ННЦФП МЗ РК
050010, г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
Выписка
из истории болезни стационарного больного № 1330
Ф.И.О. больного: Шаяхметова Айсулу Асылханкызы
Возраст: 18.03.1995гр (21год)
Адрес: Костанайская область Карасуский р-н, п.Прогресс ул. Мира, дом № 31/1.
Место работы и должность: не работает
Дата поступления в ЛТО-3: 02.11.2016г
Дата перевода в ЛТО-1: 12.01.2017г.
Дата выписки: 03.02.2017г
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения.
МБТ(-). Клинический МЛУ ТБ. 4 категория «другие- рецидив». ДН 2ст.
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения. МБТ(+).
Клинический МЛУ ТБ. 4 категория «другие-рецидив». ДН 2ст.
Сопутствующее заболевание: Аутоиммунный тиреоидит. Фолликулярный гиперкератоз (30.11.2016г).
Лекарственный гастрит.
Заключительный диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МБТ(-).
ШЛУ ТБ. 4 категория «другие».
Жалобы на кашель с мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, сниженный аппетит, тошноту после приема спец. препаратов, общую слабость, кожные высыпания на лице, снижение веса.
Анамнез заболевания: Впервые туберкулез выявлен в июле 2013г, лечилась по 1 категории с 01.07.2013г с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ (-), исход «лечение завершено» 27.02.2014.г, переведена в 2 группу ДУ. Тубконтакт с отцом, который лечился по 4 категории МЛУ ТБ в 2010 году, снят с Д-учета; умер 15.12.2015г от других причин.(сахарный диабет). При контрольном обследовании на ФГ от 20.05.2016г: справа в средней доле на фоне фиброза очаги сливного характера – отрицательная динамика. В анализах мокроты от 20,21/05-2016г № 3693 МБТ отриц. С начала июня 2016г ухудшение состояния: после переохлаждения появились кашель, носовое кровотечение и прожилки крови в мокроте. 08.06.2016 г обратилась в ОПТД, дообследована: анализ мокроты от 09.06.2016г м.G-Expert ТБ+, чувств к Rif не определена. Назначено лечение по 2 категории тип «Другие» с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ (-). На контрольной РОГК от 08.07.2016г Р-прогрессирование, в анализах мокроты на МБТ отрицательный, бак.посев мокроты м. БАСТЕС от 09.06-2016 г МБТ +, ТЛЧ м. БАСТЕС от 11.07.206г HRSEZ- чувств, лечение продолжено по 2 категории. Проведена заочная консультация в НЦПТ, рекомендовано: при исключении онкопатологии перерегистрировать в 4 категорию. 16.09.2016г онколог: данных за онкопатологию не выявлено. Решением ЦВККМЛУТБ от 16.09.2016г № 1498 переведен в 4 категорию, назначено лечение ПВР 17.09.2016г с диагнозом: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада МБТ (-) Тип Другие. МЛУТБ (клиническая) по схеме: Cm- 500 мг, Pto-500мг, Lfx-500мг, Cs -500мг, PAS-8000 мг, Z-1000 мг, E -800 мг, принято 35доз. Протионамид отменен из-за непереносимости из-за тошноты, рвоты, отсутствия аппетита, дискомфорта в зпигастрии, головокружения. Учитывая отсутствие положительной рентгенологической динамики и непереносимости ПВР решением ЦВКК от 27.10.2016г направлена в НЦПТ, 02.11.2016г госпитализирована в ЛТО-2, продолжено лечение ПВР. С 9/11 по 14/11-2016г находилась в ОАРИТ, проведен консилиум врачей НЦПТ в составе: зам.директора по лечебной части, кмн Аденовым М.М., заведующих отделений: ЛТО-1 Бектасова С.Ж., ЛТО-2 Сабазовой Д.А, ЛТО-3 профессора, дмн Смаиловой Г.А, ОХЛ МЛУ ТБ профессора, дмн Еримбетова К.Д, ОХЛВЛТ кмн Туткышбаева С.О, ОАРИТ профессора, дмн Абдукаримова Х.Х, врача эндоскописта Садыкова С.Ж, рентгенолога Байсаловой Х.М, лечащего врача Шужеева Б.С, рекомендовано продолжать лечение ПВР на фоне гормонотерапии, при нормализации состояния проведение ФБС с БАС и биопсией под наркозом.
С 14.11.2016г продолжила лечение в ЛТО-2 ПВР на фоне гормонотерапии, в динамике отмечено прогрессирование спец.процеса в легких, получен результат ТЛЧ м. БАСТЕС № 5512 от 04.12.2016г: LfхEtoCmAmKmPas – устойчивость,
Mfx-чувств. Решением ЦВКК М/ШЛУ ТБ от 10.01.2017г: рекомендовано лечение с препаратами 3-го ряда. Больная переведена в ЛТО-1 на дальнейшее лечение с ПТР
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Вирусные гепатиты, кожвензаболевания отрицает. В 2012г ЗЧМТ и травмы правой половины лица при ДТП, неоднократные реконструктивные пластические операции. Образование средне-специальное, не работает. Живет с мамой и племянницей 6ти лет в частном доме. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез не отягощен. Вредных привычек не имеет. За последние 6 месяцев гемотрансфузия не проводилась.
