Дифференциальный диагноз: нет.
Тактика лечения [1,2,3]
Немедикаментозное лечение
Соблюдение режима труда и отдыха, диета с достаточным содержанием белка, железа.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• цефазолин – флакон, порошок для приготовления раствора для инъекции по 0,5 – 1 или во флаконах;
• карбетоцин – ампула, раствор для инъекций 100 мкг/мл 1 мл;
• ропивакаин – ампула, раствор для инъекций 2мг/мл, 7,5мг/мл и 10мг/мл;
• кетопрофен – ампула, раствор для инъекции 100 мг – 2,0 мл;
• натрия хлорид – в стеклянных бутылках – по 200 мл, 400 мл;
• фитоменадион – раствор для инъекций в ампулах по 1 мл;
• тетрациклин – 1% – 3 г в тубах;
• эритромицин – 10 000 ед в 1 г в тубах;
• метоклопрамид – в ампулах, раствор для инъекций 0,5% 2 мл;
• допамин – в ампулах, раствор/концентрат для приготовления раствора для инъекций 4%, 5 мл;
• эпинефрин – в ампулах, раствор для инъекций в ампуле 0,18 % 1 мл;
• фамотидин – порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг;
• морфин – ампула, раствор для инъекций 1% – 1,0 мл;
• диазепам – в ампулах раствор для инъекций 5мг/мл 2мл;
• повидон-йод – раствор дезинфицирующий для наружного применения 120мл этанол – во флаконы из стекломассы 70%, 100 мл.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• цефепим – во флаконе, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг;
• гентамицин – в ампулах, раствор для инъекций 80 мг/2 мл 2 мл;
• метронидазол – во флаконе, раствор для инфузий 0,5%, 100 мл;
• ампициллин – во флаконах, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг;
• меропенем – во флаконах, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 1,0 г;
• окситоцин – ампула, раствор для инъекций 5 ед/мл 1мл;
• мизопростол – таблетки, таблетки 0,2мг
• пропофол – эмульсия для внутривенного введения 20мг/мл 50мл;
• лидокаин – ампула, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
• кетамин – флакон, раствор для инъекций 500 мг/10 мл;
• севофлуран – флакон, раствор для ингаляционного наркоза, 250 мл;
• атракурия бесилат – ампула, раствор для внутривенного введения 25 мг/2,5 мл;
• фентанил –ампула, раствор для инъекций 0,005% 2мл;
• трамадол –ампула, раствор для инъекций 100 мг/2 мл;
• желатин сукцинилированный - раствор для инфузий 500 мл;
• эноксапарин - раствор для инъекций в шприцах 6000 анти-ха ме/0,6 мл;
• гепарин – флакон, раствор для инъекций 5000 ме/мл, 5 мл;
• дифенгидрамин – ампула/шприц-тюбик раствор для инъекций 1% 1 мл;
• атропин – ампула, раствор для инъекций 0,1% 1 мл;
• омепразол – порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций, 40 мг;
• препараты железа для парентерального применения – раствор для инъекций 50мг/мл в ампулах 2 мл;
• алтеплаза – флакон, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенных инфузий 50мг
• концентрат протромбинового комплекса – флакон, лиофилизат 450 me для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконе, в комплекте с растворителем (вода для инъекций с 0,1% полисорбатом 80) и набором для введения;
• иммуноглобулин анти D (rh). - 625 ме/1,0 мл препарата в ампулах из бесцветного стекла.
Другие виды лечения
Интервенционная радиология может быть жизненно-важной для лечения массивных послеродовых кровотечений, поэтому наличие этого оборудования данного метода является желательным. Рекомендация класса D.
Если у женщины имеется подозрение на приросшую плаценту, и она отказывается от донорской крови, рекомендуется, чтобы ее перевели в отделение интервенционной радиологии. Рекомендация класса D.
Лечения тяжелых послеродовых кровотечений с использованием методов интервенционной радиологии и селективной эмболизации было хорошо показано в исследованиях серии случаев, 106-110, но оно вряд ли было подвергнуто рандомизированному контролируемому испытанию. Эмболизация маточных артерий в случаях неконтролируемого кровотечения может быть жизненно-важной, и может сохранить матку. Поэтому она должна быть рассмотрена. 3 уровень доказательности
Чрезкожная транскатетерная эмболизация артерии является вариантом при активном кровотечении и гемодинамически стабильной женщины и до хирургического вмешательства.49 Обзор литературы показал процент успеха 100% после 49 вагинальных родов и 89% после кесарева сечения. Этот метод сохраняет матку и придатки и тем самым детородную функцию. Процедура требует быстрый доступ к технологиям визуализации и наличие радиологов-интервенистов, что доступно не во всех центрах.
