УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра психиатрии и медицинской психологии
Городской центр медико-социальной, психологической и психотерапевтической помощи населению
В.А. Жмуров, Е.И. Цилли, Е.С. Боробова, С.И. Иванов,
С.Е. Жмурова
Обследование и диагноз в психиатрии
(методические рекомендации)
ИРКУТСК- 2000
Клинико-психопатологическое исследование
Общие положения. Клинико-психопатологическое исследование (КПИ) является основным методом выявления и оценки психиатрических расстройств. Дополненное данными психологического эксперимента, оно дает возможность установить необходимые сведения, на которых базируется диагностический процесс. Важнейшим предварительным условием продуктивного КПИ является знание проявлений расстройств психической деятельности в закономерной их связи между собой.
Цель КПИ состоит в выявлении клинических фактов, характеризующих состояние личности, психической деятельности и поведения пациента на всем протяжении заболевания, отчасти также изучение условий и причин развития имеющихся нарушений. КПИ включает расспрос пациента, наблюдение за его поведением, сбор объективных сведений, проведение экспериментально-психологического исследования, анализ полученной информации и формулирование диагностических суждений.
КПИ варьирует в зависимости от состояния пациента, уже имеющихся сведений о нем, конкретных задач, которые предстоит решить. Понятно, что врачи неотложной помощи, в приемном покое, в амбулатории и стационаре действуют каждый по-своему. Врачи ведут себя по-разному в различных ситуациях: идет ли речь о первичном освидетельствовании, когда стоит вопрос о разграничении нормы и патологии; в тех случаях, когда у пациента уже есть несколько диагнозов; стоит ли задача уточнения синдромального диагноза или предстоит исследование динамики состояния под влиянием терапии, необходимо ли определить степень суицидального риска либо решаются задачи трудовой и судебно-психиатрической экспертизы и т.п. Многое зависит и от индивидуальности самого врача, его личных качеств, опыта, знаний. Единой жесткой схемы КПИ не существует по определению. Что и как делает врач, зависит от реальных обстоятельств, в которых проводится исследование. Случается, что требуется совсем немного времени, чтобы найти решение проблемы, но бывает, что и на это уходят недели, месяцы и даже годы - в психиатрии нет «царских» дорог к истине.
Опытного врача-психиатра учить тут особенно нечему. Все нижесказанное адресовано главным образом тем, кто начинает свою практическую деятельность. Им, опираясь на авторитет «видавших виды» клиницистов, было бы, кажется, уместным в качестве пожелания сказать несколько следующих вещей. Выдающийся русский математик М.В.Остроградский (1801 - 1862) говорил, что правила в математике существуют только для бездарностей. В известном смысле это справедливо и для психиатрии. В психиатрии много такого, чему невозможно научить, ее нельзя освоить по книжкам, лучшим наставником является здесь полная всяких неожиданностей клиническая реальность. Если, конечно, врач обладает мужеством смотреть в эту бездну и не прятаться за правила и инструкции. В психиатрии, далее, трудно быть уверенным в чем-то, кроме одного: знаний, сколько бы их ни было, всегда катастрофически мало, и чем больше их, тем больше сомнений они способны породить. Тем, кому всегда и все понятно, не помешает быть более осмотрительным и осторожным. Следует помнить, что каждый пациент - это всегда загадка, у каждого из них есть чему и поучиться. И, наконец, то, что касается любви к больным, о чем так пространно и столь охотно рассуждают. Любовь эта не может проявляться иначе, как в профессионализме - в старом и добром понимании этого слова. Красивым чувствам в психиатрии не место, а прекраснодушие не дает ничего, кроме сострадательной усталости.
В конце концов никому нельзя помочь, не умея этого делать, а ведь именно помощи и ждут от врача. К тому же реальная помощь - это далеко не всегда то, о чем часто думают пациенты и их близкие.
