Развивающиеся патофизиологические нарушения в организме вследствие кишечных свищей сложны и многообразны и определяют их причины образования кишечного свища и функционирование самого свища.
Патофизиологические сдвиги, к которым приводит кишечный свищ, обусловлены:
1) наличием в окружающих свищ тканях гнойно-воспалительного процесса, приводящего к интоксикации;
2) потерей кишечного содержимого, приводящей к нарушению водно-электролитного, белкового и ферментного обмена;
3) нарушением питания;
4) ферментативным воздействием кишечного отделяемого на кожу и окружающие свищ ткани.
Гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях может не только предшествовать возникновению кишечного свища, но и быть его следствием. Воспалительные изменения вызываются не только инфекцией, но пищеварительными соками, особенно панкреатическим. Пищеварительные ферменты затрудняют образование естественного биологического барьера и прокладывают путь для патогенной микрофлоры. Следствием этого являются внутрибрюшные гнойники, каждый из которых может быть исходным пунктом для нового свища.
Воспалительный процесс прежде всего переходит на брюшину. Возникает разлитой или ограниченный перитонит. Перитонит, сопутствующий образованию и формированию наружного кишечного свища, чаще бывает ограниченным, а не разлитым, поскольку часть больных со слабой сопротивляемостью погибает при явлениях разлитого перитонита раньше, чем успеет образоваться наружный кишечный свищ. В процессе образования свища разлитое воспаление брюшины обычно ограничивается, а формирующийся наружный кишечный свищ способствует этому ограничению. Чем быстрее будет изолирован канал свища и чем свободнее будет кишечное содержимое выделяться наружу, тем меньше возможность распространения воспаления внутри брюшной полости.
Потеря кишечного содержимого приводит к тяжелым патофизиологическим нарушениям. Ведущим при этом является характер и количество кишечного отделяемого.
При образовании высокого свища тонкой кишки происходит обезвоживание организма, прежде всего за счет жидкости внеклеточного пространства. Бурная потеря воды и электролитов может в короткое время привести к уменьшению объема циркулирующей крови, падению систолического давления, снижению клубочковой фильтрации и уменьшению диуреза.
Уменьшение объема жидкости внеклеточного пространства и количества натрия является стимулом для выделения альдостерона. В результате этого в организме задерживаются натрий и хлор, выделение которых с мочой в этот период нередко падает, почти до нуля; одновременно увеличивается выделение калия. В начальной стадии может наступить некоторый дефицит калия в организме в результате потери его с желудочным соком и желчью. Если заболевание затягивается, этот дефицит нарастает, развивается гипокалиемия.
В более поздние сроки происходят глубокие расстройства водно-электролитного обмена, запасы гликогена быстро уменьшаются, а после их истощения наступает сгорание белков и жиров организма. Уменьшаются клеточная масса и запасы жира, а продукты их метаболизма задерживаются в организме. Накапливаются кислые продукты, реакция крови смещается в сторону метаболического ацидоза. Эти изменения наступают быстро. Распад клеточной массы приводит к освобождению калия из клеток. В результате олигурии он задерживается во внеклеточном пространстве и уровень калия в плазме увеличивается. Одновременно повышается уровень мочевины крови. Это является результатом как обезвоживания и пониженного диуреза, так и увеличения распада белка в организме. Есть сведения о наличии изменений в составе микроэлементов, выражающихся в снижении содержания железа, цинка и некотором увеличении количества меди, особенно у больных с несформированными кишечными свищами. Весь этот цикл метаболических сдвигов протекает очень быстро и в случаях нелеченных или леченных неправильно свищей ведет к смерти больного.
Несколько иначе развиваются патофизиологические нарушения при низких свищах тонкой (подвздошной) кишки. При свище подвздошной кишки потеря жидкости наружу будет меньшей. Характер электролитных расстройств такой же, как и при высоком свище, однако эти расстройства развиваются более медленно, а опасность падения артериального давления в начальном периоде не так велика. Серьезных расстройств кислотно-основного равновесия не отмечается; расстройства диуреза также невелики. Выраженные водно-электролитные нарушения возникают только при очень обильном выделении кишечного содержимого из свища.
При толстокишечных свищах клиническое течение более благополучно: нет обезвоживания, истощения, глубоких нарушений обмена. При несформированных свищах непосредственную угрозу жизни больного может создать лишь присоединение тяжелых гнойных осложнений, а также раневой интоксикации.
