Закрытая травма паренхиматозных органов брюшной полости (клиника, диагностика, лечение).

Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства наблюдаются чаще всего при тупых травмах живота, сдавлении туловища во время автокатастроф, при падении с высоты, обвалах и т.д. Повреждения печени, селезенки, желудка и почек могут также возникнуть при тупых повреждениях грудной клетки, особенно нижних ее отделов, с переломом ребер. Особую опасность представляют разрывы паренхиматозных органов, которые часто приводят к смертельному кровотечению, а разрывы полых органов - к перитониту.

Симптомы разрыва паренхиматозных органов. Признаками внутреннего кровотечения являются бледность, слабость, жажда, перкуторно определяемое наличие жидкости в отлогих местах живота, перемещающейся при перемене положения тела, частый пульс слабого наполнения, учащенное и поверхностное дыхание без участия мышц передней брюшной стенки, полуобморочное состояние. Для разрыва селезенки характерен симптом «ваньки-встаньки». Боль при разрыве печени часто иррадиирует в правую лопатку и плечо. При внутреннем кровотечении уровни гемоглобина и артериальное давление снижаются спустя некоторое время после травмы.

Забрюшинные кровоизлияния могут быть различной величины: от незначительных местных гематом до обширных кровоизлиянии, распространяющихся за брюшиной вплоть до надлобковой области. Наиболее частой причиной забрюшинных гематом является разрыв почки. При этом в области почки всегда возникает боль, часто отмечается выбухание в поясничной области вследствие образования гематомы. Выявляют положительный симптом Пастернацкого, гематурию разной интенсивности.

Симптомы повреждения полых органов пищеварения при закрытой травме живота встречаются реже, чем симптомы повреждения паренхиматозных органов. Симптоматика данной патологии разнообразна. Некоторые симптомы появляются сразу же после травмы, другие - в более позние сроки. Часто вначале возникает шок. В ранние сроки после травмы пульс учащен. Отмечается боль в животе, которая вначале локализована, а затем становится разлитой. Очень важным ранним симптомом является напряжение мышц брюшной стенки. Печеночная тупость часто исчезает при разрывах желудка и очень редко - при разрывах кишок. В более поздние сроки нарастают симптомы перитонита: постепенно увеличивается вздутие живота, появляются икота и рвота, язык обложенный и сухой, симптом Щеткина определяется по всему животу, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются. Пульс частый и малый. Кроме клиники перитонита, при разрывах полых органов всегда имеются признаки кровотечения, выраженные в большей или меньшей степени.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с закрытой травмой живота не только при повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но даже при малейшем подозрении на него, подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Категорически запрещается вводить обезболивающие препараты до окончательного решения вопроса о целесообразности проведения лапаротомии. Транспортировку таких больных осуществляют на носилках.

Открытые ранения живота могут быть поверхностными, то есть только в пределах кожи и подкожной основы, и глубокими - подфасциальными (относительно поверхностной фасции).

Симптомы. Имеется рана брюшной стенки с продолжающимся или самостоятельно остановившимся наружным кровотечением той или иной интенсивности. Болезненность локальная. Признаков перитонита и внутрибрюшного кровотечения нет. Окончательный ответ на вопрос о том, является ли ранение проникающим или нет, можно дать только во время хирургической обработки раны в операционной.

Наиболее важная диагностическая информация при абдоминальной травме может быть получена с помощью лучевых методов исследования. Комплексное лучевое исследование пострадавшего включает УЗИ, традиционное рентгенологическое исследование, а также, по возможности, рентгеновскую КТ.

Ультразвуковое исследование. Рентгенологическое исследование.

Обзорная рентгенография живота и таза в двух проекциях.

Обзорная рентгенография грудной клетки.

Инфузионная урография.

Цистография.

Исследование желудка и кишечника с водорастворимым контрастом.

Видеолапароскопия.

62) Вывихом называется нарушение сочленения суставных поверхностей костей (конгруэнтности), которое возникает вследствие деструктивных процессов в суставах (артрозов, артритов) или травм. При травмах под действием механических сил происходит принудительное смещение концов костей с их нормальной позиции.

Чаще всего вывихи случаются при ударах и падениях.

Вывихнутый сустав временно деформирован и обездвижен. Характерными симптомами являются сильная боль и отечность. Вывих необходимо обязательно вправить, вернув смещенный сустав на прежнее место.

• Травматический вывих •• Резкая боль •• Деформация области сустава (зависит от смещения суставных концов, гемартроза и отёка мягких тканей) •• Вынужденное, весьма характерное для каждого вида вывиха, положение конечности •• Изменение направления оси вывихнутой конечности •• Изменение длины конечности •• Отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе •• Симптом пружинящей фиксации •• Вывихнутый суставной конец кости не пальпируется или пальпируется в необычном месте.