КПИ при первичном контакте начинается со знакомства с пациентом. Момент этот представляется очень важным, так как от него зависит, как будут складываться в дальнейшем отношения врача и пациента. До первой встречи весьма полезно иметь о больном предварительные сведения, обдумав которые, можно более целенаправленно спланировать работу. Врачу следует представиться первым. Необходимо справиться о том, какую форму обращения предпочитает пациент: имя и отчество или только имя, обращение на вы или на ты. Следует выбрать оптимальное расстояние для беседы. Обычно рекомендуется дистанция не более 2-3 метров и не ближе 50-60 см. В целях личной безопасности в некоторых случаях это расстояние может быть увеличено до необходимого. Важно видеть в беседе всего пациента и разговаривать с ним наедине, без родственников и посторонних. Исключения из этого правила разумеется возможны, они даже неизбежны, если проводится комиссионное освидетельствование или когда пациент бывает агрессивным или враждебно настроенным. Необходимо поддерживать контакт глаз, не следует пренебрегать и тактильным контактом, не будучи при этом фамильярным и не рискуя быть неправильно понятым. Иногда приходится объяснять пациенту цель встречи, убеждать его, почему она нужна. Пациент, в свою очередь, должен знать, что результат обследования и всей последующей работы во многом зависит от него самого. Любая ошибка, неточность или небрежность с его стороны могут оказать ему дурную услугу: сомнение врача может обернуться на пользу пациента, но это вовсе не обязательно. Врачу следует, со своей стороны, сделать все возможное, чтобы установить с пациентом отношения доброжелательного и делового сотрудничества, доверительности, а где-то и конфиденциальности. Однако это ни в коем случае не должны быть отношения зависимости. Не следует вступать в игру, которую иногда начинают близкие пациента или ведет он сам, когда они, к примеру, говорят, что видят во враче «бога», «спасителя», «единственную и последнюю надежду» и уж, конечно, «не забудут отблагодарить его, как следует». Важно сохранять равновесие и невозмутимость в ситуациях, если, напротив, по отношению к врачу выражается недоверие («молодой еще, неопытный»), высказывается недовольство, раздражение, демонстрируются сутяжные тенденции. Не нужно эмоционально вовлекаться в игру под названием «скепсис» («да что она может, эта психиатрия», «вот на Западе лечат, а что может быть хорошего у нас») и тем более в тех случаях, где оказывается прямое и косвенное давление, предъявляются непомерные требования («полностью вылечить», «вернуть к состоянию, что было до болезни») и т.д. Во всех подобных ситуациях врачу надо дистанцироваться от всех невольных и вполне сознательных посягательств на взвешенность и непредвзятость своих суждений и оценок, а склонных к зависимым отношениям пациентов всячески поощрять к активной роли в лечебно-диагностическом процессе и стимулировать их чувство ответственности. Можно и прямо сказать примерно следующее: «Я не Бог, но я сделаю все, что могу и что от меня зависит. Что из этого получится, увидим дальше. Я думаю, что в любом случае мне удастся Вам чем-то помочь. Но Вы должны знать, что многое будет зависеть и от Вас самих, от того, какой позиции будете держаться Вы. И нам обоим нужно помнить о том, что есть вещи, которые нам с Вами, увы, неподвластны. А пока наберемся терпения и ни в коем случае не будем терять надежды».
Непременно нужно оговорить с пациентом и такое условие. Мнение врача и пациента по тому или иному вопросу могут не совпадать. Врач вовсе не лишает пациента его права иметь о чем-либо свое собственное мнение и он готов уважать это право и не может с ним не считаться. Но и сам врач имеет ничуть не меньшее право на собственное суждение, и это вовсе не означает, что он не доверяет пациенту. Но он хотел бы, чтобы пациент принимал во внимание мнение врача, его оценки и, по возможности, ими руководствовался, даже если с ними не согласен. Если в расчеты пациента это не входит, можно не сомневаться, что хорошего контакта, взаимопонимания и сотрудничества не получится, во всяком случае, в начале. Можно ожидать, что работа с таким пациентом несколько осложнится.