Объективно: Общее состояние средней тяжести за счет дыхательной недостаточности.
Пониженного питания. Сознание ясное, в контакт вступает, но раздражительная. Сон сохранен.
Кожные покровы обычной окраски, на лице мелкие кожные высыпания папулезного характера,
местами сливные, в правой половине надбровной части лица рубцовые изменения.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Рост-157 см, вес-42кг (дефицит веса-15 кг.)
Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы. Дыхание смешанное, ЧДД-26 в
1 мин. Перкуторно: легочной звук укорочен в надлопаточной, надключичной областях справа.
В легких везикулярное дыхание, справа ослаблено, где выслушиваются разнокалиберные
влажные хрипы.
Сердечнососудистая систем а: Область сердца без патологической пульсации. Сердце:
тоны громкие, тахикардия. ЧСС - 96.уд в мин. АД - 95/60 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: Язык чистый, влажный, обложен белым налетом. Живот
мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул
регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных исследований:
Группа крови от 04.11.2016г. А (II) вторая Rh (+) положительный;
ИФА на HbsAg, a-HCV отрицательная от 13.10.2016г № 2/2.
ИФА на ВИЧ от 08.10.2016г отрицательная.
Микрореакция на сифилис от 13.10.2016г. отрицательная № 6824,
Общий анализ крови
03.11.2016г: гемоглобин-131 г/л, эритроциты-4.8*10.12/л, Ht-38,3, тромбоциты-342*10/9л,
лейкоциты- 9,1*10/9л, эоз.-2, п -2, с-68, лимфоциты-19, мон-9, СОЭ-41мм/час,
10.11.2016г:.гемоглобин-121г/л, эритроциты-4.41*10.12/л, Ht-0,35, тромбоциты-315*10/9л,
лейкоциты-10,6*10/9л, эоз.-7, с -76, лимфоциты-16, мон-8, СОЭ-45мм/час,
14.11.2016г:.гемоглобин-162г/л, эритроциты-4.38*10.12/л, Ht- 0,37, тромбоциты-294*10/9л,
лейкоциты-10,7*10/9л, эоз.-7, с -60, лимфоциты-17, мон-23, СОЭ-35мм/час,
25.11.2016г:.гемоглобин-122г/л, эритроциты-4.3*10.12/л, Ht-35,9, тромбоциты-293*10/9л,
лейкоциты-16,0*10/9л, эоз.-7, п-3, с -69, лимфоциты-14, мон-7, СОЭ-23мм/час,
26.12.2016г: гемоглобин-128г/л, эритроциты-4.5*10/12л, Ht-38,0, тромбоциты-330*10/9л,
лейкоциты-13,3*10/9л, эоз-2%, п-3, с-74, лимфоциты-15, мон-6, СОЭ-32мм/час,
09.01.2017г: гемоглобин-127г/л, эритроциты-4.6*10/12л, Ht-38,0, тромбоциты-377*10/9л,
лейкоциты-16,5*10/9л, эоз-3, п-4, с-7,,лимфоциты-15, мон-6, СОЭ-44мм/час,
01.02.2017г:.гемоглобин-117г/л,эритроциты-4.4*10/12л,Ht-34,7,тромбоциты-428*10/9л,
лейкоциты-13,8*10/9л, эоз-3, п-4, с-68, эоз-7, лимфоциты-13, мон-8, СОЭ-42мм/час.
Общий анализ мочи
03.11.2016г. цвет – соломенно-желтый, прозрачность –полная, отн.плотность 1,015,
реакция –нейтральная, белок отр, лейкоциты 0-1-3, пл.эп. 2-3 в п/зр, слизь+,ураты++, бактерии+.
10.11.2016г.: цвет – соломенно-желтый, прозрачность –полная, отн.плотность 1,016,
реакция –нейтральная, белок отр, лейкоциты -3-2-2, пл.эп.-1-2-4 в п/зр, мк+.
25.11.2016г.: цвет – соломенно-желтый, прозрачность –полная, отн.плотность 1,020,
реакция –нейтральная, белок отр, лейкоциты 0-1-3, пл.эп. ед в п/зр, слизь+,окс+, бактерии+.
26.12.2016г.: цвет – соломенно-желтый, прозрачность –полная, отн.плотность 1,025,
реакция –кислая, белок отр, лейкоциты 0-2, пл.эп. 2-3 в п/зр,.
09.01.2017г.: цвет – соломенно-желтый, прозрачность –полная, отн.плотность 1,030,
реакция –кислая, белок отр, лейкоциты 0-1-2, пл.эп. 2-3 в п/зр, слизь+,
01.02.2017г.: цвет – соломенно-желтый, прозрачность –полная, отн.плотность 1,020,
реакция –кислая, белок отр, лейкоциты -2-3, пл.эп. -3-4-5 в п/зр, слизь+,