В работе с лицами с афазией выделяют два периода: острый – до двух месяцев после заболевания; резидуальный – после двух и далее. В острый период основные задачи:
1) растормаживание временно угнетенных речевых структур;
2) предупреждение возникновения и фиксации некоторых симптомов афазии: аграмматизма, вербальных и литеральных парафазий, речевого эмбола;
3) предотвращение отношения лица с афазией к себе как к неполноценному, к человеку, который не может говорить.
В остром периоде занятия логопеда заключаются:
•в установлении контакта с больным
•в нейропсихологическом обследовании, направленном на выявление его речевых, интеллектуальных возможностей, остаточных возможностей высших психических функций
•изучении эмоционально-волевой сферы
В этот период занятия логопеда должны носить преимущественно психотерапевтический характер. Первое время занятия рекомендуется проводить шепотом.
К концу 3-й недели после инсульта в большинстве случаев вырисовывается основная форма афазии и начинается ранний восстановительный период (до 6 мес), когда ведется работа с конкретной формой афазии.
К методикам раннего этапа восстановления относятся:
1)стимулирование понимания речи на слух (при разных формах афазии)
2)растормаживание экспрессивной стороны речи при моторной афферентной и эфферентной афазии (автоматизированные речевые ряды, пословицы, песни, фразы с жестким контекстом, речевые задания побудительного характера, образцы речевых оборотов, необходимых для элементарного общения, чтение коротких фраз и стихов)
3)методики предупреждения аграмматизма (телеграфный стиль) — стимулирование употребления в ответах глагольной лексики
4)методики стимулирования глобального чтения и письма
На поздних, резидуальных этапах логотерапии более активно используется механизм компенсации; речевая функция не восстанавливается в прежнем виде, а меняет свое строение.
Практика показывает, что одна и та же форма афазии проявляется у разных людей по-разному в зависимости от их преморбидного образовательного и культурного уровня, знания языков, особенностей личности. Нередко у разных больных отмечаются на первый взгляд совершенно одинаковые речевые симптомы. Но, как показывает наш опыт, механизмы этих симптомов отличаются друг от друга. В подобных случаях, несмотря на схожесть речевых расстройств, должны применяться различные методы логотерапии
Основной задачей в резидуальный период является затормаживание патологических связей. Частные и индивидуальные задачи позднего и резидуального периода составляются для каждого больного исходя из степени тяжести и формы их речевого расстройства.
1. При сенсорной акустико-гностической афазии проводится работа по восстановлению фонематического слуха (дифференциация слов, контрастных по продолжительности слоговой структуры, ритму и звуковому рисунку, дифференциация на слух оппозиционных и близких по звучанию фонем), восстановлению лексического состава речи и преодолению экспрессивного аграмматизма, восстановлению чтения, письма.
2. При акустико-мнестической афа зии работа логопеда направлена на восстановление слухоречевой памяти, письменного высказывания.
3. При семантической афазии ведется работа по преодолению импрессивногоаграмматизма.
4. При моторной афферентной афазии усилия направлены на преодоление нарушений кинестетического гнозиса и праксиса, восстановление артикуляционной кинестетической основы речепроизводства, преодоление аграфий, восстановление высказывания.
5. При моторной эфферентной афазии коррекционная работа строится на привнесении извнепрограммы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и заканчивая восстановлением планирования фразы и текста.
6. При динамической афазии основной задачей коррекционной работы является преодоление инертности в речевом высказывании (преодоление дефектов внутреннего речевого программирования, восстановление грамматического структурирования: задания на восстановление порядка слов в деформированных предложениях, создание внешних программ высказывания, серии последовательных картинок, ведение диалогов по ключевым словам, пересказ текстов по вопросам и ключевым словам).
На всех этапах речевой реабилитации важнейшее значение имеет эмоциональный фактор. Больные постоянно нуждаются в ободряющих беседах, в формировании положительной мотивации к занятиям, в правильном отношении к себе. Восстановление речи требует времени больше, чем улучшение общего состояния пациента.В резидуальный период необходима более тщательная дифференциация методических приемов в зависимости от формы афазии. По тяжести нарушения выделяют две группы: 1-ая – наиболее запущенные дома, с которыми никто не говорит; 2-ая – более сложная – лица с речевым эмболом, аграмматизмом. С обеими группами следует начинать работу с растормаживания речи, однако, со второй группой необходимо параллельно заниматься скорейшим изжитием эмбола. Для этого следует, не фиксируя внимание на использовании эмбола, обходить все звукосочетания, способствующие его произношению.Так как восстановительное обучение направлено прежде всего на восстановление коммуникативных способностей, необходимо вовлечение в общение не только на занятиях, но и в семье, общественных местах.
Резидуальный период после проникающих ранений о с н о в н ы х речевых зон характеризуется известной стабилизацией афазической картины. Количество тотальных афазических нарушений снижается здесь до 23,3%, но основное место начинает занимать группа четких классических афазических синдромов; количество стертых форм здесь не так велико, а количество полного спонтанного восстановления речи ограничивается единичными случая-ми.
Не проникающие ранения этих же областей дают в резидуальном периоде несколько иную картину, отличающуюся тем, что количество тотальных форм афазий еще больше уменьшается, а количество случаев полного восстановления речи сильно возрастает (до 37— 40% всех случаев).
Распределение афазических синдромов в резидуальном периоде после проникающих ранений пограничных зон приближается по своему характеру к той картине, которую мы видим в резидуальном периоде после непроникающих ранений основных зон.
Разрушение пограничных зон в ряде случаев вело к достаточно постоянной картине афазий, не вызывая полного распада речи, но приводя к значительному количеству четких афазических форм.
Наконец, непроникающие ранения пограничных зон не оставляют в резидуальном периоде четких форм афазий и дают до 28% стертых афазических синдромов, а в 70% случаев речь полностью восстанавливается. Достаточно 2—4 месяцев, чтобы речевые процессы, подвергшиеся в результате непроникающего ранения пограничных зон известной блокаде, были в большинстве случаев полностью -восстановлены.
Сравнительный анализ тяжести афазических картин, встречаемых при непроникающих и проникающих ранениях левого полушария, дает возможность глубже проникнуть в природу патологических изменений функций, возникающих при травматической болезни головного мозга, и еще раз различить грубые картины стойкого распада функциональных систем от их временного торможения. Специальный физиологический анализ должен выяснить закономерности этого последнего процесса.