Во время беседы приходиться задавать достаточно много разных вопросов. Вопросы должны быть короткими, ясными, точными и недвусмысленными, рассчитанными на ответное высказывание одной какой-то мысли. Следует убедиться, верно ли пациент их понимает. Поэтому не надо его торопить. Вопросы иногда приходится повторять, спрашивать, не слишком ли они для него трудны. Ответы пациента время от времени полезно переформулировать и при этом справляться, правильно ли врач его понял и можно ли этим ответом ограничиться. Особенно важно это делать там, где пациент затрудняется в подборе слов или неуверенно выражает свою мысль. Такая обратная связь совершенно необходима для достижения взаимопонимания, в чём, и это надо подчеркнуть, большинство пациентов сильно нуждаются - о многом они вообще рассказывают впервые, зная по своему печальному опыту, что немало людей даже из близкого окружения не умели их ни выслушать до конца, ни вполне понять. И, когда пациент видит по вопросам врача, что тот как бы угадывает наперёд его переживания, помогает их вспомнить и осознать, он может быть этим приятно удивлён. Проблемы доверия к опыту врача у пациента в данном случае, надо думать, не появится. Подобный тип беседы можно считать, наверное, наилучшим и в плане получения информации о пациенте, и в том, что можно было бы назвать психотерапией понимания, дополненной позже ответами врача на вопросы пациентов.
Когда пациенты открыто и непринужденно рассказывает о себе, вопросы нужны большей частью для уточнения и конкретизации его сообщений. Если же он склонен к монологу, то спустя какое-то время контроль за беседой врачу придётся всё же брать в свои руки и ограничить её рамками целесообразности. У пациентов, мало либо вовсе недоступных продуктивному контакту, беседа зачастую теряет смысл и уступает место наблюдению за спонтанным поведением. Трудна беседа с аутичными пациентами. Последние не проявляют желаемой активности в разговоре, не испытывают интереса к встрече с врачом, остаются непроницаемыми и закрытыми, не обнаруживают желания обсудить свои проблемы, не стремятся быть понятыми. Разговор идет медленно, тяжело, получаемые сведения скудны и часто весьма неопределенны. Врачу приходится говорить здесь едва ли не больше, чем пациенту, - а этого делать обычно не следует, - но иного выхода иногда просто не остается. Совсем по-другому складывается беседа с пациентами, которые отличаются установочным поведением и поддаются симулятивным побуждениям. Эти пациенты в большинстве своем ведут себя с излишней активностью. Заметно их стремление убедить врача в существовании изображаемой болезни. Нередки при этом попытки оказать эмоциональное давление, например, побудить чувство жалости, тщеславия, корыстолюбия. И нужно отдать должное проницательности некоторых пациентов, умеющих найти наиболее уязвимое место у своего врача. Они действуют искусно и словно бы следуют совету Грасиана Балтасара: «К каждому подбирай отмычки: В этом искусство управлять людьми... Все люди идолопоклонники: кумир одних - почести, других - корысть, а большинства - наслаждения... Надо... и двинуть в атаку ту самую страстишку - победа обеспечена». По ходу беседы таким больным полезно время от времени задавать некорректные при других обстоятельствах вопросы, содержащие подсказки впечатляющих обывателя и сомнительных по существу ответов о будто бы имеющихся расстройствах. Демонстрировать своей позиции врачу, конечно же, не стоит, ибо она будет тотчас раскрыта и это приведет к замене тактике симуляции. Не нужно только думать, что установочное поведение автоматически влечет вывод об отсутствии каких бы то ни было психических отклонений. Вычленить их и представить в очищенном виде бывает непросто. Немало сложностей возникает в разговоре с пациентами, которые приняли решение скрывать свое расстройство или, точнее, то, что врач, по их мнению, считает таковым, поскольку они сами их к расстройствам не относят. Здесь важнее, пожалуй, не то, что говорит пациент, а как он это делает. Обмолвки, поправки, повторы, паузы, незавершенные фразы и проглатывания слов, косвенные признания, жесты смущения, бегающий взгляд, спотыкания речи, яркие вегетативные реакции, неубедительность аргументации, имеющей целью опровергнуть прежние сообщения, настойчивость в просьбах о выписке, наигранная бодрость и легковесные оценки будто бы исчезнувших расстройств, ничем не оправданная уверенность, что ничего подобного не повторится никогда, неумеренная благодарность за лечение и лесть в адрес врача -все это, по меньшей мере, настораживает, особенно, если речь идет о недавних суицидных тенденциях, либо о вспышках агрессивных намерений, связанных с бредом и другими нарушениями.
