Пятна и их разновидности.

Первичные элементы.

Пятно (macula). Пятно - это ограниченный участок кожи с измененной окраской. Пятно находится на одном уровне с окружающей кожей, его нельзя пропальпировать. Иногда папулы тоже выглядят как пятна, различить их помогает осмотр с боковым освещением. Это может оказаться важным для дифференциальной диагностики пигментных образований. Размеры пятен могут быть любыми. Причины появления пятен: (1) гипопигментация (например, витилиго) и гиперпигментация - накопление меланина (примеры - пятно типа кофе с молоком при нейрофиброматозе, А, и монгольское пятно, Б) или гемосидерина (Г); (2) аномалии развития сосудов кожи (например, капиллярная гемангиома); (3) временное расширение капилляров. Пятна, обусловленные временным расширением капилляров, называют гиперемическими, или эритемой (В). При диаскопии гиперемическое пятно исчезает. Если же покраснение сохраняется, причиной пятна может служить выход эритроцитов за пределы сосуда. Такое пятно называется геморрагическим (Г). Мелкие геморрагические пятна называются петехиями, крупные - экхимозами Папула (papula). Папула - это бесполостное поверхностное образование диаметром до 0,5 см. Папулы обычно выступают над поверхностью окружающей кожи, их можно пропальпировать. Причины образования папул: отложение экзогенных веществ или продуктов метаболизма (А), клеточная инфильтрация (Б), локальная гиперплазия (В). Папулы, образованные в результате пролиферации кератиноцитов (В) или меланоцитов, четко отграничены от окружающей кожи. Более глубокие папулы, образованные клеточным инфильтратом, имеют расплывчатые границы. Поверхность папулы может быть ровной либо покрытой множеством мелких тесно расположенных выступов, называемых вегетациями (В). При слиянии папул образуются более крупные элементы, четко отграниченные от окружающей кожи, - их называют бляшками Бляшка (plax). Бляшка - это уплощенное образование, приподнятое над уровнем кожи и занимающее относительно большую площадь. Бляшки нередко образуются путем слияния папул, например при псориазе и грибовидном микозе. Как правило, они имеют четкие границы. Крупные бляшки с расплывчатыми границами, образованные утолщенной кожей с усиленным кожным рисунком, называют лихенизацией (показана на рисунке). Лихенизация развивается в результате постоянного расчесывания кожи, чаще всего - у людей, страдающих аллергическими заболеваниями. Она встречается при диффузном нейродермите, псориазе, грибовидном микозе Волдырь (urtica). Волдырь - это бледно-розовая папула или бляшка с плоской поверхностью, которая появляется при отеке дермы. Отличительная черта волдырей - недолговечность: обычно они существуют не дольше нескольких часов. Форма волдырей может быть круглой, кольцевидной или неправильной. Из-за перемещения отека дермы форма и размеры волдырей быстро меняются Волдыри, не исчезающие в течение 72 ч, - признак уртикарного васкулита. В этом случае показана биопсия Узел (nodulus). Узел - это плотное пальпируемое образование круглой или овальной формы, расположенное в эпидермисе (Б), дерме или подкожной клетчатке (А). Узел отличается от папулы большими размерами и большей глубиной. Гистологически узел может быть представлен инфильтратом (А), новообразованием (Б) либо отложением продуктов метаболизма в дерме или подкожной клетчатке. Узлы появляются при многих внутренних болезнях, например при туберкулезе, глубоких микозах, лимфомах, метастазах злокачественных опухолей в кожу. Узлы могут быть результатом пролиферации кератиноцитов - доброкачественной, как при кератоакантоме (Б), или злокачественной, как при плоскоклеточном или базальноклеточном раке кожи Длительно существующие безболезненные узлы могут быть симптомом многих внутренних болезней. Необходимы биопсия и посев измельченного биоптата Везикула (vesicula) и пузырь (bulla). Отграниченная поверхностная полость, приподнятая над уровнем кожи и содержащая жидкость, называется везикулой, если ее диаметр меньше 0,5 см, и пузырем - если диаметр больше 0,5 см. Стенки пузырей и везикул бывают настолько тонкими, что сквозь них просвечивает содержимое - плазма, лимфа, кровь или внеклеточная жидкость. Пузыри и везикулы образуются при расслоении эпидермиса (внутриэпидермальная полость) или при отслоении эпидермиса от дермы (субэпидермальная полость, показана на рисунке) Если везикулы располагаются группами (так называемое герпетиформное расположение), показаны проба Цанка и выделение вируса в культуре клеток Везикула и пузырь. Отслойка рогового слоя эпидермиса приводит к образованию субкорнеальных везикул и пузырей (А). Это происходит, например, при импетиго и субкорнеальном пустулезном дерматозе. Другой механизм образования внутриэпидермальных полостей - межклеточный отек, или спонгиоз (Б). Спонгиоз встречается при аллергических реакциях замедленного типа (например, аллергический контактный дерматит) и дисгидротической экземе. Везикулы, которые образовались в результате спонгиоза, не всегда удается распознать при осмотре. Везикула и пузырь. Внутриэпидермальные везикулы и пузыри могут образовываться из-за разрушения межклеточных мостиков. В результате клетки шиповатого слоя эпидермиса разъединяются, а щели заполняются экссудатом. Этот процесс называется акантолизом (А); он характерен для пузырчатки. При вирусных инфекциях (герпес, опоясывающий лишай, ветряная оспа) акантолиз происходит вследствие баллонной дистрофии эпидермиса (Б) При вирусных инфекциях везикулы и пузыри обычно имеют пупковидное вдавление в центре. При обнаружении множественных пузырей у пожилых необходимы биопсия и иммунофлюоресцентное окрашивание для исключения пузырчатки и буллезного пемфигоида

