ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: Эмарх Севен
Возраст: 30 лет (17.04.76.); пол мужской; женат
Профессия: ОАО ПО АМЗ инструментальный цех, токарь
Домашний адрес: гАстана пр. победы
Дата начала заболевания: 09.03.2017г
Дата обращения к врачу: 11.03.2017г
Дата поступления: 11.09.2017г
ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
При поступлении пациент предъявляет жалобы:
-боли при глотании, иногда иррадиирующей в ухо
-на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела
(максимальная температура тела 39,6);
-на быструю утомляемость в течении дня возникающую после незначительной физической нагрузки;
-на нарушение сна (чуткий и тревожный сон);
-на общую слабость в течение дня;
-снижение аппетита.
-Миндалины имеют вид “звездного неба”, фолликулы заполнены зеленовато-желтым отделя
ANAMNESIS MORBI
Пациент считает себя больным с 09.03.2017г. В середине дня (находился на работе) появились: умеренная головная боль ноющего характера без определенной локализации, общая слабость, снижение аппетита. К вечеру того же дня (после работы) появилась незначительная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ближе к ночи пациент отметил ухудшение состояния: боль в горле усилилась, также усилились симптомы интоксикации, появилось чувство озноба.
При измерении температура тела 38,2. Больной принял таблетку парацетамола и через 1,5 - 2 часа почувствовал улучшение: головная боль значительно уменьшилась, чувство озноба не беспокоило. Ночью спал плохо (чуткий и тревожный сон).
На следующее утро температура тела при измерении 38,3. симптомы интоксикации усилились, появилась быстрая утомляемость при незначительной физической нагрузке, беспокоила боль в горле. Ночью температура тела повысилась до 39,6. Для купирования лихорадки принимал парацетамол, после чего температура понизилась до 37,4, другие симптомы заболевания оставались без изменений.
10.03.2017г вызвал скорую помощь, после осмотра врачом был транспортирован в гор больницу № 2 с диагнозом: фолликулярная ангина.
В приемном отделении был осмотрен дежурным врачом. Диагноз при поступлении: фолликулярная ангина, средней степени тяжести.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (частный дом: холодная вода, вентиляция).
Питание в основном домашнее, на работе посещает столовую завода. Режим питания четырехразовый. Употребляет сырую воду.
Санитарно-гигиенические нормы соблюдает.
Пациент женат, имеет двоих детей, проживают все вместе.
Имеет среднее специальное образование, в настоящее время работает на промышленном предприятии (ОАО ПО АМЗ инструментальный цех, токарь). Из профессиональных вредностей отмечает шум и сквозняки. Положение во время работы чаще стоя.
Контакты с подобными больными отрицает, в последние три недели город не покидал.
Курит около 10-12 лет, в день использует до 2 пачек. Со слов пациента употребление алкоголя незначительно (во время праздников не более 2 рюмок вина).
В детстве перенес ветреную оспу и краснуху, прививки в детстве по плану.
Отмечает частые простудные заболевания (1-2 раза в год).
Свое настоящее заболевание связывает с переохлаждением на работе.
ANAMNESIS VITAE
Рос в полной семье, второй по счету ребенок, условия питания и проживания в детстве удовлетворительные.
Со слов пациента в детстве рос и развивался соответственно возрастным нормам, в школу пошел в 7 лет, в школе посещал спортивную секцию. Прививки по плану.
Имеет среднее специальное образование, в настоящее время работает на промышленном предприятии (ОАО ПО АМЗ инструментальный цех, токарь). Из профессиональных вредностей отмечает шум и сквозняки. Положение во время работы чаще стоя.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (частный дом: холодная вода, вентиляция).
Питание в основном домашнее, на работе посещает столовую завода. Режим питания четырехразовый. Употребляет сырую воду.
Санитарно-гигиенические нормы соблюдает.
Пациент женат, имеет два ребенка, проживают все вместе.
Перенесенные заболевания в течение жизни:
ОРВИ примерно 1-2 раза в год.
В 2 года перенес ветряную оспу.
В 4 года - корь.
В 1999 операция по поводу подчелюстного абсцесса.
Венерические заболевания отрицает.
Туберкулез отрицает.
Гепатит отрицает.
Алкоголизма в семье не отмечает.
Психические травмы не припоминает.
Контакт с инфекционными больными отрицает, в последние 3 недели город не покидал.
Переливание крови и кровезамещающих препаратов не проводилось.
Аллергические реакции на пищевые продукты, медицинские препараты и растения не отмечает.
Курит около 10-12 лет, в день использует до 2 пачек. Со слов пациента употребление алкоголя незначительно (во время праздников не более 2 рюмок вина).
Употребление наркотиков отрицает.
Наследственность по основному заболеванию не отягощена.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Самочувствие на момент осмотра удовлетворительное.
Телосложение пропорциональное
Конституция астеническая
Походка не изменена
Осанка прямая
Рост: 172 см
Вес: 72к г
Температура на момент осмотра 37,4 С