Речь самого врача, по возможности, должна соответствовать культурному статусу пациента. Уместно напомнить в связи с этим следующее высказывание английского врача: «Старый врач говорит по латыни, новый - по-английски, а хороший врач говорит на языке пациента». Вообще же яркая, чистая и точная русская речь врачу вовсе не повредит, тем более, что с образом врача-психиатра часто связывают умение говорить метко и убедительно.
Пациента следует известить, что он вполне вправе не отвечать на вопросы, если ему трудно почему-либо это сложно сделать сейчас. Можно не сомневаться, что несколько позже, чувствуя расположение к врачу и уяснив свои обязанности, он сам обо всем расскажет охотно и без утайки. Прокурорская или императивная тональность беседы совершенно не свойственна роли врача. Неуместна также слащавая, покровительственная или вкрадчивая манера говорить - пациент интуитивно распознает, что за этим стоит, и отреагирует должным образом.
Весьма полезно по ходу беседы записывать сказанное пациентом, причем делать это по возможности дословно, особенно там, где сообщается об имеющихся психических отклонениях. Эти сообщения по большей части уникальны, их невозможно придумать и в точности воспроизвести по памяти. Правда, некоторые состояния разными пациентами описываются удивительно одинаковым образом, но общей картины это не меняет. Важно удостовериться, верно ли сделана запись. Для этого нужно зачитать ее и попросить больного исправить неточность. Всякий знает, как много недоразумений может быть связано с фиксацией искаженных сообщений пациентов и к каким досадным последствиям это приводит. По большому счету это важно и в том смысле, чтобы не давать никаких оснований для изрядно надоевших обвинений профанов в том, что в психиатрии все условно, а врачи-психиатры очень субъективны и могут писать, что угодно. Бывает, увы, и так, но уважающий себя врач такого позволить никогда не сможет. Некоторые пациенты относятся настороженно к тому, что врач тщательно протоколирует беседу, отождествляя ее на этом основании с чем-то вроде допроса. В таких случаях необходимо пояснить, что делается это исключительно для того, чтобы избежать возможных ошибок, цена которых слишком велика: диагноз в психиатрии порой опаснее самой болезни. Пожалуй, стоит напомнить здесь высказывание министра полиции у Наполеона после того, как последний казнил ни в чем не повинного герцога Энгиенского: «Это было нечто большее, чем преступление. Это была ошибка». Можно оговорить условие, что некоторые вещи, если пациент того не желает, в протокол вноситься не будут, пока он не даст на это свое согласие. Нет ничего страшного и в том, чтобы предоставить пациенту возможность ознакомиться с текстом беседы с ним. И если этот текст является идентичным воспроизведением его сообщений, он воспримет это нормально. К тому же он получит пример правдивого и ответственного поведения врача и, кто знает, может ему последовать.
В итоге всех разговоров врачу становится известно очень многое о самом пациенте, его близких, окружении, о поведении своих коллег. Разумеется, на самом деле все может обстоять и не совсем так, как это преподносится врачу, но делать нечего - правда всегда очень пристрастна. Поэтому, и не только, врачу следует избегать каких-либо устных оценок того, что он узнал. Ничто не может помешать ему выражать удивление, заинтересованность, сомнение или непонимание, тем более, что это поощряет пациента к большей открытости и непосредственности, но быть арбитром или судьей он не только не обязан, но и не должен к этому стремиться. «Оценка не превращает ложь в истину и истину в неистину, - говорил Мо-цзы, - Оценка - это выбор между полезным и вредным». Целью исследования является истина, а не решение проблемы добра и зла; нравственные проповеди тут неуместны. Особенно, если это касается поведения других врачей, с которыми пациент общался ранее и о которых он рассказывает иногда невероятные вещи. Здесь, кажется, самое время подумать о том, каким же врач видится больному, отражаясь в его сознании как в кривом зеркале. Критика действий других врачей обычно является тем бумерангом, который возвращается к врачу, и ничего, кроме вреда, это сообществу врачей не несет. Совсем другое дело, когда речь заходит о целителях, уже успевших «наследить» ранее, чем пациент оказался у врача. Тут могут потребоваться и убедительные аргументы, и хлесткие выражения в адрес того, что они делают, ни за что не отвечая.
По ходу беседы и параллельно ей врач изучает и невербальное поведение пациента: как он вошел в кабинет, как решает, где сесть и как сидит, в какой позе, каковы его жестикуляции, невольные действия, голос - все это нужно успеть заметить и найти выражения, чтобы описать. Объектом пристального внимания врача может быть и лицо собеседника - эта, по словам Г. Лихтенберга, самая привлекательная поверхность на Земле. Выражение лица, глаз, мимические реакции при обсуждении разных тем, игра вазомоторов, слезы, движения бровей, глазных яблок, крыльев носа, губ, нижней челюсти, появление желваков, расположение морщин способно многое сказать проницательному наблюдателю. Как, впрочем, и особенности речи пациента: фразеология, лексикон, мелодика, скорость, ритмика, логические ударения, употребление инвективной лексики, профессионального, уголовного или какого-то другого жаргона, использование медицинских терминов и т. д. Опытный врач может иногда по первым фразам пациента определить, с кем он имеет дело. Невербальным текстом, порою многозначительным, являются и отпечатки жизни на кожных покровах тела пациента: их цвет, наличие порезов, рубцов, следов от ожогов, инъекций от внутривенных вливаний, расчесы, состояние ногтей, странгуляционные борозды, укусы, татуировки, синяки. Все это требует изучения. Не стоит, к примеру, пренебрегать анализом татуировок. Некоторые из них непосредственно связаны с болезненными отклонениями. Так, изображение краба часто указывает на зависимость от наркотиков: если краб нарисован ползущим вверх, то это свидетельствует будто бы о желании освободиться от зависимости, а если вниз, то такое желание как бы исключается. Татуировки в виде точек па лице или обнаженных женщин на теле могут быть признаком пассивного гомосексуализма у мужчин. Множество татуировок говорит о стремлении подчеркнуть свою мужественность. У женщин чаще бывают татуировки в виде аббревиатур каких-то фраз, обычно любовного содержания. Например, наколка «шампанское» расшифровывается так: «шутишь, а мне понятна адская насмешка, скажи, как одолеть ее». Наколка «пиво» означает «прости и вернись обратно», «вино» - «вернись и навсегда останься», «гуси» - «где увижу, сразу изнасилую» и т. п. Татуировки часто наносятся в местах лишения свободы, в обществе с криминальной психологией они становятся предметом моды. Вообще, нужно бы сказать, что в работе с больными нельзя наверное определить, что именно окажется решающим при постановке диагноза, поэтому ничего нельзя оставлять без внимания.
Внешний вид и поведение самого врача, естественно, многое говорит и о нем самом. Если он вполне свободен от эгоцентризма, то он отлично понимает, что является не только исследователем, но и объектом исследования со стороны пациента и его близких, а также коллег и медицинского персонала. Мало-помалу вокруг врача складывается определенное общественное мнение и довольно устойчивая репутация, которую легко можно изменить только в одну сторону - худшую. Сосредоточенность на себе, боязливая замкнутость на узком круге понятий своей специальности, податливость в принципиальных вещах, неспособность дистанцироваться от мотивов личного интереса, стремление видеть пациента в зависимом положении, инфантильная уверенность в собственной непогрешимости, академическая оторванность от жизни, ориентация на внешнюю атрибутику успеха - это и немало другого отнюдь не свидетельствуют в пользу профессионального отношения к делу. Простота, открытость, пытливость, ясность ума и точность суждений, твердость и последовательность в главном, скромность, исполненная достоинства, терпимость, умеренность и спокойная сдержанность - вот, что нужно врачу. И ответом на вызовы сегодняшнего дня является весьма поучительный и трагичный пример Захарьина, непревзойденного диагноста, пример, который учит, что нельзя служить двум господам в одно и то же время.
Клинико-психопатологическое исследование. Собственно КПИ может проходить по-разному. Опытные врачи ведут его внешне будто бы бессистемно, но тем не менее очень целенаправленно, следуя при этом логике болезненных явлений и не сбиваясь на десятки возможных, но тупиковых направлений расспроса. Иногда кажется, они непростительно мало внимания уделяют изучению симптоматики заболевания, обсуждая, казалось бы, не относящиеся к делу вопросы. Беседуют об искусстве, политике, о текущих новостях, о цветах, соседях, шахматах, урожаях, стихийных бедствиях и т. д. Так, например, строил свои беседы с пациентами Д. Е, Мелехов и только позже становилось ясно, к чему все это: таким образом изучалась личность пациента во всей неисчерпаемой сложности ее отношений к миру и его ценностям. По своему познавательному значению другого метода, в сущности, нет и сегодня. Ни один личностный опросник, ни все они вместе взятые не идут с ним ни в какое сравнение. Беседа мудрого врача имеет к тому же неоценимое психотерапевтическое значение, поскольку она способствует самопознанию пациента, помогает ему осознать свою позицию к разным аспектам жизни и может быть в чем-то их пересмотреть.