Хирургическое вмешательство: является единственным методом лечения.
Предоперационные анализы и подготовка к проведению кесарева сечения
• постоянный мочевой катетер
• антациды и лекарственные препараты (например, h2 рецепторы антагонисты или ингибиторы протонной помпы). [УД А][3].
• анестезия при проведении кесарева сечения
• беременным женщинам, подвергающимся кесарева сечению, необходимо предложить регионарную анестезию, потому, что она более безопасна и приводит к меньшему уровню материнской и неонатальной заболеваемости, нежели общая анестезия.[УД А] [2004][3]
• общая анестезия(вероятность перехода регионарной анестезии в общую анестезию -20-30%) возможна ввиду повышенного риска массивной кровопотери, увеличения продолжительности операции, вероятности расширения объема операции.[2]
• показания для консультации специалистов: Консультант акушер должен присутствовать во время подготовки к операции. При неожиданном начале родов, сотрудники консультанты должны быть предупреждены.[УД Д][7,8]
• необходимо использовать противорвотные средства (фармакологические или акупрессура) для уменьшения тошноты и рвоты во время проведения кесарева сечения. [А] [3]
• общая анестезия для непланового кесарева сечения должна включать предварительную оксигенацию, перстневидное давление и быструю последовательную индукцию для снижения риска аспирации. [GPP] [2004][3]
• внутривенный эфедрин или фенилэфрин должны быть использованы в лечении гипотензии во время проведения кесарева сечения [УД А] [2004][3]
• операционный стол для проведения кесарева сечения должен иметь 15° боковой наклон, поскольку он снижает уровень материнской гипотензии. [УДА] [2004][3]
• врачам необходимо одевать специальные (латексные,в нутриполиуретановые, текстурированные) перчатки во время проведения кесарева сечения у ВИЧ положительных женщин для снижения риска заражения. [УД А] [2004][3]
• общие рекомендации по безопасной хирургической практике должны соблюдаться во время проведения кесарева сечения для снижения риска заражения медицинского персонала ВИЧ инфекцией. [УД С] [2004] [3]
• применение отдельных хирургических ножей для разреза кожи и глубоких тканей во время кесарева сечения не рекомендуется, поскольку они не снижают степень раневой инфекции. [УД В] [2004] [3]
• карбетоцин, 100 мкг, назначаемый как внутривенный болюс в течение 1 минуты, должен использоваться вместо продолжительной инфузии окситоцина при элективном кесаревом сечении для профилактики ПРК и снижения необходимости в терапевтических утеротониках.
• плацента должна быть удалена с помощью контролируемой тракции за пуповину, а не с помощью ручного удаления, так как метод контролируемой тракции за пуповину снижает риск развития эндометрита. [УД A] [2004][3]
• из-за частого развития атонического кровотечения из нижнего сегмента матки (при наличии кесарева сечения в анамнезе, предлежания, частичного приращения плаценты, обструкции родов и др.) показано наложение дополнительных компрессионных швов на нижний сегмент и тело матки. [УД Д][3,8]
• при кесаревом сечении необходимо произвести внутрибрюшинную репарацию матки. Выворачивание матки наружу не рекомендуется, поскольку оно связано с большей степенью боли и не улучшают операционные результаты, такие как риск кровотечения и инфекции. [УД A] [2004][3]
• рекомендуется восстановление маточного разреза двумя слоями/рядами. [УД В] [2004] [3]
• при кесаревом сечении не следует сшивать висцеральную или париетальную брюшину, так как сокращается продолжительность операционного времени, снижается необходимость в анальгезии и улучшается материнское самочувствие. [УД A] [2004][3]
• при срединном абдоминальном разрезе, необходимо применять сшивание через все слои с помощью медленно рассасывающихся непрерывных швов, поскольку данный метод приводит к меньшим послеоперационным грыжам и раскрытиям, нежели при сшивании слоями. [УД В] [2004] [3]
• не следует закрывать пространство подкожной ткани, кроме случаев, когда у женщины имеется более 2 см подкожного жира, поскольку закрытие пространства подкожной ткани не снижает уровень раневой инфекции. [УД A] [2004] [3]
• при кесаревом сечении не следует использовать дренирование неглубоких (поверхностных) ран, поскольку оно не снижает уровень раневой инфекции
• при проведении кесарева сечения необходимо предложить женщинам профилактические антибиотики для того, чтобы снизить риск послеоперационных инфекций. Необходимо выбрать антибиотики, эффективные против эндометрита, инфекции мочевыводящих путей и раневой инфекции, которые встречаются примерно у 8-20% женщин, которые подверглись кесарева сечению. [A] [2004 г., с поправками 2011]
• раневой гематомы.
