоскопического гемостаза.
При нестабильном гемостазе через 6-12 часов проводится контрольное эндоскопическое исследование, при необходимости - повторный гемостаз и решается вопрос о дальнейшей лечебной стратегии (продолжение консервативной терапии или срочное хирургическое лечение).
Считаем уместным напомнить основные механизмы спонтанного гемостаза при язвенных кровотечениях, к ним относятся:
Тромбирование кровоточащего сосуда (тромбообразование в язве)
Спазм периферического сосудистого русла (централизация кровообращения)
Гипотония
После достижения спонтанного гемостаза, при отсутствии должной его стабилизации у 20-30% больных может возникнуть рецидив кровотечения.
Основные причины рецидива кровотечения: