УО «Витебский государственный медицинский университет»
КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
Заведующий кафедрой: профессор Адаскевич В. П.
Преподаватель: кмн, доцент Янковская Н.Н.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Добросовестного Андрея Юрьевича, 24.07.1998, 18 лет.
Диагноз (МКБ-10): N48.1 урогенитальный балланопастит
Клинический диагноз: урогенитальный балланопастит: простая форма, трихомонадный уретрит
ДАТЫКУРАЦИИ: 21,10,2016-28,10,2016
Куратор: студентка 20 группы 4 курса лечебного факультета Белявская А.Ю.
Проверил преподаватель:
Оценка ___________________ _______________________________
Подпись
Янковская Н.Н.
Витебск, 2016
ОБЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
С ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ
1. Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество пациента: Добросовестный Андрей Юрьевич
Дата рождения, возраст: 24.07.1998
Место жительства: г.Витебск, ул. Чкалова д. 24,корп 4, кв. 113
Место работы, занимаемая должность: филиал ДЭУ № 36 РУП «Витебскавтодор», слесарь
Дата поступления в клинику: 21.10.2016
Дата окончания курации: 28.10.2016
Жалобы пациента
2.1. Жалобы пациента при поступлении в клинику:
Отечность, покраснение, легким зуд и жжение, слабость, головную боль, разбитость, повышение температуры тела, болевые ощущения, рези и жжения при мочеиспускании
2.2. Жалобы в первый день курации пациента.
отечность, покраснение болевые ощущения, рези и жжения при мочеиспускании
3. История развития настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Считает себя больным 2 недели, когда впервые появилась боль при мочеиспускании,покраснение и легкий зуд в области головки полового члена. Изначально покраснение было локализовано только на головке, но затем распространилось на крайнюю плоть. Причиной считает незащищенный половой акт.
История жизни
(anamnesis vitae)
Рос и развивался соответственно возрастным показателям, болел преимущественно простудными заболеваниями. Семейный анамнез не отягощен. Вирусным гепатитом, туберкулёзом, венерологическими заболеваниями не болел. Травм и операций не было.
Работает слесарем в РУП «Витебскавтодор»,растет в полной семье с удовлетворительными жилищными условиями.
Семейное положение:холост. Жилищные условия соответствуют гигиеническим требованиям-удовлетворительные.
Аллергические реакции на медикаменты: Аспирин, на химические вещества, пищевые продукты или их плохую переносимость отрицает.
Физически активен, психоэмоциональные переживания отсутствуют, взаимоотношения
в семье удовлетворительные.
Вредных привычек нет.
Общее состояние
(status praesens)
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение пациента активное, пациент выглядит соответственно возрасту.
Кожа имеет покраснение,характерный жирный блеск, нормальной эластичности и растяжимости, тургор не нарушен. Пото- и салоотделение умеренный.. Мышечно-волосковый рефлекс составляет 6 секунд
.Повышены болевая,тактильная и температурная чувствительность. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Подкожные лимфатические узлы доступны для пальпации, не увеличены, безболезненны, с кожей не спаяны. Шелушения, трещин, эрозий, язв, корочек и корок на красной кайме губ нет.
Слизистые оболочки нормального розового цвета без эрозий, язв, корочек, корок и патологического отделяемого.
Ногти и волосы без патологий. Со стороны опорно-двигательного аппарата нарушений нет.
Состояние органов кровообращения: перкуторно определяются нормальные границы сердца, аускультативно патологии сердечных тонов не выявлено, тоны ритмичные, явные. Пульс до 90 ударов/минуту, АД: 110/75 мм. рт. ст. Границы и тоны сердца, пульс, артериальное давление.
Состояние органов дыхания: носовое дыхание свободное, грудная клетка одинаково участвует в акте дыхания, дыхание везикулярное, ритмичное, ЧД = 22/мин.
Состояние органов пищеварения: слизистая полости рта розового цвета, количество зубов - соответственно возрасту, без кариозных изменений. Миндалины без патологических очагов, нормального цвета. Пальпация желудка, кишечника и печени – без патологий, селезенка не пальпируется.
Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальм отсутствует, тремора рук нет, пигментаций нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Пропорциональность тела не нарушена.
Нервно-психический статус: зрение, слух, обоняние, вкус, осязание не нарушены. Пациент адекватty, память и сон не нарушены, горизонтальных рубцов на коже сгибательных поверхностей предплечий и запястий нет, следов от в/в инъекций нет.
ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
(Status dermatologicus)
Осмотр и пальпация паховой области: крайняя плоть, уздечка отёчны, красного цвета, парауретральных ходов нет, аномалий развития уретры нет, имеются воспалительных изменений в области наружного отверстия уретры, кожи головки и крайней плоти; состояние лимфатических сосудов полового члена и паховых лимфатических узлов – слегка увеличены. Из уретры свободно вытекает бело-жёлтая слизь в виде. В области заднего прохода гиперемии, гноя и слизи в анальных складках не обнаружено.
Пальпация органов мошонки: инфильтратов, рубцов и спаек не обнаружено. элементы семенного канатика выявляются (семявыносящий проток, сосуды, оболочки), нет инфильтратов, скопления жидкости.
Предстательная железа без изменений.
План обследования пациента с применением лабораторных и специальных методов исследования
Результаты специальных методов исследования:
1.При двухстаканной пробе моча в первом стакане мутная, во втором - чистая, прозрачная.
2.при сухой уретроскопии слизистая гиперемирована,отёчна.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Общий анализ крови от 21.10.16 г.
Гемоглобин 140г/л
Эритроциты 4,5×1012/л
Цветовой показатель 1
Лейкоциты 10,0×109/л
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 62%
Лимфоциты 30%
Моноциты 5%
СОЭ 37 мм/час.
Заключение:лейкоцитоз
2. Исследование крови на RW
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи
Цвет желтый
Реакция кислая
Удельный вес - 1016
мутная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские – много
Лейкоциты - единичные в поле зрения
Слизь +++++
Бактерии +++
4. бактериоскопический анализ выделений (мазок):
Обнаружены трихомонады
5. ПЦР диагностика:положительный