Организация амбулаторно-поликлинической помощи лицам пожилого и старческого возраста. Организация оказания гериатрической помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Увеличение доли пожилых и старых людей в общей численности населения – демографическое старение общества – в настоящее время охватывает практически весь мир. В 2000 г. количество пожилых людей планеты достигло 590 млн. человек, а к 2025 г., по прогнозам, их число приблизится к 1 млрд.
В Республике Беларусь, как и во всем мире, наблюдается процесс старения населения. В настоящее время в нашей стране проживает около 2 млн. человек в возрасте старше 60 лет. Каждый четвертый пожилой в нашей стране уже перешагнул 75 летний рубеж. В общей численности лиц пожилого возраста женщин на начало 2014 года было 1 млн 224,6 тыс. человек, мужчин - 655,3 тыс. человек.
В соответствии с данными управлений здравоохранения облисполкомов и комитета по здравоохранению Минского горисполкома по состоянию на 01.07.2014 под наблюдением в организациях здравоохранения состоял 1 864 221 пожилой человек, в том числе:
60-79 лет – 1 543 991 чел.
80-89 лет – 294 425 чел.
90-99 лет - 25 297 чел.
100 лет и старше- 508 чел.
Заболеваемость лиц пожилого возраста примерно в 10 раз превышает аналогичный показатель для людей молодого и среднего возрастов. В связи с этим в несколько раз увеличивается и их потребность в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Фактическая обращаемость пожилых пациентов в амбулаторно-поликлинические учреждения в 1,5 раза выше, чем у людей более молодого возраста, а госпитализация колеблется в пределах 40 – 60% от числа всех госпитализированных больных (в сельских участковых больницах – до 80%).
Для повышения качества медицинского обеспечения этой категории населения создана гериатрическая служба. Для координации деятельности службы создан Республиканский центр геронтологии на базе ГУ «Республиканский клинический госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны имени П.М. Машерова» и кафедры геронтологии и гериатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования».
В регионах республики работают на штатной основе три гериатрических центра: Минский городской гериатрический центр на базе учреждения здравоохранения «14-ая центральная районная поликлиника Партизанского района г.Минска»; Могилевский областной гериатрический центр на базе гериатрического кабинета, созданного при учреждении здравоохранения «Могилевский областной госпиталь инвалидов Отечественной войны»; Витебский областной гериатрический центр на базе учреждения здравоохранения «Витебский областной госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны «Юрцево». В Брестской, Гомельской, Гродненской, Минской областях областные гериатрические центры работают на функциональной основе.
Гериатрический центр предназначен для оказания специализированной стационарной и консультативно-диагностической медицинской помощи населению пожилого и старческого возраста и лицам с признаками преждевременного старения организма, а также обеспечения организационно-методического руководства деятельностью медицинских, медико-социальных учреждений и специалистов по вопросам оказания гериатрической помощи.
В задачи гериатрического центра входят:
• мониторинг состояния здоровья лиц старших возрастных групп;
• мониторинг выполнения государственных гарантий;
• участие в разработке региональных и территориальных программ;
• оказание консультативной, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи пожилым людям;
• подбор адекватных лекарственных и немедикаментозных методик лечения для различных возрастных групп;
• внедрение в практику современных методов диагностики и лечения;
• проведение санитарно-просветительной работы, содействие в социально-психологической адаптации пожилых и обучение навыкам ухода за ними;
• оказание организационно-методической и практической помощи лечебно-профилактическим учреждениям.
Непосредственную работу на местах с лицами пожилого возраста осуществляют врачи-гериатры. По состоянию на 01.07.2014 года в организациях здравоохранения республики функционирует 163 гериатрических кабинета.
Для целенаправленной работы с пожилыми людьми по пропаганде здорового образа жизни во всех организациях здравоохранения созданы школы «Третьего возраста».