• Привычный вывих — часто возникающие вывихи при небольшой травме.

• Патологический вывих — клиника основного заболевания и вывиха.

Лечения травматического вывиха после вправления сустава заключается в физиотерапевтических манипуляциях (массаж, лечебная гимнастика, иглоукалывание). Патологические вывихи иногда требуют хирургической операции, чтобы восстановить функционирование сустава. Также обязательно следует пролечивать основное заболевание, если вывих сустава является его последствием.

Врожденные вывихи лечатся иначе. Терапию необходимо начать как можно раньше, оптимальный возраст – до двух лет. В противном же случае понадобится наложение специальных шин, ношение ортопедической обуви или даже хирургическая операция.

Классификация • Врождённый вывих — вывих вследствие нарушения внутриутробного развития элементов сустава (чаще тазобедренного)

• Застарелый вывих — невправленный после травмы вывих, неподдающийся закрытому вправлению вследствие изменений окружающих сустав тканей

• Неполный вывих (подвывих) — вывих с сохранением частичного соприкосновения суставных поверхностей

• Паралитический вывих — патологический вывих, возникающий вследствие паралича одной группы мышц конечности, дающего перевес группе мышц - антагонистов

• Патологический вывих — вывих при заболеваниях сустава, приводящих к нарушению суставных поверхностей костей

• Полный вывих — вывих с полным расхождением суставных поверхностей

• Привычный вывих — систематически повторяющийся вывих в одном и том же суставе, обусловленный слабостью связочного аппарата сустава и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов костей

• Травматический вывих — вывих, обусловленный внешним механическим воздействием

• Невправимый вывих — вывих, осложнённый интерпозицией мягких тканей между сочленяющимися костями, а также все застарелые вывихи

• Осложнённый вывих — вывих, сопровождающийся осложнениями: внутри - и околосуставной переломы, повреждения магистральных сосудов, нервных пучков

• По срокам: свежий вывих (давность травмы менее 3 сут), несвежий вывих (давность травмы до 14 дней), застарелый вывих — давность травмы свыше 2–3 нед

• Открытый вывих • Закрытый вывих.

Диагностика • Рентгенография в двух перпендикулярных проекциях • Необходимо определить периферический пульс, чувствительность и активные движения в повреждённой конечности для оценки состояния магистральных сосудов и нервных пучков.

63) ПЕРЕЛОМЫ

Перелом (fractura) - частичное или полное нарушение целост­ности кости. Чаще всего переломы возникают при внезапном воз­действии на кость значительной механической силы, когда костная система не изменена. Такие переломы называются механическими (травматическими). Целостность и непрерывность кости может быть нарушена также развивающимся в ней патологическим про­цессом. Такой перелом называется патологическим (спонтанным). Он может возникнуть без какого-либо внешнего воздействия или оно бывает очень незначительным.

Нарушение целости кости под действием механической силы всегда сопровождается повреждением мягких тканей. Степень по­вреждения последних, а также и характер перелома во многом за­висит от силы механического воздействия. Нарушение целостно­сти кости, когда связь между ее частями не нарушена полностью, принято называть трещиной (fissura).

В клинической практике переломы встречаются довольно час­то. Так, по данным Института скорой помощи им. Склифосовского в г. Москве переломы различных костей выявлены в 33,2% случа­ев, т.е. почти каждый третий больной, поступающий с травмой, имел перелом кости. При этом переломы чаще всего локализова­лись в костях конечностей (62,1%). По статистическим данным поликлинических отделений значительное место среди переломов костей занимают переломы костей стопы и кисти (62,5%).

Большинство случаев переломов встречается в возрасте от 20 до 40 лет у мужчин. Частота отдельных видов переломов тесно связана с определенными сезонами. Так, переломы позвоночника чаще встречаются летом во время купального сезона, а переломы лодыжек и эпифизарные переломы костей чаще наблюдаются зи­мой при падении на обледенелых дорогах. Переломы нижних ко-

Классификация переломов

В зависимости от того, сообщается ли костная рана с внешней средой через поврежденные ткани тела или нет, все переломы сле­дует делить на закрытые и открытые. Такое деление переломов принципиально очень важно, так как при открытых переломах все­гда имеется опасность проникновения в рану патогенных микро­организмов и развитие в зоне перелома гнойного или гнилостного воспалительного процесса. Это всегда необходимо учитывать при оказании первой помощи пострадавшему с переломом, а тем более при лечении перелома.

По локализации переломы делятся на диафизарные, метафшар-ные и эпифизарные.

Эпифизарные (внутрисуставные) переломы являются наиболее тяжелыми. При них резко нарушается конфигурация сустава и очень часто остается стойкое нарушение движений в нем. В неко­торых случаях (особенно у детей) бывает отрыв эпифиза, - так на­зываемый эпифизиолиз, который чаще наблюдается в области эпифиза плечевой, лучевой и большеберцовой костей.

