АНКЕТА-ЗАЯВКА.
| № | Данные ребенка | Данные родителя |
| 1. | ФИО__________________________________________ _______________________________________________ | ФИО___________________________________________ ________________________________________________ |
| 2. | Дата рождения__________________________________ | Дата рождения__________________________________ |
| 3. | Свидетельство о рождении/паспорт Серия_____________ Номер______________________ | Паспорт Серия______________ Номер______________________ |
| 4. | Адрес_________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ | Адрес_________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ |
| 5. | Школа ________________________________________ _______________________________________________ | Место работы__________________________________ _______________________________________________ |
| 6. | Телефон (по желанию)___________________________ | Телефон_______________________________________ |
| 7. | E-mail(по желанию)_____________________________ | E-mail_________________________________________ |
Обязательно для заполнения!
Я даю согласие на обработку персональных данных ИП Хайруллин Д.Г.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
1. Паспортные данные;
2. Контактный телефон;
3. Адрес электронной почты;
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых способов обработки:
1. Хранение персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе);
2. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных;
3. Использование персональных данных ИП Хайруллин Д.Г.для информирования о мероприятиях и услугах клиентов.
«___» _______________ 20____ ________________ __________________
подпись расшифровка подписи
1). Вы отправляете ребенка в лагерь первый раз? _________________________________________.
2). Как бы Вы охарактеризовали своего ребёнка, как он(а) ведёт себя в классе, как в семье (скромный, стеснительный или знает чего хочет, и сам просит то, что ему нужно; какие у него особенности характера)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
3). Что, по Вашему мнению, нам ещё важно знать о Вашем ребенке?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Внимание! Заполняют родители.
Пожалуйста, дайте подробные ответы на все нижеперечисленные вопросы.
Ваши ответы будут носить конфиденциальный характер.
| 1. Пол ребенка | Муж | Жен |
2. Сколько часов он обычно спит?
| Меньше 6-ти | 6-7 | 8-9 | Больше 9-ти |
3. Имеются ли хронические заболевания?
| Да | Нет |
Если «Да», то какие? ___________________________________________________
4. Имеются ли аллергия, расстройства или другие заболевания, которые на Ваш взгляд могут помешать участвовать Вашему ребенку в данной программе?
| Да | Нет |
Если «Да», то какие? ___________________________________________________
5. Есть ли у ребенка физические, психологические ограничения, которые могут помешать ему принять участие в программе?
| Да | Нет |
Если «Да», то какие? ___________________________________________________
Дайте, пожалуйста, дополнительные координаты, чтобы мы могли с Вами связаться
Имя/степень родства ____________________ Телефон_________________________
Имя/степень родства ____________________ Телефон_________________________
Заявление
Настоящим я подтверждаю и заверяю своё согласие, ответив правдиво и полностью на все вопросы, и беру на себя всю ответственность за участие моего ребенка (сын/дочь)
_______________________________________________________________________ Фамилия Имя Отчество, дата рождения ребенка
в летней развивающей программе «Лучше всех» с 1 по 14 июля 2017 года
в летней развивающей программе «Путешествия всезнаек» с 17 по 28 июля 2017 года (отметьте, пожалуйста, выбранные программы), и не возражаю против того, чтобы мой ребенок посещал данную программу(ы).
_______________________________________________________________________ Подпись Фамилия Имя Отчество (печатными буквами)
Благодарим Вас за ответы и доверие! По всем возникающим вопросам звоните +7 906 326 43 77, +7 905 315 08 48
Кто для меня мой ребенок?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кто я для него?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кем я хочу быть для своего ребенка?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие черты характера и способности я хочу сформировать у своего ребенка?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие основные ценности я хотел бы воспитать в своем ребенке?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Для чего всё это нужно моему ребенку?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Знаю ли я, чего хочет сам ребенок?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА ФОТО И ВИДЕОСЪЁМКУ РЕБЁНКА (СЫНА/ДОЧЕРИ) И ДАЛЬНЕЙШЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ФОТОГРАФИЧЕСКИХ СНИМКОВ И ВИДЕО МАТЕРИАЛА
Я,__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Проживающий(ая) по адресу:__________________________________________________________
Паспорт №________серия_____________,выдан___________________________________
как законный представитель на основании свидетельства о рождении серия________ №_______ выдан_________________
настоящим актом даю согласие на фото и видео съемку своего сына (дочери)
___________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка) (дата рождения)
ИП Хайруллин Д.Г., с дальнейшим их использованием в рекламных целях организации.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении фото и видео съемки моего сына(дочери), которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, фото и видео материалов, а также осуществление любых иных действий с фото и видео материалами моего сына(дочери).
ИП Хайруллин Д.Г. гарантирует, что обработка фото и видео материалов осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.
Я, проинформирован(а), что ИП Хайруллин Д.Г. будет обрабатывать фото и видео материалы автоматизированным способом обработки.
Согласие может быть отозвано по моему письменному (устному) заявлению.
Я, подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего сына (дочери).
«____»___________201__г. ________________ /________________/