Для пожилых людей кроме общеизвестных соматических проблем со здоровьем существует, несомненно, и психологическая – это выход на пенсию. Завершение привычной трудовой жизни – это, нередко, серьезный стресс и если пенсионер не найдет ей альтернативу, то последствия этого стресса могут быть достаточно серьезными и даже разрушительными. Выход на пенсию воспринимается, к сожалению, именно как начало старости. В нашем же обществе, по мнению психологов, распространено если не негативное, то, по крайней мере, настороженное отношение к старшему возрасту. Человека пугает это событие. Так, каждый третий боится в старости стать обузой, каждый четвертый – потерять близких людей, и каждый шестой – утратить ясность ума. Кроме того, старость вызывает страх стать ненужным, остаться в одиночестве, без достаточного финансового обеспечения, утратить мобильность. То есть люди боятся не старости как таковой, а отсутствия уверенности и возможности контроля над своей жизнью и здоровьем.
В то же время известно, что в старшем возрасте преуспевают те, кому удается сохранить свои ресурсы – интеллект, здоровье, финансовую независимость. Старость у них достаточно комфортная. Но об этом нужно позаботиться заранее. Не ждать старость, а готовиться к ней. Не отгонять мысли о старости, а продумать, как устроить свою дальнейшую жизнь. Если пугает немощность – вкладывать средства в собственное здоровье и саморазвитие. Если страшит нищета – не рассчитывать на пенсию или чью-то помощь, а накапливать капитал в трудоспособном возрасте. И главное – взять на себя ответственность за собственную судьбу.
Паллиативная помощь.
«Мы не можем добавить времени к ограниченной жизни наших пациентов, но обязаны добавить Жизни к ограниченному времени …» - профессор Вальтер Ханс Штрибель, автор книги «Терапия хронической боли».
Понятие «паллиативная» (медицина/помощь) происходит от латинского «pallium» и означает «плащ, покрывало, покров, маска». Эта этимология указывает на то, что паллиативная помощь маскирует проявления инкурабельного заболевания (устраняет их), то есть «покрывает плащом» тех, кому не могут помочь средства исцеляющей (направленной на борьбу с заболеванием) медицины. Иными словами, это защита и всестороння опека пациента.
Паллиативная помощь – это направление, целью которого является улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов – физических, психологических и духовных.
ВОЗ трактует паллиативную помощь как «активную всеобъемлющую помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития».
Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем.
Целью паллиативной помощи является достижение наилучшего качества жизни пациентов и их семей.
Паллиативная помощь не является помощью пациентам с каким-то определенным заболеванием, она охватывает период с момента постановки диагноза неизлечимого заболевания до конца периода тяжелой утраты, длительность которого может варьировать от нескольких лет до недель или дней.
Основные принципы паллиативной помощи:
- утверждает жизнь и рассматривает смерть (умирание) как естественный закономерный процесс;
- позволяет больному насколько возможно активно прожить последние дни;
- предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку в период тяжелой утраты;
- использует межпрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи;
- улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на течение болезни;
- при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения может продлить жизнь больного.
Оказание паллиативной помощи инвалидам и одиноким пожилым гражданам может осуществляться в хосписах, больницах сестринского ухода, на койках сестринского ухода и медико-социальных койках в стационарных организациях здравоохранения. По состоянию на 1 июля 2014 года в республике функционирует 102 больницы сестринского ухода общей мощностью 2 594 койки.
Хоспис – это медицинское (медико-социальное) учреждение/отделение, где команда профессионалов оказывает комплексную помощь больному, который нуждается в облегчении страдания (физического, психосоциального и духовного), связанного с заболеванием, излечить которое невозможно, и оно неминуемо должно привести к смерти больного в обозримом будущем (3-6 мес.). Это терминальная стадия любого хронического заболевания (рак, СПИД, рассеянный склероз, хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и сердечнососудистой системы и др.), когда лечение уже не дает результатов и прогноз неблагоприятный в отношении выздоровления и жизни.
Хоспис – это не только учреждение, это философия, в основе которой лежит отношение к больному как к личности до самой последней минуты его жизни и стремление облегчить его страдания, учитывая его желания и предпочтения. Больной направляется в хоспис не умирать, а для проведения мероприятий, направленных на купирование боли, уменьшение одышки или других симптомов, с которыми он и его лечащий врач не могут справиться в домашних условиях. Кроме того, больным и их родственникам в хосписе предоставляется психологическая, социальная и духовная поддержка.