Истощение снижает способность организма к самостоятельному закрытию свища, а кишечное содержимое с большим количеством пищеварительных ферментов, выделяясь наружу, губительно действует на грануляционную ткань раны и кожу, вызывая мацерацию и воспаление последней, вплоть до возникновения язвенного дерматита. Возникающие глубокие дефекты кожи уменьшают возможность самостоятельного закрытия свища.
Клиника и диагностика
Клиническое течение кишечных свищей зависит от характера основного патологического процесса, локализации и периода формирования фистулы, количества и состава кишечного отделяемого, присоединившихся осложнений.
В начальном периоде возникновения несформированного кишечного свища преобладает воспалительный процесс. Клинически такой процесс проявляется болями в ране, повышением температуры до 38 °С, ознобом, лейкоцитозом, гнойной интоксикацией. Усиление болей, как правило, свидетельствует о задержке гнойного отделяемого и недостаточном дренировании раны.
Чем выше расположен свищ, тем быстрее и интенсивнее наступают различные изменения в организме, характерные для высокого свища. При высоких несформированных тонкокишечных свищах в связи с тем, что в верхних отделах кишечника находится жидкое содержимое, свищ начинает бурно функционировать. Обильное выделение тонкокишечного содержимого наружу приводит к обезвоживанию организма. Появляются жажда, нарастающая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, повышенная раздражительность. Глаза больного глубоко западают. Кожные покровы становятся сухими и теряют тургор, на коже конечностей появляется розовато-синюшная мраморность. Подкожные вены спадаются. Конечности становятся холодными на ощупь; отмечается тахикардия. Вследствие сниженной почечной фильтрации уменьшается диурез. На фоне снижения артериального давления и электролитных нарушений возникают фибриллярные подергивания мышц конечностей, нередко переходящие в судорожные сокращения. Все эти патологические сдвиги вызывают за короткое время значительную потерю массы тела, доходящую до 50 % от исходной.
У больных со свищами, локализующимися в нижних отделах подвздошной кишки, клиническая картина характеризуется тем, что в ряде случаев с момента образования свища в течение длительного срока состояние больного может оставаться удовлетворительным. Больные в этот период активны, сохраняют аппетит, у них не наблюдается значительной потери массы тела. Диурез нормальный. Функциональные и биохимические показатели крови без существенных отклонений от нормы. В этот период кишечный свищ может окончательно сформироваться.
В клинической картине толстокишечных свищей ведущее место занимают гнойно-воспалительные процессы, а расстройства водно-электролитного обмена и нарушения питания больного отходят на задний план. Наиболее часто встречаются тяжелые гнойные осложнения — каловая флегмона передней брюшной стенки, забрюшинного пространства и полости малого таза. Эти осложнения характеризуются быстрым развитием воспалительного, чаще некротического, обширного и распространенного процесса в подкожной клетчатке, протекающего с тяжелой интоксикацией, длительной температурной реакцией и ознобом. Очень тяжелое течение имеют флегмоны на фоне свищей сигмовидной и прямой кишки. Они развиваются по типу некротических флегмон с резко выраженной интоксикацией.
Наряду с общими явлениями интоксикации и лихорадочного состояния у больных выражены местные воспалительные процессы. Гнойное пропитывание окружающих тканей вокруг свища сочетается с затеками, идущими глубоко в область поясницы и в малый таз. Распространение гнойно-воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке сопровождается появлением болезненности по ходу подвздошной кости и поясницы.
Частым осложнением свищей являются абсцессы брюшной полости, которые локализуются в правой подвздошной области, подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, между петлями тонкой кишки и в полости малого таза. Такие абсцессы возникают и как сопутствующие вследствие перенесенного общего перитонита.
Изолированное скопление гноя может иногда почти ничем не проявляться на протяжении длительного времени, что, по-видимому, обусловлено ареактивностью резко ослабленного организма. Однако если абсцесс не был своевременно распознан и не принимались меры к его ликвидации, он прорывается в свободную брюшную полость, и развивается картина быстро прогрессирующего перитонита. Реже гнойник вскрывается в просвет лежащей поблизости кишки, что может привести в самоизлечению.
Ориентировочный диагноз обычно не представляет затруднений, так как о наличии наружного кишечного свища свидетельствует появление в ране кишечного содержимого. Уже по виду отделяемого можно до определенной степени судить о локализации свища по ходу кишечника. Свищи тощей кишки имеют жидкое пенистое зеленовато-желтого цвета отделяемое с большой примесью желчи, которое очень быстро приводит к мацерации кожи вокруг наружного отверстия в результате действия ферментов поджелудочной железы и кишечника. Свищи подвздошной кишки, в частности расположенные вблизи илеоцекальной заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого кала. Свищи толстой кишки, особенно ее левой половины, выделяют более или менее оформленный кал, не обладающий «переваривающим» действием и не вызывающий так быстро мацерацию кожи.
Местоположение свищевого отверстия на поверхности кожи также лает некоторые дополнительные сведения об уровне свища. Так, в эпигастральной области чаще открываются свищи поперечной оболочной кишки, в мезогастральной — тощей, в гипогастральной — подвздошной, на боковых стенках живота и в поясничной области — толстой кишки.
В случаях сомнений в функционировании очень маленьких свишей. а также для выяснения высоты расположения заведомо тонкокишечных свищей можно провести ряд простых проб с использованием различных красителей, которые дают выпить больному. Из большого арсенала красителей наибольшее распространение получило применение метиленового синего. В среднем на эвакуацию красителя из желудка в двенадцатиперстную кишку уходит 3 — 4 мин; в дальнейшем он продвигается по тонкой кишке со скоростью около 10 см в минуту. По времени появления метиленового синего в кишечном отделяемом при тонкокишечном свище с учетом приблизительной скорости его продвижения с определенной долей вероятности можно судить о высоте расположения кишечного свища.
При свищах толстой кишки можно также воспользоваться клизмой, окрашенной метиленовым синим. Появление окрашенной воды в свищевом отделяемом подтверждает наличие кишечного свища в толстой кишке. Вытекание жидкости сильной струей через периферический отрезок кишки, несущей свищ, позволяет думать о достаточной ее проходимости, что в дальнейшем подтверждается при рентгенологическом исследовании и непосредственно во время операции.
Другой способ констатации наружного кишечного свища заключается в исследовании отделяемого из раны на наличие билирубина, диастазы или мочевины.
В большинстве случаев вид и размеры свища, наличие шпоры и ее подвижность устанавливают с помощью простых приемов визуального и пальцевого обследования. Однако в больших глубоких ранах и при свищах через полость такой осмотр затруднителен. В этих случаях можно прибегнуть к помощи эндоскопических приборов, в частности лапароскопа. Зондирование свежего свища металлическим зондом или резиновым катетером не рекомендуется.
Ведущим методом диагностики кишечных свищей является рентгенологический. Чем раньше проведено рентгенологическое исследование, тем быстрее будет поставлен правильный диагноз. Общее тяжелое состояние больного и наличие гнойной раны не являются противопоказанием к рентгенологическому исследованию.
Методика рентгенологического исследования зависит от периода заболевания. В ранние сроки образования свища, в острый период, эта методика должна включать обзорное полипозиционное исследование грудной клетки и брюшной полости, а также контрастные методы — фистулографию, пассаж бария по кишечнику и ирригоскопию. Если устье свища доступно зондированию, предпочтительна фистулография. При приеме бария внутрь контрастируются тонкокишечные свищи, с помощью ирригоскопии — свищи толстой кишки. Реактивные изменения органов грудной клетки (базальные пневмонии, ателектазы нижних долей легких, выпот в плевре, высокое стояние диафрагмы и ограничение подвижности ее) — косвенный признак гнойного очага в брюшной полости. Чем ближе к диафрагме локализуется очаг, тем более выражены реактивные изменения.
Рентгенологическая диагностика в поздние сроки при уже сформированном кишечном свище является менее сложной. В комплексе применяемых рентгенологических методов в этот период значительно возрастает роль фистулографии.
Фистулографию выполняют следующим образом: через тонкий катетер, находящийся в свищевом ходе, вводят жидкое контрастное вещество и производят рентгенографию. На снимках устанавливают форму хода и локализацию. Для проведения фистулографии используют различные контрастные вещества — барий, йодотипол, кардиотраст и др.
Фистулография является ценным методом диагностики кишечных свищей потому, что выявленная с ее помощью конфигурация свищевого хода в ряде случаев позволяет выбрать наиболее правильный метод лечения. Однако при проведении исследования иногда необходимо выполнение с целью уточнения вида и местоположения несущей свищ кишки одновременно рентгенофистулоскопии с участием специалиста рентгенолога.
Ирригоскопию или рентгенологическое исследование с приемом бария внутрь проводят обычным способом. При ирригоскопии возможно ориентировочно установить уровень свища толстой кишки и патологические изменения ее стенки. На рентгенограммах, произведенных при фракционном пассаже с заданными интервалами времени от приема контрастного вещества, возможно также лишь ориентировочно определить уровень свища.
Лечение
Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей. Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов: 1) местного лечения; 2) общего лечения; 3) оперативных методов ликвидации кишечного свища.
Местное лечение включает: а) лечение гнойной раны; б) предохранение окружающих тканей от воздействия кишечного отделяемого; в) уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.
В зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническими растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.
Мазь и бальзам способствуют росту грануляций, очищению раны, при небольших свищах оказывают обтурирующее действие. Мазь Вишневского на обнаженных петлях кишечника должно быть осторожным, так как это может привести к дополнительной деструкции кишечной стенки.
Способы профилактики и лечения изменений кожи можно разделить на физические, биохимические и механические.
Физические способы защиты кожи: применение различных мазей, паст, присыпок и др., которые препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделяемым и способствуют адсорбции пищеварительных соков. Чаще всего для этой цели используют пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующуюся пленку, силиконовые пасты.
Биохимические способы защиты кожи преследуют цель предупредить разрушение кожи нейтрализацией ферментов кишечного отделяемого (тампоны с яичным белком, орошение раны со свищом смесью 1 л изотонического раствора хлорида натрия и 4,7 л раствора молочной кислоты). Раствор молочной кислоты воздействует бактериостатически на флору, нейтрализует действие трипсина и не требует для этой реакции кислорода.
Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. Для предупреждения вытекания и обеспечения нормального пассажа кишечного содержимого существуют различные приспособления: пелоты, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др.
Закупорка свища может быть постоянной и временной. Временная обтурация свища осуществляется для подготовки больного к радикальной операции. Постоянная закупорка свища применяется больными пожизненно, например, при сигмостоме: обтуратор, как правило, вынимается больным только на время удаления из кишечника кала и газов.
Средства, предложенные для обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:
1. Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также калоприемники.
2. Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и закупоривающие свищевое отверстие изнутри.
3. Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.
Наилучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но не нарушают пассаж кишечного содержимого. Непременным условием применения обтураторов является хорошая проходимость отводящей кишки.
Для обтурации кишечных свищей снаружи применяют обтураторы из разнообразных материалов с размером больше наружного отверстия свища. Наиболее часто кишечные свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами, инактивирующими ферменты (масло, белки, мясной бульон и др.). Поверх тампона накладывают давящую повязку.
В профилактике дерматитов, вызванных попаданием на кожу кишечного отделяемого, и своеобразной обтурации кишечного свища находят применение гипсовые повязки. Использование гипса в лечении наружных кишечных свищей особенно было распространено во время Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг.
Один из методов применения гипсовой повязки типа «бублик», предложенный Н.М. Светом (1944), заключается в следующем: сначала формируется ватно-марлевый «бублик», внутренний диаметр которого в несколько раз больше диаметра свища. С помощью клеола «бублик» укрепляют на коже вокруг свища. После этого внутреннюю полость «бублика» засыпают гипсовым порошком до самых краев. Гипс постепенно пропитывается содержимым кишечника и затвердевает. После затвердевания гипса такая повязка хорошо закупоривает наружное отверстие свища и препятствует вытеканию из него кишечного содержимого. Этот метод не потерял своей ценности и в настоящее время применяется в сочетании с тампонами из мяса. Применение кусочков говяжьего мяса зарекомендовало себя хорошо. Тампон из мяса, введенный в свищ, не только обеспечивает его закупорку, но и инактивирует переваривающее действие ферментов кишечного содержимого.
Калоприемники приспособлены не столько для закрытия свищевого отверстия, сколько для сбора кишечного отделяемого. С помощью бандажа и резиновой прокладки резервуар плотно фиксируется к животу.
К внутренним обтурирующим приспособлениям, вводимым в свищевое отверстие, относятся дренажные повязки с применением резиновых и других трубок, различной формы заслонки, резиновые баллоны и прочие устройства, раздуваемые воздухом. Обтуратор позволяет уменьшить потерю электролитов, ликвидировать явления дерматита и подготовить больного к операции.
Для обтурации губовидных свищей в свое время наибольшее распространение получил воронкообразный обтуратор, предложенный в 1943 г. П. Д. Колченоговым. Основной особенностью этого обтуратора является то, что главная его деталь, закупоривающая свищ, выполнена из тонкостенной резины конусообразной формы. Известно, что стенка кишки большинства губовидных свищей имеет воронкообразную форму. Таким образом, получается выгодное соотношение формы обтуратора и строения ого участка кишки, в котором располагается обтуратор.
Устройство обтуратора-воронки очень простое, его можно легко изготовить. Для этого берут резиновый баллончик и разрезают его в наиболее выпуклом месте по окружности. Затем получившуюся воронку в сплющенном виде вводят через свищ в просвет кишки. Располагаясь в просвете кишки, воронка закрывает отверстие свища изнутри, не нарушая проходимости по кишечнику не только жидких, но и более густых каловых масс.
Для обтурации несформированных кишечных свищей Б. А. Вицын и В. В. Атаманов (1984) предложили специальное устройство. Устройство состоит из пластины-обтуратора, изготовлённой из упругой резины с прошитой в центре нитью, и М-образной металлической рамы с широким основанием, которым она опирается на здоровые участки тела. Пластина-обтуратор фиксируется к этой раме.
Р и с. 2 1 — воротникообразный обтуратор Колченогова;
2 — двухпластинчатый резиновый обтуратор типа "запонка"
При полных двуустных губовидных свищах, когда обтурация невозможна, предложены различные трубки, рассчитанные на создание непрерывности кишечного тракта и выполняющие роль как бы протеза. Трубки могут быть жесткими или эластичными (гофрированными). Перистальтическая волна прогоняет жидкое содержимое по трубке в отводящий отрезок кишки. При губовидных свищах толстой кишки применять такой протез не показано, так как густые каловые массы по трубке не пойдут. Трубки-протезы не нашли широкого применения, поскольку обеспечить герметичность вокруг них трудно и жидкое кишечное содержимое начинает выделяться из кишечного свища, проникая вокруг введенной трубки в силу меньшего сопротивления.
Отведение кишечного содержимого из раны может быть осуществленно различными способами. Относительно небольшое количество кишечного отделяемого может постоянно удалять сам больной, сменяя промокающие салфетки или отсасывая его резиновой грушей. Для удаления значительного количества кишечного отделяемого могут быть применены резиновые дренажи или активно отсасывающие аппараты.
В тех случаях, когда свищ открывается в гнойную полость и дефект в стенке кишки не виден, обтурацию осуществить не представляется возможным. Для таких кишечных свищей, открывающихся во вскрытые внутрибрюшные абсцессы, Н. Н. Каншин и Ю. М. Максимов (1983) разработали аспирационно-промывной метод лечения. Он может быть открытым и закрытым.
Возможность обтурации кишечных свищей и постоянного удаления кишечного отделяемого привела к появлению «открытого» способа ведения больных. В ряде случаев он позволяет содержать рану в чистоте и мацерированная кожа приобретает нормальный вид, что избавляет больного от сильных болевых ощущений. Однако «открытый» метод довольно утомителен для больного, требует длительного и малоподвижного пребывания в постели.
Общее лечение. В комплекс общего лечения больных с наружными кишечными свищами входят:
1) ограничение и ликвидация воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенке;
2) проведение рационального питания;
3) коррекция гомеостаза и уменьшение интоксикации;
4) стимуляция защитных сил организма и регенеративных процессов. Для борьбы с инфекцией и интоксикацией применяют антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
Важную роль в лечении кишечных свищей играет питание. Наблюдения показали, что большую роль в профилактике потерь воды и электролитов имеет соответствующая диета. Наименьший сокогонный эффект дает белковая пища. После приема углеводов выделяется значительно большое количество кишечного содержимого, а при жировой диете выделение сока возрастает еще более. Больным дают пищу с большим содержанием белков. Из рациона исключают фрукты и овощи, богатые шлаками и ускоряющие перистальтику и секрецию. При свищах с большим количеством жидкого отделяемого ограничивают прием жидкости через рот до 400 — 500 мл/сут (метод сухоядения). Рекомендуют грецкие орехи, арахис, курагу, изюм, содержащие соли калия и микроэлементы.
Парентеральное питание больных с кишечными свищами должно быть интенсивным, высококалорийным и полноценным. Для поддержания азотистого равновесия вводят аминопептид, гидролизат казеина, протеин, набор аминокислот, альбумин. Непременным условием усвоения организмом белка является одновременное введение концентрированных растворов глюкозы, растворов этилового спирта и жировых эмульсий в количествах, необходимых для обеспечения энергии около 30 кал/кг массы тела. Введение больших доз глюкозы с инсулином является не только способом покрытия энергетических потребностей, но и улучшения функции печени.
Парентеральное питание не может полностью заменить естественное и при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого не должно быть слишком продолжительным, даже при наличии полноценных белковых и жировых препаратов. Учитывая, что потери воды, белков, солей и ферментов через наружный свищ приводят к быстрому уменьшению массы тела, объема циркулирующей крови и к развитию печеночно-почечной недостаточности, необходимо как можно раньше начинать интенсивную заместительную инфузионно-трансфузионную терапию, обеспечивающую компенсацию потерь и устранение обменных нарушений. Количество необходимых препаратов должно рассчитываться соответственно суточной потребности и дефициту, определяемому по лабораторным показателям и объему потерь из свища.
Крайне важно для больных с кишечным свищами назначение комплекса мероприятий, направленных на мобилизацию защитных сил организма. С этой целью показано введение свежезаготовленной крови, лейкоцитной массы, иммуноактивных препаратов.
Для повышения окислительно-восстановительных процессов в тканях надо использовать большие дозы витаминов, особенно витамина С и группы В, способствующих заживлению ран. Кроме того, должна проводиться соответствующая симптоматическая сердечно-сосудистая терапия и назначаться успокаивающие и обезболивающие средства.
Оперативные методы лечения кишечного свища. Сформированные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому являются прямым показанием к хирургическому лечению.
При высоких обильно функционирующих тонкокишечных свищах, если все консервативные мероприятия по временному закрытию свища оказываются несостоятельными, больных надо оперировать как можно раньше, поскольку такие свищи ведут к очень быстрому обезвоживанию, расстройству электролитного баланса и истощению больного.
При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки отделяемое из него не носит профузного характера. Основным критерием показаний к операции в этом случае служит состояние раны. Критерием для определения срока хирургического вмешательства является возможность полноценной подготовки больного при постоянно функционирующем кишечном свище.
При толстокишечных свищах хирургическая тактика более определенна. Показанием к операции служит наличие сформированных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и рубцово-трубчатых свищей.
Если рана со свищом очищается, уменьшается в размерах, а общее состояние больного не ухудшается, несмотря на функционирование свища, возможно удлинение срока предоперационной подготовки, вплоть до заживления раны и оздоровления кожи вокруг свища. Если же потери кишечного содержимого создают непосредственную угрозу для жизни больного, вызывая значительные и плохо поддающиеся лечению нарушения гомеостаза организма, предоперационная подготовка должна быть сведена до нескольких дней, а операция проводится по жизненным показаниям.
Существуют предварительные хирургические вмешательства (вскрытие абсцессов, гнойных затеков), и о сновные (выключение или ликвидация кишечного свища). Выключение кишечного свища относят к паллиативным операциям. Смысл операции заключается в отключении приводящей и отводящей петель кишки, несущей свищ, и восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза (рис. 3). Выключение кишечного свища может быть полным и неполным. Неполное выключение свища происходит тогда, когда создается обходной путь с помощью межкишечного анастомоза между приводящим и отводящим участком кишки. Полное отключение свища подразумевает пересечение приводящей и отводящей по отношению к свищу петель кишки, а идущие к свищу концы ушить. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановить с помощью межкишечного анастомоза.
При операциях выключения свища хирургический доступ обеспечивается из разреза, отдаленного от устья наружного кишечного свища, что является более асептичным для наложения межкишечного анастомоза, хотя при выраженном спаечном процессе такой доступ затрудняет отыскание петли, несущей свищ.
Операции выключения кишечного свища можно рекомендовать в следующих случаях:
1) при несформированных свищах тонкой кишки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острого гнойно-воспалительного процесса в окружающих тканях, а обильное функционирование свища приводит к прогрессирующему обезвоживанию, нарушениям водно-электролитного баланса и питания;
2) при несформированных свищах толстой кишки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острых гнойно-некротических процессов и когда имеется больших размеров рана, постоянно загрязняющаяся калом;
3) при множественных, смешанных и сложных свищах, особенно если больные уже много раз оперированы, так как одномоментные операции у такой категории больных, как правило, заканчиваются неблагоприятно;
4) как вынужденный выход из положения при радикальных операциях, когда хирург встречается с большими техническими трудностями после предшествующего длительного существования разлитого или тазового перитонита.
