С появлением современных композитных пломбировочных материалов на смену термину «пломбирование зуба» пришел термин «реставрация».
Слово реставрация происходит от латинского Restauratio - восстановление. Реставрация - это восстановление в первоначальном виде (словарь Ожегова С.И., 1952)
Пломбирование - это лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает в себе элементы лечебной и эстетической работы.
Рис. 11.9. Этапы пломбирования смежных кариозных полостей II класса:
а - кариозные полости II класса на смежных поверхностях зубов
б - препарирование полостей
в - наложение прокладки на один зуб
г - наложение пломбы из амальгамы на один зуб и на другую временную пломбу
д - снятие временной пломбы и наложение амальгамы на второй зуб е - создание контактного пункта между пломбами
Рис. 11.10. Неправильное пломбирование зубов амальгамой - не создан контактный пункт
Красивая улыбка - один из приоритетов имиджа, символ преуспевания. Красивые зубы имеют решающее значение для формирования уверенности в себе, а значит для карьерного и личностного становления человека. В данной связи все большее значение получает тот факт, насколько естественно выглядят
реставрированные зубы. Качественней считается лишь та реставрация, которая остается незаметной.
Благодаря инновационным высококачественным материалам, можно создать высокоэстетичные и функциональные реставрации.
Поэтому в настоящее время появился еще термин «эстетическая реставрация».
Говоря об эстетической реставрации, обычно подразумевают работу со светоотверждаемыми композитами.
Наиболее часто проводится прямая реставрация - это восстановление или коррекция эстетических и функциональных параметров зуба композитными материалами непосредственно в полости рта.
Основные показания к проведению прямой реставрации зуба композиционными материалами:
• необходимость восстановления эстетических и функциональных параметров зуба при лечении кариеса, его осложнений, некариозных поражений и травме;
• коррекция эстетических параметров зуба (по желанию пациента). Имеются абсолютные и относительные противопоказания по применению светоотверждаемых композитов.
Абсолютные противопоказания к проведению прямой реставрации зуба композиционными материалами:
• аллергическая реакция на компоненты материала;
• невозможность изолировать зуб от влаги;
• наличие у пациента стимулятора сердечного ритма. Относительные противопоказания к проведению прямой реставрации зуба композиционными материалами:
• сочетание повышенной стираемости и прямого прикуса (реставрация проводится после коррекции прикуса);
• глубокое резцовое перекрытие с плотным контактом между антагонистами (не следует удлинять зубы, восстанавливать режущий край, восстанавливать коронку зуба на основе корня);
• бруксизм (лучше использовать ортопедические конструкции);
• повышенная восприимчивость к свету (после удаления катаракты, после приема фотосенсибилизирующих препаратов и т.д.);
• заведомое несоблюдение пациентом гигиены полости рта;
• несочетание композитов с эвгенолом, фенолом, йодоформом (так как эти вещества нарушают процесс полимеризации, отверждение композита);
• наличие тяжелой общесоматической патологии (ИБС или гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации, нарушение мозгового кровообращения, заболевание вен нижних конечностей и т.д.; в этих случаях нужно отложить реставрацию или ограничиться более простыми методиками). Методика реставрации кариозных полостей I - V класса композитными материалами
Методика реставрации кариозных полостей композитными материалами складывается из следующих последовательных манипуляций.
1. Подготовка зубов к реставрации
В процессе подготовки зубов к реставрации необходимо провести профессиональную гигиену полости рта: удалить зубной налет, пелликулу, над- и поддесневой зубной камень, провести противовоспалительную терапию при наличии заболеваний пародонта (гингивита, пародонтита).
Снятие зубного налета обеспечивает прямой контакт кислотного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью, а также способствует более правильному выбору цвета композитного материала. Для удаления налета используют различные щетки, резиновые чашечки с пастами. При этом не следует применять пасты, содержащие фториды, глицерин, ароматизаторы, так как они будут затруднять кислотное травление (рис. 11.11).
2. Определение цвета композитного материала
Выбор цвета зависит от размеров кариозной полости, ее локализации, индивидуальных особенностей пациента (цвета волос, пола, формы лица, возраста и др.).
Подбор цвета проводят перед началом реставрации, пока еще зуб не пересушен. Предварительно увлажняют эмаль водой, так как высушенный зуб становится более светлым, что приводит к подбору более светлого тона реставрации.