Основными показаниями для госпитализации в хоспис (медицинское стационарное учреждение) являются:
- необходимость подбора и проведения адекватного лечения боли и других тяжелых симптомов при отсутствии эффекта от проводимой терапии на дому;
- необходимость проведения манипуляций, которые не могут быть выполнены в домашних условиях;
- отсутствие условий для оказания паллиативной помощи на дому (одинокие пациенты, сложная психологическая ситуация в семье);
- предоставление кратковременного отдыха ухаживающим за тяжелым больным родственником.
Обычно хоспис состоит из стационара на 10-30 мест, выездной службы, которая обслуживает больных на дому, и дневного стационара. Каждому человеку, как правило, уютнее и удобнее у себя дома, поэтому основой эффективной работы хосписа считается добросовестная работа выездной службы, помогающей больному и его семье на дому.
Заповеди хосписа:
1. Хоспис – не дом смерти. Это достойная жизнь до конца. Мы работаем с живыми людьми. Только они умирают раньше нас.
2. Основная идея хосписа – облегчить боль и страдания как физические, так и душевные. Мы мало можем сами по себе и только вместе с пациентом и его близкими мы находим огромные силы и возможности.
3. Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть. Каждый человек живет свою жизнь. Время ее не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе жизни пациента.
4. За смерть нельзя платить, как и за рождение.
5. Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека – для пациента имеет огромный смысл.
6. Пациент и его близкие – единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай.
7. Пациент ближе к смерти, поэтому он мудр, узри его мудрость.
8. Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений. Пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему.
9. Репутация хосписа – это твоя репутация.
10. Не спеши, приходя к пациенту. Не стой над пациентом – посиди рядом. Как бы мало времени не было, его достаточно, чтобы сделать все возможное. Если думаешь, что не все успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.
11. Ты должен принять от пациента все, вплоть до агрессии. Прежде чем что-нибудь делать – пойми человека, прежде чем понять – прими его.
12. Говори правду, если пациент этого желает и если он готов к этому. Будь всегда готов к правде и искренности, но не спеши.
13. «Незапланированный» визит – не менее ценен, чем визит "по графику". Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти – позвони; не можешь позвонить – вспомни и все-таки... позвони.
14. Хоспис – дом для пациентов. Мы хозяева этого дома, поэтому: переобуйся и вымой за собой чашку.
15. Не оставляй свою доброту, честность и искренность у пациента – всегда носи их с собой.
16. Главное, что ты должен знать, что ты знаешь.
Стационарзамещающие технологии в практике работы амбулаторно-поликлинических учреждений.
В амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения республики Беларусь широко используются стационарзамещающие технологии: дневные стационары и стационары на дому.
Стационар на дому.
Решение о лечении в стационаре на дому принимает лечащий врач по согласованию с заведующим отделением амбулаторно-поликлинического учреждения.
Показания для ведения пациента в стационаре на дому:
- нарушение функции органов, препятствующее посещению пациентом амбулаторно-поликлинического учреждения;
- долечивание пациента после окончания курса интенсивной терапии, выписанного из стационара круглосуточного наблюдения и требующего наблюдения на дому;
- организация лечения и обследования лиц преклонного возраста;
- организация лечения и обследования пациентов при их ограниченных возможностях передвижения;
- отсутствие необходимости в круглосуточном врачебном наблюдении;
- оказание квалифицированной медицинской помощи больным, состояние здоровья которых может ухудшиться при повышении физической активности за счет посещения поликлиники;
- возможность проведения обследования и лечения на дому для получения курса терапии под наблюдением медицинского персонала амбулаторно-поликлинического учреждения;
- дети любого возраста при наличии показаний для госпитализации в стационар круглосуточного пребывания, но не госпитализированные по различным причинам (отказ родителей от госпитализации, карантин).
Объем помощи при ведении пациента в стационаре на дому включает ежедневный или регламентированный сроками наблюдения осмотр врачом, медикаментозную или (в том числе) инфузионную терапию, клинико-лабораторные и ЭКГ-исследования, консультации специалистов амбулаторно-поликлинического учреждения.
При ухудшении течения заболевания больной должен быть в экстренном порядке переведен в стационар круглосуточного пребывания.
Критерии окончания лечения:
клиническое выздоровление;
улучшение состояния пациента, которое позволило бы больному завершить лечение в амбулаторных условиях.
Дневной стационар.
