- Рекомендуется при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Морфологические изменения при псориазе характеризуются выраженным акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов книзу и истончением эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы, нарушением процессов кератинизации в виде паракератоза и исчезновения зернистого слоя. В периоде прогрессирования заболевания в роговом слое и в зоне паракератоза обнаруживаются скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов.
Инструментальная диагностика
Не применяется.
Иная диагностика
- При наличии признаков поражения суставов, непрерывно-рецидивирующего и прогрессирующего артрита, торпидного к проводимой терапии рекомендуется консультация ревматолога.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- При назначении ПУВА-терапии рекомендуются консультации терапевта, эндокринолога, офтальмолога, гинеколога с целью исключения противопоказаний к ПУВА-терапии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- При назначении узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии рекомендуются консультации терапевта, эндокринолога, гинеколога для исключения противопоказаний к узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- При назначении терапии генно-инженерными биологическими препаратами– в процессе ее проведения рекомендуются консультации фтизиатра, с целью исключения противопоказаний к терапии генно-инженерными биологическими препаратами.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
3. Лечение
Консервативное лечение
- При ограниченных высыпаниях рекомендуется наружная терапия.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендуются топические глюкокортикостероидные средства [1–10]:
гидрокортизон** 1% мазь для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [11].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносить на очаги поражения кожи 2–3 раза в сутки в течение 3–4 недель [12, 13].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
триамцинолон мазь 0,1%, 0,025% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [14–16].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
мометазон** крем 0,1%, мазь 0,1%, лосьон наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [11, 16–18].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
метилпреднизолон крем 0,1%, мазь 0,1%, эмульсия 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [19, 20].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)
или
гидрокортизона бутират крем 0,1%, мазь 0,1% наносить на пораженные участки кожи 1–3 раза в сутки в течение 3–4 недель [21].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
бетаметазон** крем 0,05%, 0,1%, 1%, мазь 0,05%, 0,1%, спрей 0,05% наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [22–24].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
флуоцинолон мазь для наружного применения 0,025%, крем для наружного применения 0,025% наносить на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки в течение 3–4 недель [16, 25, 26].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
флутиказон мазь 0,005% для наружного применения, крем 0,05% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [21–23, 27]
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
клобетазол мазь, крем для наружного применения 0,05% наносить на пораженные участки кожи очень тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [4, 8. 10].
(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: В зависимости от характера и локализации псориатических высыпаний топические глюкокортикостероидные препараты применяются в виде различных лекарственных форм – мазей, кремов, спреев или лосьонов. При уменьшении выраженности симптомов можно сократить кратность их применения или назначить лечение другими средствами наружной терапии. В детском возрасте лечение следует начинать с топических глюкокортикостероидных препаратов слабой или средней степени активности. Детям первых лет жизни не рекомендуется применять топические глюкокортикостероидные препараты на кожу лица, шеи и естественных складок, а также назначать фторсодержащие препараты.
- При выраженном шелушении в очагах поражения кожи рекомендуются наружные средства, содержащие салициловую кислоту:
салициловая кислота** 2–5% мазь на очаги поражения кожи с выраженным шелушением [28–30]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
или
топические глюкокортикостероидные препараты в сочетании с салициловой кислотой:
бетаметазон + салициловая кислота мазь, крем, лосьон для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [31, 32]
(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2++)
или
мометазон 0,1% + салициловая кислота 5% мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [7, 33].
(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2++)
Комментарии: В прогрессирующую стадию псориаза рекомендуется применение наружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации – 2%. В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией салициловой кислоты – 3% и 5%.
- Рекомендуются препараты для наружной терапии, содержащие аналоги витамина D3.
кальципотриол крем, мазь 2 раза в день наносить на пораженные участки кожи в течение 6–8 недель [6, 9, 34–36].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1++)
Комментарии: При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная – 100 г крема или мази. Не рекомендуется наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела. Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях. Применение аналогов витамина D может служить методом выбора терапии вульгарного псориаза, при этом их не следует назначать перед УФ-облучением.
или
бетаметазон + кальципотриол мазь 1 раз в сутки взрослым на срок не более 4 недель [6, 9, 34–36].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
или
бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз в сутки взрослым в течение 8 недель [37].
Уровень убедительности рекомендаций B ( уровень достоверности доказательств – 1++)
Комментарии: Площадь нанесения комбинированного препарата бетаметазон + кальципотриол не должна превышать 30% поверхности тела. Максимальная суточная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза – 100 г. Препарат должен оставаться на коже в течение ночи или дня для достижения оптимального терапевтического эффекта. Возможно повторное применение препарата под наблюдением врача. Применение комбинированного препарата кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата позволяет ускорить достижение клинического эффекта. Одновременное наружное применение препаратов салициловой кислоты приводит к инактивации аналогов витамина D3.