Метафизарные (околосуставные) переломы нередко бывают фиксированными за счет сцепления одного отломка кости другим. Иначе они называются вколоченными. Надкостница при этих пе­реломах часто не повреждается. Поэтому такие переломы чаще имеют характер трещин в виде продольных, лучистых и спираль­ных линий.

В клинической практике чаще приходится встречаться с диафи-зарными переломами.

С учетом механизма образования перелома принято разделять переломы от сдавления по оси, от сгибания, от скручивания. В основе механизма различных видов переломов костей лежат зако­ны механики, по которым молекулы под влиянием травмы или приближаются друг к другу (сжатие, компрессионные переломы), или удаляются друг от друга {отрывные переломы), или, наконец, перемещаются по отношению друг к другу как по винтовой нарез­ке {спиральные, винтообразные переломы). Степень разрушения кости зависит от продолжительности воздействия на кость внеш­него травмирующего фактора и направления силы этого фактора.

Переломы от сдавления или сжатия могут произойти как в про­дольном, так и в поперечном по отношению к оси кости направле-ке {спиральные, винтообразные переломы). Степень разрушения кости зависит от продолжительности воздействия на кость внеш­него травмирующего фактора и направления силы этого фактора.

Переломы от сдавленна или сжатия могут произойти как в про­дольном, так и в поперечном по отношению к оси кости направле­нии. Длинные трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении их в поперечном направлении, чем в продольном. Сдавление этих костей в продольном направлении приводит к образованию вколо­ченных переломов. Часто переломы от сдавления локализуются в позвоночнике, тела позвонков которого как бы сплющиваются.

Переломы от сгибания происходят от прямого и непрямого на­силия. Кость сгибается до предела своей упругости и ломается. При этом на выпуклой стороне кости возникает разрыв поверхно­стных ее частей, образуется ряд идущих в различных направлени­ях трещин. Кость ломается, образуя иногда осколок треугольной формы.

Переломы от скручивания по продольной оси кости называются морзионными, спиральными или винтообразными. Эти переломы локализуются в больших трубчатых костях (бедро, плечо, больше-берцовая кость). Перелом обычно располагается вдали от точки приложения силы.

Отрывные переломы происходят вследствие резкого мышечно­го сокращения, наступающего внезапно. При этом отрываются участки кости, к которым прикрепляется резко сократившаяся мышца.

В зависимости от степени нарушения целостности кости пере­ломы принято делить на полные и неполные (трещины). При пол­ном переломе кость повреждается на всем протяжении ее ткани, что позволяет костным отломкам смещаться по отношению друг к другу {переломы со смещением). При неполных переломах смеще­ния отломков кости не происходит {переломы без смещения). Ти­пичным примером неполного перелома может быть поднадкост-ничный перелом, встречающийся у детей в возрасте до 15 лет.

По направлению линии перелома кости принято говорить о пе­реломах поперечных (линия перелома располагается перпендику­лярно к оси кости), продольных (линия перелома идет вдоль оси кости), косых (линия перелома направлена к оси кости под углом), винтообразных или спиральных (скручивание отломков кости по ее оси).

Причины, которые приводят к смещению костных отломков при переломе костей, можно разделить на три вида: 1) первичное смещение, возникающее под действием физической силы, и на­правление ее действия; 2) вторичное смещение, обусловленное сокращением мышц, прикрепляющихся к сломанной кости; 3) тре­тичное смещение, образующееся при воздействии вторичных внешних механизмов на поврежденную кость (неправильная транспортировка с места травмы, беспокойное поведение больно­го). При смещении костных отломков между ними могут вкли­ниться мышцы, сухожилия, нервы, что значительно осложняет те­чение перелома и влияет на его лечение (интерпозиционные пере­ломы).

В зависимости от количества поврежденных участков кости принято различать одиночные и множественные переломы. О множественных переломах говорят и в тех случаях, когда у по­страдавшего сломано несколько костей.

Если при переломе кости происходит повреждение органов, на­ходящихся в зоне расположения перелома, то такие переломы на­зываются осложненными. Если перелом не сопровождается по­вреждением органов, то он называется простым. Однако следует отметить, что на самом деле простых переломов не бывает, так как при переломе всегда имеет место повреждение мягких тканей в зоне его расположения. Но поскольку эти повреждения тканей не требуют специального лечения, то эти переломы считают неос-пожненными.

Осложненными считают переломы костей черепа с поврежде­нием ткани мозга, переломы костей таза с повреждением органов малого таза, открытые переломы, переломы костей с повреждени­ем крупных сосудов и нервов.

Классификационная характеристика переломов (схема 19) име­ет большое значение для выбора лечебной тактики, поэтому зна­ние ее необходимо.