И все же в лабиринте беседы всегда существует некий общий план, связанный с целью исследования. Если последняя заключается во всестороннем изучении пациентов, все другие варианты КПИ являются лишь его фрагментами, которые при известных обстоятельствах могут приобретать и самостоятельное значение. Важно подчеркнуть, что в любом случае обследование должно быть неспешным, дающим пациенту возможность высказаться до конца. Каждая тема разговора исчерпывается до полного завершения, иначе составить твердое суждение по тому или иному вопросу будет трудно. Непременным условием успеха является «въедливость» при изучении установленного психопатологического феномена. Если, к примеру, это сенестопатии, то необходимо выяснить характер, локализацию и проекцию болезненных ощущений, время и условия их появления, последующую динамику, эффективность терапевтических мероприятий, связанные с сенестопатиями предположения и реакции пациента. Из потока высказываний важно отобрать такие, которые более или менее точно передают его ощущения, чувства и мысли. Иногда приходится помогать пациентам формулировать свои переживания, так как самостоятельно им это трудно делать в силу разных причин. Обычно эта помощь сводится к просьбам уточнить детали сказанного или конкретизировать какое-то общее утверждение. Так, если пациент говорит о «страхе», «тревоге» или «апатии», не будет лишним спросить, что именно он имеет при этом в виду. Иногда на выбор можно предложить несколько типичных формулировок других пациентов, из чего он сумеет подобрать наиболее подходящую для себя. Следует быть готовым к тому, что об одном и том же пациент день ото дня или даже в течение одного дня может говорить по-разному. Так обычно бывает пока симптом «созревает» и постепенно принимает определенные очертания. В целом же придется мириться с тем, что изо всей информации о пациенте очень многое является сомнительным, искаженным и ненадежным, несмотря на самые упорные попытки что-то тут изменить. В грубом приближении это едва ли не половина того, о чем удалось узнать, если не намного больше. В связи с этим одной из самых больших трудностей в работе врача-психиатра является поиск достоверной информации, которая и составляет основу для твердых диагностических суждений.
Итак, общее направление КПИ может быть представлено следующим образом:
1. Спонтанные жалобы на свое самочувствие. Вначале КПИ врач просит пациента по возможности более подробно и в любой удобной для него форме рассказать о том, что его беспокоит, тревожит или не устраивает. Рассказу его не мешает, внимательно слушает. Время от времени стимулирует пациента репликами типа «продолжайте... что еще? Подумайте, не забыли чего-нибудь» и т. п. Смысл такого расспроса состоит в том, чтобы выяснить не столько характер имеющихся отклонений, сколько степень их осознанности и возможности вербализации. Обычно бывает так, что сообщается совсем немного и далеко не о самом главном, в чем легко убедиться немного погодя. Если пациент не может или не хочет рассказывать о себе, можно попробовать начать беседу иначе. Ему коротко сообщают о том, что врачу стало известно из других источников, и просят прокомментировать, что в этом сообщении верно и что не соответствует действительности. Можно попросить пациента уточнить и конкретизировать те сведения, которые он нашел нужным подтвердить.
2. Систематический расспрос. Это планомерное выявление психических расстройств, при котором инициатива в беседе полностью переходит к врачу. Следует пока ограничить расспрос относительно небольшим периодом времени, предшествующим обращению за помощью, в надежде на то, что недавние события будут воспроизведены и с большей полнотой, и более точно. Этот период времени ориентировочно может составлять три-четыре недели, он специально оговаривается. Последовательность расспроса лучше построить пока не в хронологическом, а в логическом порядке, начав его с изучения относительно неглубоких расстройств по направлению ко все более глубоким и тяжелым. Если принять такой план, то порядок расспроса может выглядеть так:
• Нарушения сна и сновидений;
• Расстройства элементарной чувствительности;
• Нарушения аппетита, чувство жажды, изменения веса;
• Признаки нервно-психической возбудимости;
• Нарушения вегетативной регуляции, признаки эндокринной дисфункции;
• Состояние половой дисфункции;
• Нарушение сексуальной ориентации;
• Двигательные расстройства, нарушения речи. После изучения указанных расстройств психосоматического уровня расспрос продолжается в регистре аффективных нарушений:
• признаки подавленного настроения;
• признаки повышенного настроения.