• необходимо выполнить рН крови пупочной артерии после проведения кесарева сечений с подозрением на нарушение состояния плода. [УД В] [3]
• присутствие педиатра при проведении кесарева сечения.Опытный врач в области реанимации новорожденных детей должен присутствовать при проведении кесарева сечения под общим наркозом или при наличии свидетельств о патологических нарушениях плода.[УД С] [3]
• необходимо назначение профилактических антибиотиков для того, чтобы снизить риск послеоперационных инфекций. Используются антибиотики за 15-60 минут до кожного разреза.При кровопотере 1500,0 и более повторная доза антибиотика вводится после восполнения кровопотери. [УД А] [3]
• профилактика тромбов. При выборе метода профилактики (например, компрессионные чулки, восполнение потери жидкости, ранняя мобилизация, низкомолекулярный гепарин) следует учитывать риск тромбоэмболических заболеваний и соблюдать существующие клинические руководства. [УД C] [3]
• интервенционная радиология может быть жизненно-важной для лечения массивных послеродовых кровотечений, поэтому наличие этого оборудования данного метода является желательным. Рекомендация класса D.
• лечения тяжелых послеродовых кровотечений с использованием методов интервенционной радиологии и селективной эмболизации было хорошо показано в исследованиях серии случаев. Эмболизация маточных артерий в случаях неконтролируемого кровотечения может быть жизненно-важной, и может сохранить матку. Поэтому она должна быть рассмотрена. 3 уровень доказательности.
• чрезкожная транскатетерная эмболизация артерии является вариантом при активном кровотечении и гемодинамически стабильной женщины и до хирургического вмешательства.49 Обзор литературы показал процент успеха 100% после 49 вагинальных родов и 89% после кесарева сечения. Этот метод сохраняет матку и придатки и тем самым детородную функцию. Процедура требует быстрый доступ к технологиям визуализации и наличие радиологов-интервенистов, что доступно не во всех центрах.
• доказательства о преимуществах рекомбинантного активированного фактора VII были собраны только из очень маленького количества случаев массивных РРН. Следовательно, этот препарат не может быть рекомендован как часть рутинной практики. (II-3L) Показано при кровотечении в результате коагулопатии (существовавшей ранее или приобретенной).
• эргоновин 0,2 мг внутримышечно и мизопростол 600-800 мкг орально, сублингвально или ректально могут быть предложены как альтернатива при вагинальных родах. (II-1B)
Дальнейшее ведение
Регулярный мониторинг после кесарева сечения.
После выхода из наркоза необходимо продолжать наблюдение (за частотой дыхания, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, болями и седативным эффектом) каждые 5 минут в течении получаса, каждые полчаса в течение 2 часов и затем ежечасно. Если эти параметры являются не стабильными, рекомендуется проводить более частые наблюдения и медицинское обследование. В течении 2 часов продолжить введение утеротоников в профилактической дозе. [GPP] [2004][3]
У женщин, которые получили интратекальные опиоиды, необходимо наблюдать за дыхательной частотой, степенью боли и седативного эффекта ежечасно в течение не менее 24 часов для морфина. [GPP] [2004][3]
У женщин, которые получили эпидуральные опиоиды или контролируемую пациентом аналгезию с опиоидами, необходимо наблюдать за дыхательной частотой, степенью боли и седативного эффекта ежечасно в период всего лечения и в течение не менее 2 часов после прекращения лечения. [GPP] [2004][3]
Купирование болевого синдрома после кесарева сечения:
Женщинам необходимо предложить морфин (0.3-0.4 мг интратекально) для обезболивания во время операции и после операции, поскольку он снижает необходимость в дополнительном обезболивании после проведения кесарева сечения.. [УД A] [2004][3]
Женщинам необходимо предложить контролируемую пациентом аналгезию с использованием опиоидных анальгетиков, поскольку она улучшает купирование боли. [GPP] [2004][3]
При отсутствии противопоказаний женщинам необходимо предложить нестероидные противовоспалительные препараты в качестве дополнения к другим анальгетикам, поскольку они снижают потребность в опиоидах. [УД A] [2004] [3]
Ранний прием пищи и питья после кесарева сечения:
При отсутствии осложнений во время операции, могут поесть и попить, когда они чувствуют голод или жажду. [УД A] [2004][3]
Удаление мочевого катетера после кесарева сечения:
Необходимо удалить катетер из мочевого пузыря, когда женщина начинает самостоятельно передвигаться после регионарной анестезии и не раньше, чем через 12 часов после последней эпидуральной дозы. [УД D] [2004][3]
Индикаторы эффективности лечения:
• частота массивных кровотечений после операции кесарева сечения;
• частота госпитальной инфекции в послеоперационном периоде.