Пятна и их разновидности.

Пятно (macula). Пятно - это ограниченный участок кожи с измененной окраской. Пятно находится на одном уровне с окружающей кожей, его нельзя пропальпировать. Иногда папулы тоже выглядят как пятна, различить их помогает осмотр с боковым освещением. Это может оказаться важным для дифференциальной диагностики пигментных образований. Размеры пятен могут быть любыми. Причины появления пятен: (1) гипопигментация (например, витилиго) и гиперпигментация - накопление меланина (примеры - пятно типа кофе с молоком при нейрофиброматозе, А, и монгольское пятно, Б) или гемосидерина (Г); (2) аномалии развития сосудов кожи (например, капиллярная гемангиома); (3) временное расширение капилляров. Пятна, обусловленные временным расширением капилляров, называют гиперемическими, или эритемой (В). При диаскопии гиперемическое пятно исчезает. Если же покраснение сохраняется, причиной пятна может служить выход эритроцитов за пределы сосуда. Такое пятно называется геморрагическим (Г). Мелкие геморрагические пятна называются петехиями, крупные – экхимозами

Розеола- ограниченное, эритема- разлитое

Вторичные элементы.

Корка (crusta). Корки образуются при засыхании плазмы, крови или гнойного экссудата на поверхности кожи. Корки могут быть тонкими, хрупкими, легко крошащимися (А) или толстыми, спаянными с кожей (Б). Корки, образованные высохшей плазмой, имеют желтую окраску, гноем - зеленую или желто-зеленую, кровью - бурую или темно-красную. Поверхностные тонкие корки медового цвета характерны для импетиго (А). В случаях, когда экссудат пропитывает все слои эпидермиса, корки толстые и отделяются с трудом. Если при этом имеется некроз подлежащих тканей, элемент называется эктимой Чешуйка (squama). Каждые 27 сут происходит полная смена клеток эпидермиса - кератиноцитов. По мере продвижения от базального слоя к поверхности кератиноциты теряют ядра и другие органеллы и превращаются в роговое вещество. В норме роговой слой слущивается незаметно. При ускорении пролиферации кератиноцитов, как это происходит при псориазе (А), формирование рогового слоя нарушается, в нем обнаруживают клетки с ядрами (паракератоз), а на поверхности кожи появляются чешуйки. Чешуйками называют отторгающиеся частицы рогового слоя эпидермиса, а шелушением - сам процесс отторжения. Чешуйки бывают крупными (пластинчатое шелушение) или мелкими, как пыль (муковидное шелушение). Они могут плотно сидеть на коже или отделяться легко. Жесткие, с трудом отделяемые чешуйки образуются, например, при солнечном кератозе (Б) из-за локального утолщения рогового слоя. Кожа при этом становится шершавой, как грубая наждачная бумага Язва (ulcus). Язва - это дефект кожи, при котором утрачены эпидермис и сосочковый слой дермы. Глубокие язвы захватывают все слои дермы и подкожную клетчатку. Язва всегда возникает на месте предшествующего патологического процесса; этим она отличается от раны, представляющей собой дефект здоровых тканей. Эрозия - это поверхностный дефект кожи, при котором утрачен только эпидермис, а дерма остается интактной. Язвы всегда заживают с образованием рубца, а при заживлении эрозий рубца не остается. В установлении причины язвы помогают ее локализация, состояние краев и дна, характер отделяемого и изменения окружающей кожи (узлы, экскориации, варикозные вены, оволосение, потоотделение, наличие пульса на периферических артериях)

19. ОСТИОФОЛЛИКУЛИТ И ФОЛЛИКУЛИТ

Остиофолликулит- фолликуляр. пустула с просяное зерно или була­вочную головку, располож. в центре волосян. фолликула и окру­жен. узким островоспалительн. гиперемированным венчиком. Распол-ся то ограниченно, занимая небольшой учас­ток кожн. покрова, то рассеянно; в последнем случае имеются в большом кол-ве. Начинается с покраснения и не­которой болезн-сти вокруг устья фолликула или сальн. железы® быстро образ-ся полушаровид-е или конусообраз-е припухание с гнойничком в центре, покрышка желтоват. вида за счет гноя, скопившегося под ней. Ч/з неск. дней содерж-ое пустулы подсыхает, образ-ся корочка, воспаление вокруг пустулы сти­хает и процесс заканчив-ся,

У детей могут возникать с 2—3 лет, чаще старшего возр., чему благоприятствуют мацерации, повышенная потливость, охлаждение или перегревание, несоблюдение гигиены кожи.

Фолликулит. При расположении гнойного воспаления в верх. части волосяного фолликула, в пределах дермы формируется поверхностный фолликулит, регрессирующий без рубца и атрофии. Воспаление всего фолликула с окружающей клетчатка хар-но для глубокого фолликулита, который при заживлена образует рубец, а при вскрытии из него выделяется гной.

Фурункул и фурункулёз

Острое стафилококковое гнойно-некротическое воспаление волосян. фолликула и окружающей соедин. ткани.

Этиология. Возбудитель — золотистый, реже белый ста­филококк.

Патогенез. Может образоваться на неизменной коже, быть осложнением имеющейся поверхн. или глубокой стафилодермии. На возникновение влияет вирулентность и патогенность штамма возбудителя, экзогенные и эндогенные предраспол. факто­ры. Экзогенные -мелкие механич. травмы час­тицами пыли, угля, металла, создающие входные ворота для инфекции, трение одеждой (на шее, пояснице, ягодицах), расчесы ногтями (при экземе, нейродерматозах, чесотке), метеорологические условия.

Эндогенные - исто­щение орг-зма, болезни обмена, ЖКТ, малокровие, гиповитаминозы, заболевания нервной и эндокрин. систем, алкоголизм, постоянно переохлаждение или пере­гревание=> ¯ общей иммунобиологич. реактивности орг-зма. Весной и осенью фурункулы возникают чаще. Дети болеют реже, чем взрослые, мужчины — чаще, чем женщины.

Различают одиночный фурункул (один фурункул или появляется вновь ч/з несколько месяцев и более), рецидивирующие одиночные (рецидивы ч/з — дни, недели) и фурункулез (одни за другим).

Клиника и течение. 3 стадии: 1) развития инфильтрата; 2) нагноения и некроза; 3) заживления.

Вначале вокруг волосян. фолликула появл. возвышающийся, тв. инфильтрат ярко-красного цвета с нерезкими границами, чувство покалывания или незначительной болезненнос­тью. Постепенно инфильтрат приобретает форму плотной опухоли, расширяющееся, более болезненная; окруж. тк. отекают (в области век, щек, губ отечность резко выра­женна). На 3—4-е сутки - вторая стадия: фурункул от 1 до 3 см в диаметре, в центре гнойно-некротичес­кий стержень с пустулой на поверхности. Фурункул формы конусообразной опухоли с гладкой, лоснящейся кожей. Боли резкие, t°C может ­ до 37—38° С, могут появиться с-мы интоксикации (общее недомогание, разби­тость, головные боли и др.). Далее покрышка пустулы самопроизвольно или искусственно вскрывается и выделяется гнойное, иногда с примесью крови содер-е, затем некротический стержень. После удаления или оттор­жения стержня отечность, инфильтрация и боли исчезают, остающийся кратер фурункула выполняется грануляциями и в течение 2—3 дней руб­цуется. Рубец вначале сине-красный, постепенно становится белым. При обычном течении развитие 8—10 дней.

При стертом течении процесса образуется болезненный инфильтрат без нагноения и некроза. При небольших размерах фурункул от фолли­кулита отличает образование небольшого центрального некротического стержня. У ослабленных больных, истощенных другими заболеваниями, или при нерациональном лечении фурункул может трансформироваться в абсцесс (абсцедирующий или флегмонозный фурункул).

Фурункулы могу локализоваться на любом участке кожного покро­ва, кроме кожи ладоней и подошв, где нет волосяных фолликулов. Оди­ночные фурункулы особенно часто возникают на затылке, коже пред­плечий, поясницы, живота, ягодиц, нижних конечностей. Фурункулы на­ружного слухового прохода отличаются значительной болезненностью, а верхние губы очень опасны из-за возможности тромбоза лимфатических и венозных путей с образованием септических флебитов мозговых со­судов и общим сепсисом. При локализации фурункула на шее, груди, бедре, вблизи лимфатических узлов могут развиться острый стволовый лимфангит и лимфаденит. При фурункулах могут наблюдаться метастазы в печень, почки и другие внутренние органы. Все эти осложнения дела­ют фурункулы в некоторых случаях весьма серьезным заболеванием. Осложнениям в течении фурункула могут способствовать попытка его выдавливания, травмирование при бритье, нерациональное местное лече­ние и локализация на коже лица, в носогубном треугольнике, на коже и слизистых оболочках носа.

О фурункулезе говорят при множественном (хотя это бывает не все­гда) и рецидивирующем высыпании фурункулов. По течению фурункулез бывает острым (продолжается от нескольких недель до 1—2 мес. и со­провождается появлением большого количества фурункулов) и хрони­ческим (небольшое количество фурункулов появляется с короткими ин­тервалами или непрерывно на протяжении ряда месяцев).

Гидраденит

Гнойное воспаление апокринных потовых желез в под­мышечных впадинах (обычно одностороннее), паховых складках, реже — вокруг сосков, в области больших половых губ, мошонки и ануса.

Этиология. Возбудитель — золотистый стафило­кокк, через устье волосян. фолликула в вывод­ной проток желез.

Патогенез. Предполагающ. факторы -общее ослабле­ние орг-зма, ­ потливость и щелочная реакция пота, особенно при несоб­людении гигиенических условий, мацерации, микротравмах, порезах при бритье, наличии расчесов. Развитие желез наступает в период полового созревания, у женщин больше, к старости функция желез ¯ => у стариков гидраденит не встреч-ся; у женщин бывает чаще.