Далее следует расспрос о нарушениях невротического уровня:
• обсессивно-фобические явления;
• истерические расстройства;
• ипохондрические нарушения;
• явления дисморфофобии;
• признаки нервной анорексии;
• симптомы психической анестезии;
• нарушения самосознания (явления деперсонализации);
• признаки зависимости от алкоголя, наркотиков, токсических субстанций, лекарственных препаратов;
Затем расспрос перекосится в область психотических нарушений:
• сверхценные и бредовые расстройства;
• иллюзии и галлюцинации;
• кататонические симптомы;
• признаки нарушения сознания;
• припадки.
Расспрос относительно кататонических явлений, спутанности сознания и припадков дает сравнительно немногое. По ходу расспроса ведётся наблюдение за поведением пациента, особенностями его речи, мышления, эмоциональных реакций, мимикой, жестикуляцией, изменениями активности, вегетатикой. Данные наблюдения нередко бывают более информативны, нежели всё сказанное пациентом. Попутно отметим, что опыт систематического расспроса, проводимого в упомянутой или какой-либо иной последовательности, никогда не помешает. С его помощью удаётся выявить немало расстройств, о наличии которых пациент даже может не подозревать. Кроме того, этот опыт необходим для формирования более зрелых форм расспроса: экономичных и ориентированных на изучение основных или ведущих нарушений. Наконец, он помогает освоиться в той сложной системе отношений, которая существует между разными симптомами психических нарушений и о чём вряд ли где-то можно прочитать.
После окончания расспроса о текущем состоянии уместно приступать к решению такой важной задачи, как определение времени начала. Временем начала болезни можно считать время появления нарушений психосоматического уровня. Например, это расстройства сна, изменение сновидений, нарушения вегетативной регуляции, ухудшение аппетита и т. п. Отчётливые признаки аффективных расстройств и тем более нарушений невротического уровня зачастую появляются много позже. Заметим, кстати, что психосоматические расстройства при становлении ремиссии исчезают обычно последними. Их можно считать надёжным индикатором начала и окончания активного болезненного периода. Но и это ещё не всё. Нередко встречаются случаи, когда тщательно собранный анамнез показывает, что истинное начало заболевания теряется далеко в прошлом и тянется с раннего детского возраста. Врачи, наблюдавшие пациентов в то время, зачастую и не представляли, во что могут вылиться безобидные и скоропреходящие отклонения спустя много лет. Однако с позиций сегодняшнего дня становится ясно, что же это было на самом деле. Разумеется, без знания особенностей детской психопатологии здесь не обойтись. Для сокращения времени на обследование, изучение предыстории заболевания, можно ограничиться расспросом, приуроченным к так называемым критическим периодам развития. Первым из них является младенческий возраст. Затем следует возраст 3-4 гола, потом 6-7 лет, отрочество, юность, середина жизни, период инволюции. Выявленные таким образом отклонения часто, если не всегда, связаны с нарушениями, которые наблюдаются в настоящее время.
Следующий этап расспроса может быть посвящён изучению динамики заболевания с того момента, который принят за его начало. Это также является важной и самостоятельной задачей. Её решение может выглядеть в виде графика, показывающего, как протекала болезнь за всё время своего существования. По графику должно быть видно, было ли это непрерывное, шубообразное, периодическое, волнообразное, стационарное течение, в виде коротких эпизодов с ремиссиями разной продолжительности, со сменой типа течения. Иногда удаётся с достаточной точностью установить длительность болезненных эпизодов, фаз приступов, время их начала и окончания, сезонность, принадлежность к какому-либо возрастному интервалу. Знание о предыдущем течении заболевания в прогностическом смысле трудно переоценить, оно поможет также более чётко определиться относительно патокинеза болезни.