Радикальные операции, рассчитанные на ликвидацию кишечного свища, желательно производить только тогда, когда кишечный свищ уже сформирован, острый гнойно-воспалительный процесс стих, состояние больного стабилизировалось и, по возможности, скорригированы те нарушения, которые явились следствием функционирования кишечного свища.
Радикальные операции в ранние сроки образования толстокишечных свищей, когда не ликвидированы последствия острой гнойной инфекции, следует считать тактической ошибкой. Радикальное закрытие свищей толстой кишки следует откладывать на более поздние сроки. Чем позже произведена радикальная операция, тем более обеспечен успех. Выполнять такое вмешательство целесообразно через 4 — 5 мес после ликвидации гнойных осложнений.
Радикальные операции могут быть выполнены как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным доступом. Наилучшим методом является внутрибрюшинная операция, при которой можно хорошо осмотреть брюшную полость, выявить абсцессы, инфильтраты и др. и, следовательно, правильно выбрать способ оперативного закрытия свища.
Пристеночная резекция кишки вместе со свищом показана при неполных сформированных губовидных свищах. Чаще всего на толстой кишке в связи с ее большим диаметром удается произвести операцию бокового ушивания свища, иногда даже внебрюшинным доступом.
Методом выбора по возможности является циркулярная резекция кишки вместе со свищом. Если соединяемые отрезки имеют различный диаметр, а стенка кишки изменена вследствие спаек, то более показан анастомоз бок в бок. Широкое соустье обеспечивает более легкое течение послеоперационного пареза кишечника, столь часто встречающегося у этой категории больных. Из особенностей операции следует отметить необходимость герметичного ушивания наружного отверстия кишечного свища до вскрытия брюшной полости, чтобы предупредить возможное инфицирование ее.
При хирургическом лечении кишечных свищей илеоцекальной области, особенно слепой кишки, вначале стоит попытаться произвести пристеночную резекцию слепой кишки (так как довольно часто выполнимо), а при несостоятельности попытки — правостороннюю гемиколэктомию. Если причиной свищей были злокачественные новообразования, туберкулез, актиномикоз или проводилась рентгенотерапия, хирургическое вмешательство должно быть более обширным. Облученные ткани не создают условий для самостоятельного закрытия свища.
Основной причиной отрицательных результатов хирургического лечения кишечных свищей является несостоятельность швов. К этому предрасполагают многие факторы и прежде всего гипопротеинемия, нарушение обменных процессов, наличие инфекции. Немаловажным звеном в патогенезе осложнения является послеоперационный парез кишечника. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, особенно на фоне ограниченных гнойников или инфильтратов, локализующихся в брюшной полости, может быть рекомендована резекция петли кишки, несущей свищ, с последующим восстановлением проходимости кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза по типу конец в бок или бок в бок и одновременным формированием разгрузочной энтеростомы на проксимальном отрезке кишки. При наличии выраженного пареза кишечника такая энтеростома может предохранить кишечный анастомоз от возможной несостоятельности. Энтеростома в дальнейшем может самостоятельно закрыться или быть ушита.
Послеоперационное ведение больных существенно не отличается от такового при операциях на кишечнике вообще, только необходимо тщательно следить за состоянием послеоперационной раны в связи с довольно частыми нагноениями у этой группы больных.
Хирургическое лечение множественных кишечных свищей — чрезвычайно сложная задача и стандартных рекомендаций в этих случаях дать нельзя. Если свищи сформированы и открываются в разных отделах брюшной стенки, это дает возможность проведения многоэтапных операций с условием первоочередного закрытия и отключения наиболее опасных свищей. Наличие множественных соседних свищей тонкой кишки диктует необходиность ранней операции. В остальных случаях тактика индивидуальна.
Заключение
Лечение кишечных свищей достаточно сложная задача в хирургии. Многообразие форм и различий в их строении диктует необходимость дифференцированной тактики. Исходы лечения не могут удовлетворять хирургов. Поэтому одним из путей улучшения результатов лечения следует считать профилактику образования кишечных свищей.
Литература
1. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике /Под ред. Э. Н. Ванцяна. – М.: Медицина, 1990. – С.132–174.
2. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия кишечника. — Киев: Здоровья, 1977. — С. 162—167.