Клиника и течение. Начало заболевания- при пальпации одиночные небольшие плотные холмообразные узлы, ощущают легкий суд или небольшую болезненность. Узлы быстро увеличиваются в разме­ре, спаиваются с кожей, приобретают грушевидную форму и выбухают в виде сосков; кожа сине-красная, отек тканей, болезненность усиливается. Изолированные узлы могут сливаются, размягчаются, появляется флюктуация, наступает их самопроизвольное вскрытие с выделением сметанообразного гноя с примесью крови. Некротический стержень не об­разуется. Иногда возникает разлитой плотный, доскообразный инфильтрат. Болезненность возника­ет при движении и в покое. Созревание гидраденита сопровождается общим недо­моганием, умеренным ­ t°C, выражен. болезненнос­тью. После вскрытия узлов уменьшается чувство напряжения и боли, че­рез несколько дней происходит рубцевание язв (процесс рассасывания ин­фильтрата более длительный). Возможны рецидивы болезни и прида­ют процессу затяжное течение. Сред­ние сроки течения — 10—15 дней, однако чаще рецидивирующее течение (у тучных, с диабетом).

не оставляя следов или легкую пигментацию. Тенденции к распростр-ю по периферии не имеют, при больш. кол-ве располаг-ся группами, вблизи друг от друга, не сливаясь.

Отдельные остиофолликулиты разраст-ся до величины крупной горошины, обычно пронизаны в центре пушковым волосом(стафилококковое импетиго Бок-харта, часто наблюдаемом на тыльной поверхности кистей как осложне­ние чесотки).

Частая локализ-я остиофолликулитов — кожа лица, шеи, предплечий, голеней, бедер. Возникновению способ­ствуют механич. раздражение кожи (бритье, трение, мацерация кожи под компрессами), постоянное воздействие на кожу вредных агентов (керосин, бензин, смазочные масла, деготь и др.). В последнем случае фолликулиты носят профессионал. хар-р, возник. в значит. кол-ве и часто явл-я более глубокими.

Стафилококковый сикоз

Хр. рецидивирующие пиодермит, преимущ-но у мужщин. Остиофолликулиты и фолликулиты локализуются обычно на волосистой части лица, в области усов и бороды, реже на внутренней поверхности крыльев носа, в области бровей, подмышечных впадин, по краю век, на лобке.

В начале забол-я на сравнительно огранич. участках кож­н. покрова появляются единичные остиофолликулиты, которые имеют склонность захват-ть все больш. участки кожи. Вокруг остиофолликулитов развив-ся воспалит. инфильтрат, вследствие чего пора­женный участок уплотняется, становится синюшно-красным, иногда бо­лезненным. Вовлечение в процесс новых фолликулов приводит к мед­ленному расширению очага поражения, в котором может располагаться большое кол-во остиофолликулитов, образ-щих конгломе­рат пустул. После того как покрышка пустул вскрывается, гной ссыхает­ся в грязно-желтые корочки, которые склеиваются с волосами. Если удалить (эпилировать) в очаге поражения волос, то в его корневой части можно обнаружить желатиноподобную муфту; это эпителиальное влага­лище волоса, пропитанное гноем. Вульгарный сикоз существует длительное время (годы), периодич. обостряется, угнетая психику больного, особенно из-за локализации на лице. В одних случаях забол-е протекает без субъективн. расстройств, в др. — сопровож­дается чувством жжения, легкого зуда или покалывания.

Патогенез. в осо­бенности механизме длительного, часто рецидивирующего течения до конца не выяснен. В настоящее время придают значение снижению иммунобиологи-ческой сопротивляемости организма, а также наличию наряду со стафи­лококковой инфекцией в волосяных фолликулах и др. очагов фо­кальной инфекции, сенсибилизирующих организм (состояние инфекцион­ной аллергии). Кроме того, большую роль отводят нейроэндокрин. растр-вам. Из экзоген.х факторов, способствующих развитию си­коза, имеет значение травматизация кожи во время бритья угольной и металлической пылью, мацерация кожи верхней губы при упорном на­сморке. Перечисленные и некоторые др. экзоген. факторы в со­четании с наличием патоген-х стафилококков, проникших в фолликулы, приводят к развитию упорного сикоза.