Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я,________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
проживающий поадресу:_____________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года № 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь
__________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
проживающему поадресу:_______________________________________________________________________________
Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в доступной для меня форме, а также уведомлен о том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному выше телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.
В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания медицинской помощи.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, медицинскому работнику оздоровительной организации.
Переченьвидов медицинских вмешательств, на которые граждане даютинформированное добровольное согласие при получении первичной медико-санитарной помощи:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
6. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы.
В соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии здоровья моего ребёнка, законным представителем которого я являюсь.
______________________________________________________________________ «»______________20г.
(фамилия, имя, отчество родителя /законного представителя) (дата)
РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФОТОГРАФИЙ РЕБЕНКА
Я, __________ ___________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
разрешаю на безвозмездной основе публиковать фотографии моего сына / дочери
__________________________________________________________________________________________________
ФИО ребёнка
на которых он (она) изображен (а), на официальном сайте детского оздоровительного лагеря «Восток» в качестве иллюстраций на мероприятиях: семинарах, конференциях, мастер-классах.
Настоящим я удостоверяю, что являюсь родителем ребенка и имею полное право заключить настоящее соглашение.
Я подтверждаю, что полностью ознакомлен (а) с вышеупомянутым разрешением.
Дата:_____________________________Подпись___________________________________________________________
СОГЛАСИЕ
на использование и обработку персональных данных ребенка
Настоящим я, ____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и органе, выдавшем документ)
________________________________________________________________________________________________
адрес регистрации заявителя:________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие обществу с ограниченной ответственностью «Управляющая компания «АРТ-Тур», на обработку в документальной и/или электронной форме своих персональных данных, а также несовершеннолетнего ребенка:
__________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
__________________________________________________________________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдаче и органе, выдавшем документ)
__________________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации: _________________________________________________________________________________,
а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, пол, данные паспорта/свидетельства о рождении, сведения о дате выдачи и органе, выдавшем паспорт/свидетельство о рождении, адрес места регистрации, номер телефона.
Цель обработки персональных данных: обеспечения организации отдыха и оздоровления ребенка, наиболее полного исполнения учреждением своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Федеральным законом "Об образовании в Российской Федерации", СанПин, а также принимаемыми в соответствии с ним другими законами и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации в области детского отдыха и оздоровления, деятельности общества с ограниченной ответственностью «Управляющая компания «АРТ-Тур», ведение статистики.
К персональным данным, на обработку которых я даю согласие, могут иметь доступ третьи лица: администрация детского оздоровительного лагеря, надзорные и контролирующие органы.
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение, передача вышеуказанных данных (в том числе, по телефону или электронной почте, с использованием сети Интернет) администрации детского оздоровительного лагеря, обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных.
Оператор общество с ограниченной ответственностью «Управляющая компания «АРТ-Тур» юридический адрес:
603079, г.Нижний Новгород, Московское шоссе,83 -51далее «ДОЛ «Восток» всвязи с направлением Ребенка в ДОЛ «Восток»Нижегородская обл. г.о.Семенов, д. Песочноедля обеспечения участия Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых ДОЛ «Восток»вправе:
- размещать обрабатываемые персональные данные в информационно телекоммуникационных сетях:
-размещать фотографии детей, фамилию, имя, отчество на доске почета, на стендах в помещениях и на официальном сайте лагеря,
-предоставлять данные воспитанников для участия в межлагерных, Всероссийских, региональных, муниципальных конкурсах и соревнованиях,
-производить фото- и видеосъемки ребенка для размещения на официальном сайте лагеря и СМИ, с целью формирования имиджа ДОЛ.
-включать обрабатываемые персональные данные детей в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами республиканских, муниципальных органов образования, регламентирующих предоставление отчетных данных.
Способ обработки персональных данных: ручной, автоматизированный.
Согласие действует с момента подачи заявления в общество с ограниченной ответственностью «Управляющая компания «АРТ-Тур» и в течение всего периода смены с «____ » _________ 20_____ по «_____» _________ 20____ года, либо до моего письменного отзыва согласия.
Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.
«_______» _______________________ 20 года. ___________________________________/___________________/
(фамилия, имя, отчество, роспись)