Дневной стационар является структурным подразделением лечебно-профилактических учреждений, в том числе амбулаторно-поликлинических, и предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.
Целью работы дневного стационара является совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений.
Основными задачами дневного стационара являются:
1. Проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в т.ч. профессиональной, а также длительно и часто болеющим.
2. Проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий.
3. Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания.
4. Проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.
5. Осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин.
6. Проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.
В структуру дневного стационара могут входить:
• палаты, оснащенные необходимым оборудованием и инвентарем;
• процедурный кабинет;
• хирургический кабинет с малой операционной;
• комната для пребывания медицинского персонала;
• иные кабинеты по решению руководства лечебно-профилактического учреждения.
Для осуществления функций дневного стационара могут быть использованы диагностические, лечебные, реабилитационные и другие подразделения лечебно-профилактического учреждения, в структуре которого он создан.
В дневных стационарах ведение больных осуществляется лечащим врачом (участковым терапевтом, педиатром, акушером-гинекологом, врачом общей практики и другими врачами-специалистами). При необходимости привлекаются соответствующие врачи-консультанты.
Профилактика (греч. рrophylactics – предохранение, предупреждение) – это комплекс мероприятий, направленных на выявление причин и факторов риска развития заболеваний, их ослабление или устранение.
Различают общественную и личную (индивидуальную) профилактику. Общественная профилактика – это мероприятия, проводимые государством: строительство диспансеров, организация иммунопрофилактики, флюорографического обследования населения, улучшение материального благосостояния людей, пропаганда здорового образа жизни с помощью средств массовой информации, улучшение условий труда, быта, охрана окружающей среды. Важным методом общественной профилактики является диспансеризация. Личная профилактика – это меры профилактики, зависящие от каждого человека (санитарная культура, личная гигиена, одежда по сезону и т.д.)
Виды профилактики:
· первичная – это система мер, направленных на устранение причин заболевания, т.е. на предупреждение возникновения заболевания;
· вторичная – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение осложнений заболевания;
· третичная – это реабилитация тяжелобольных, инвалидов.
Роль медицинской сестры в проведении профилактической работы среди населения. Важнейшей частью работы медицинской сестры является профилактическая работа. Медицинская сестра находится возле пациента большую часть своего рабочего времени и значительно дольше в сравнении с врачом, следовательно, она имеет возможность и обязана в процессе общения постараться донести до пациента на доступном ему языке информацию о принципах здорового образа жизни, методах профилактики заболеваний; должна уметь терпеливо разъяснить пациенту, насколько важно соблюдать диету и двигательный режим, принимать назначенные врачом лекарственные средства, регулярно проходить диспансерное обследование. При беседе с родственниками пациента медсестра должна уметь грамотно дать совет о правилах ухода за пациентом, обеспечивающих предупреждение осложнений заболеваний и инфекционную безопасность окружающих.
При работе с пациентом медицинская сестра должна стремиться использовать любую возможность донести до него главный принцип профилактической направленности медицины: «болезнь легче предупредить, чем лечить». Для этого медицинская сестра должна владеть различными методами санитарно-просветительной работы.
Санитарно-просветительная работа – это комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни (ЗОЖ) и санитарной активности населения. Она включает гигиеническое воспитание и обучение.
В санитарно-просветительной работе принимают участие все врачи и средний медицинский персонал лечебно-профилактического учреждения. Санитарно-просветительная работа может проводиться в форме лекций, бесед (индивидуальных, групповых), выступлений в средствах массовой информации (печати, по радио, телевидению), выпуска санбюллетеней, информационных листков, агитационно-информационных выступлений, вечера (часа) вопросов и ответов, дискуссии, викторины, конференции, занятия и т.д.
Лекция – наиболее распространенное средство устной пропаганды. Используется, главным образом, для воздействия на различные группы здорового населения с целью формирования здорового образа жизни, борьбы с вредными для здоровья привычками, первичной профилактики заболеваний.
Агитационно-информационное выступление – сообщение медицинского работника в зале ожидания, поликлинике, палатах стационара, цехе, бригаде и пр. Его задача – рассказать, что и как надо делать для предупреждения болезни (например, гриппа, кишечных инфекций и др.). Выступление должно быть сжатым, носить практическую направленность.