Как известно, зубы не являются однотонными. Режущая треть коронки, состоящая в основном из эмали, более светлая и прозрачная. Она может иметь сероватый или голубоватый оттенок. Придесневая зона имеет более темный цвет (сероватый или желтоватый). При его восстановлении следует отдавать предпочтение дентинным (опаковым) оттенкам.
Средняя часть - тело зуба - определяет основной цвет реставрации. Именно по этому участку производят подбор необходимого оттенка композита (рис. 11.12).
Рис. 11.11. Гигиеническая обработка зубов с помощью абразивных паст (снятие зубного налета): а - полирование пастой б - чашечка для полирования в - полировочная паста
Для определения основного цвета зуба используют цветовой шаблон, который большинство производителей предоставляет в наборе материала (рис. 11.13).
Универсальной считается шкала «Vita Shade», согласно которой существует 4 варианта цветовых групп:
- красно-коричневая цветовая группа А; в зависимости от насыщенности цвета различают А1, А2, А3, А3,5, А5;
- красно-желтая цветовая группа В; различают оттенки В1, В2, В3, В5;
- серая цветовая группа С; различают оттенки С1, С2,
- красно-серая цветовая группа D; различают оттенки D1, D2, D3, D5.
При затруднениях с выбором оттенка опака выбирают более темный оттенок. В случае ошибки выбора цвета проще скорректировать его наложением более светлого тона.
Лучше всего проводить определение цвета при нейтральном дневном освещении около 12 ч дня у окна, выходящего на северную сторону. Окраска предметов интерьера и стен кабинета может искажать цветовосприятие. Она должна быть нейтральных светлосерых или бледно-голубых оттенков, с коэффициентом отражения не ниже 40 %. Оптимальным
фоном для цветодиагностики является серый. С этой целью фирма «Heraeus Kulzer» комплектует свой материал серыми пластинками с прорезью для зуба (рис. 11.14).
Для проверки правильности выбранных оттенков предлагается (Салова А.В.) методика «горошин», когда небольшое количество материала наносят на ткани зуба с последующей фотополимеризацией. После выбора цвета материала они легко удаляются.
Рекомендуется привлекать к подбору цвета реставрации помощника врача, медсестру и пациента. Однако окончательный выбор и ответственность за эстетический результат реставрации остается за врачом.
В настоящее время фирма «Kerr» предлагает аппарат Demetron Shade Light для подбора оттенка материала. Аппарат обеспечивает нейтральное освещение, белый свет, известный как «дневной свет северного неба». Благодаря этому аппарату можно проводить определение цвета реставрируемого зуба в любое время дня (рис. 11.15).
3. Препарирование кариозных полостей
Препарирование кариозных полостей производят тщательно с полным удалением всех некротизированных тканей зуба.
Рис. 11.12. Оптические свойства естественного резца (описание в тексте)
Рис. 11.13. Подбор цвета реставрационного материала
Рис. 11.14. Определение цвета зуба на фоне серой карты
Рис. 11.15. Подбор цвета композита с помощью аппарата Shade Light (Kerr)
Рис. 11.16. Создание скоса и удаление беспризменного слоя эмали
В то же время придерживаются щадящего метода препарирования, отходя от классических правил Блэка. Острые углы сглаживают, округляют, поскольку в этих местах может возникнуть угроза отрыва материала при полимеризации, если эластичность применяемой адгезивной системы недостаточно велика.
При препарировании кариозных полостей III, IV, V классов создается скос (фальц) под углом 45°. Скос эмали позволяет создать переход реставрации к тканям зуба незаметным, увеличить площадь сцепления поверхности эмали с композитом, улучшить краевое прилегание. Скос создается на половину толщины эмали. На вестибулярной поверхности этот скос может сочетаться с удалением беспризменного слоя по периметру полости на величину, определяемую величиной дефекта (рис. 11.16).
В полостях I и II класса не рекомендуется создание скоса на окклюзионной поверхности, так как композит может стираться быстрее эмали.
При препарировании необходимо контролировать область окклюзионного контакта будущей пломбы с зубами-антагонистами.
4. Изоляция зуба от ротовой жидкости
Для защиты зуба от ротовой жидкости применяется относительная изоляция: наложение валиков в сочетании с слюноотсосом и пыле-
сосом, введение ретракционной нити в десневую борозду, пародонтальный или десневой карман, что защищает придесневые полости от выделения десневой жидкости или экссудата (рис. 11.17).
Наиболее надежным и эффективным методом изоляции зубов является наложение коффердама, квикдама, оптидама, т.е. абсолютная изоляция.
Преимущества применения абсолютной изоляции