Если предыдущий этап расспроса оказался удачным и тип течения идентифицирован, это может стать хорошей основой для изучения последовательности развития симптоматики заболевания. Конечно, только по одним воспоминаниям пациента и его близких безошибочное реконструирование болезни во всём его длиннике невозможно, часто приходится довольствоваться схематическими и весьма приблизительными построениями. Тем не менее не стоит пренебрегать даже самыми скромными результатами. Исследование патокинеза следует проводить применительно к установленному типу течения болезни и вопросы формулировать соответствующим образом. Изучение патокинеза будет, очевидно, неполным, если не расспросить пациента о том, где, чем, и сколько раз он лечился ранее и какими были результаты лечения. Ещё лучше иметь медицинскую документацию об этом, что немаловажно и для того, чтобы обеспечит преемственность в ведении и лечении пациента.
На этом анамнез заболевания можно, пожалуй, считать завешенным. Строго говоря, назвать данный фрагмент расспроса и соответствующий раздел истории болезни анамнезом болезни было бы не совсем правильно, поскольку врач-психиатр не всегда имеет дело с собственно заболеваниями. Так, умственная отсталость и расстройства личности и поведения процессуальными нарушениями не являются, хотя и они имеют свою историю. К упомянутым категориям пациентов не совсем подходит и то, что означается как история болезни. Старое русское название документа «скорбный лист» было в этом смысле и более трогательным, и более точным.
Следующая часть расспроса и соответственно истории болезни отводится изучению жизни пациента с самого начала её зарождения. Логично начать её с расспроса о наследственном отягощении по линии психических и других болезней, а также патологических состояний. Выясняется, кто из кровных родственников пробанда и чем болел, к какой линии родства (по отцу, по матери, по обеим линиям) они принадлежат, к какому поколению родства они относятся. Не следует при этом забывать и о собственных детях пациента, если таковые есть. Расспрос может подтвердить предположение о том, что у кого-то из детей пациента наблюдаются расстройства того же круга, что и у него. При изучении наследственной предрасположенности интересующие врача-психиатра патологические формы можно сгруппировать таким образом: душевные заболевания, встречающиеся в разные возрастные периоды (есть, вероятно, какой-то смысл в том, чтобы отметить возраст, в каком заболел тот или иной родственник); конституциональные аномалии (олигофрении, психопатии); атрофические процессы с картинами слабоумия; психогенные заболевания; самоубийства, алкоголизм, наркомании и депрессии; психосоматические заболевания; физические уродства и другие, соматические болезни. Бывает полезно узнать, на кого из родителей пациент больше похож внешне и по своим внутренним качествам. Значительное сходство с кем-либо из его родителей может указывать на линию наследования предрасположения к болезни.
Родительская семья. Устанавливается, какая она: полная, неполная, без одного из родителей, отсутствие или потеря в каком-то возрасте их обоих. Условия воспитания (автократический тип, эгалитарный и т. п.), материальное положение семьи, духовная атмосфера. Воспитание в детском доме, у родственников родителей, у приёмных родителей. Посещение детских учреждений. В связи с нередкими и участившимися случаями жестокого обращения с детьми, следует специально выяснить, было ли такое у пробанда, описать подробности. Описать также характер родителей, других близких людей и окружающих, непосредственно принимающих участие в формировании личности пациента.
Сведения о внутриутробном развитии и родах получают из имеющейся медицинской документации, а также из расспроса матери, если такая возможность представляется. Обращается внимание на возраст родителей во время зачатия пациента, продолжительность внутриутробного периода развития, наличие тяжёлых форм токсикоза, угрозы выкидыша, болезней и лечения матери, её психоэмоциональное состояние во время беременности. Употребление ею в период выхаживания пациента алкоголя, наркотиков, факты физических и психических травм матери, возможные попытки её избавиться от беременности. Вероятно, имеет значение и то, был ли ребёнок желанным или нет. Очень важно узнать как протекали роды, не было ли повреждений, гематомы, асфиксии, механического родовспоможения, сепарации с матерью в первые дни после родов. Сведения, о младенческом_ периоде. _развития. Их источником являются медицинская документация и расспрос б