- Рекомендуются препараты, содержащие цинк пиритион активированный:
пиритион цинк аэрозоль распыляют с расстояния 15 см на пораженные участки кожи 2–3 раза в день. Для достижения стойкого эффекта применение препарата рекомендуется продолжить в течение 1 недели после исчезновения клинических симптомов.
или
пиритион цинк крем наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 1–1,5 месяцев [38, 39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)
В стационарную стадию больным с плотными инфильтрированными бляшками рекомендуются:
5-10% мазь, содержащая ихтиол; наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [40, 41]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
или
нафталанская нефть 5-10% мазь наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [40, 41]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
или
деготь березовый мазь 5-10% наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [40, 41]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендуется при псориазе волосистой части головы:
клобетазол 0,05% шампунь ежедневно наносить на сухую кожу волосистой части головы (экспозиция 15 минут), после чего споласкивать.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Длительная проактивная терапия данным шампунем длительностью до шести месяцев в режиме два раза в неделю предупреждает развитие очередного обострения дерматоза на коже волосистой части головы.
или
бетаметазона дипропионат 0,05% + салициловая кислота 2% лосьон, спрей наносить на очаги поражения [42]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)
или
бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз в сутки взрослым в течение 4 недель [37].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1++)
или
пиритион цинк шампунь наносить на влажные волосы с последующим массажем кожи головы, далее необходимо промыть волосы, повторно нанести и оставить шампунь на голове в течение 5 минут, затем тщательно промыть волосы большим количеством воды. Применять 2–3 раза в неделю; курс лечения – 5 недель [43, 44].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: В период ремиссии шампунь может использоваться 1–2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов.
- Рекомендуется при резистентности к проводимой наружной терапии, распространенных высыпаниях (при псориазе средней или тяжелой степени тяжести) системная терапия (препаратами группы антиметаболитов, системных ретиноидов или иммунодепрессантами) или фототерапия [45]:
метотрексат** перорально, внутримышечно или подкожно 10-15–20 мг, при необходимости – до 25-30 мг, 1 раз в неделю [46–53].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1++)
Комментарии: Метотрексат эффективен при обыкновенном псориазе, псориатической эритродермии, пустулезном и артропатическом псориазе. Перед назначением метотрексата и во время лечения метотрексатом проводится контроль состояния больного. С целью своевременного выявления побочных явлений необходимо контролировать состояние периферической крови, для чего 1 раз в неделю проводится общий анализ крови с определением количества лейкоцитов и тромбоцитов. Необходимо контролировать активность печеночных трансаминаз, функцию почек, по необходимости проводить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Терапию метотрексатом прекращают, если число лейкоцитов в крови составляет менее 1,5x109/л, количество нейтрофилов — менее 0,2x109/л, количество тромбоцитов менее 75x109/л. Повышение уровня креатинина на 50% и более первоначального содержания требует повторного измерения уровня креатинина. Возрастание уровня билирубина требует интенсивной дезинтоксикационной терапии. При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать. При появлении признаков пульмональной токсичности (особенно сухой кашель без мокроты) лечение метотрексатом следует прекратить. Появление признаков угнетения функции костного мозга, необычных кровотечений или кровоизлияний, черного дегтеобразного стула, крови в моче или кале или точечных красных пятен на коже требует немедленной консультации врача. Мужчинам и женщинам детородного возраста во время лечения метотрексатом и как минимум в течение 3 месяцев после следует применять надежные методы контрацепции, чтобы избежать зачатия. Больным, получающим метотрексат, необходимо отказаться от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 мес. до 1 года после приема препарата.
Для снижения вероятности развития нежелательных явлений лечение метотрексатом должно сопровождаться терапией препаратом фолиевой кислоты перорально 5 мг 1 раз в неделю через 1–3 дня после приема метотрексата [51, 52, 54].
После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (не более 22,5 мг в неделю).
или
ацитретин в начальной дозе 0,3–0,5 мг на кг массы тела в сутки; препарат принимают 1–2 раза в сутки; длительность приема – 6–8 недель, оптимальную дозу препарата подбирают с учетом достигнутого результата[55–62].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: Препарат принимают во время еды или с молоком. Перед назначением ацитретина и во время терапии ацитретином необходимо проводить контроль состояния больных. Следует контролировать функцию печени перед началом лечения ацитретином, каждые 1–2 недели в течение первого месяца после начала лечения, а затем – через каждые 3 месяца. Если результаты анализов указывают на патологию, контроль следует проводить еженедельно. Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этом случае рекомендуется продолжать контролировать функцию печени на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев.
Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов сыворотки натощак.
У больных сахарным диабетом ацитретин может ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в крови следует проверять чаще обычного.
Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим тщательный мониторинг за нарушением зрения.
В связи с высокой тератогенностью ацитретина за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность. Во время лечения рекомендуется проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц. Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные противозачаточные средства без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет после завершения лечения ацитретином. Ацитретин нельзя назначать кормящим матерям. Детям ацитретин назначают только при неэффективности всех других методов лечения.
или
циклоспорин** в начальной дозе 2,5–3 мг на кг массы тела в сутки в 2 приема (утром и вечером). Если после 4 недель лечения улучшения не отмечается, дозу можно увеличить до 5 мг на кг массы тела в сутки при отсутствии клинически значимых отклонений лабораторных показателей [49, 50, 63–75].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1++)
Комментарии: Перед назначением циклоспорина и во время лечения циклоспорином следует контролировать состояния больного. Необходим регулярный контроль концентрации креатинина плазмы – повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина, циклоспорин отменяют. Рекомендуется мониторинг артериального давления, содержания в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз, липидного профиля [72]. При достижении удовлетворительного клинического результата циклоспорин отменяют, а при последующем обострении назначают в предыдущей эффективной дозе. Препарат следует отменять постепенно, снижая его дозу на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0,5–1 мг/кг каждые 2 нед. Применение препарата должно быть прекращено, если не достигнут удовлетворительный ответ после 6 недель лечения в дозе 5 мг/кг в сутки. При лечении циклоспорином повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных новообразований, особенно кожи [76–78]. Применение живых ослабленных вакцин во время лечения циклосоприном не рекомендуется. Пациенты, применяющие циклоспорин, не должны одновременно получать ПУВА-терапию или средневолновую УФ-терапию.
или
тофацитиниб 10 мг два раза в сутки перорально вне зависимости от приема пищи [79–81].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)
Комментарии: В процессе терапии может потребоваться коррекция дозы или прекращение терапии в случае развития дозозависимых отклонений лабораторных показателей, включая лимфопению, нейтропению и анемию. Прием препарата противопоказан при беременности, в период грудного вскармливания, детям до 18 лет, при тяжелом нарушении функции печени, клиренс креатинина менее 40 мл/мин, тяжелых инфекциях, при инфицированности вирусами гепатитов В и С. Перед началом лечения тофацитинибом и во время лечения необходимо проводить контроль содержания в крови гемоглобина, лимфоцитов и нейтрофилов. Терапия тофацитинибом не назначается или прекращается у пациентов с уровнем гемоглобина менее 9 г/дл (или при снижении более, чем на 2 г/дл) или абсолютным числом нейтрофилов менее 1000/мм3 или количеством лимфоцитов менее 500 клеток/мм3, подтвержденных при повторной оценке. При стойком снижении абсолютного числа нейтрофилов до 500–1000 клеток/мм3, следует снизить дозу тофацитиниба или отменить прием до достижения абсолютным числом нейтрофилов более 1000 клеток/мм3.
или
апремиласт по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом примерно 12 часов пероральновне зависимости от времени приема пищи. Требуется начальное титрование дозы, после первичного титрования повторного титрования не требуется [82–89].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: Апремиласт эффективен в лечении среднетяжелого и тяжелого псориаза, в том числе псориаза ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенного псориаза, а также в отношении различных проявлений артропатического псориаза: энтезитов, дактилитов, спондилита. Назначение апремиласта не требует необходимости постоянного мониторинга лабораторных показателей или скрининга. Прием апремиласта противопоказан при беременности. До начала лечения необходимо исключить беременность. Женщины, способные к деторождению должны использовать эффективный метод контрацепции во время терапии. Не следует применять в период грудного вскармливания. Препарат противопоказан в детском возрасте до 18 лет.
или
фототерапия [90–98]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: Перед назначением фототерапии у пациентов определяют индивидуальную чувствительность к ультрафиолетовому излучению с помощью биодозиметра Горбачева–Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводят фототестирование с определением при УФВ-терапии минимальной эритемной дозы (МЭД), при ПУВА-терапии – минимальной фототоксической дозы (МФД). Результаты фототестирования при УФВ-терапии оценивают через 24 часа, при ПУВА-терапии – через 48 или 72 часов. Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувствительности больного к фототерапии или в зависимости от типа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика) и степени загара.
При всех методах фототерапии основными побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи [99–101]. Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает развитие симптомов хронического фотоповреждения кожи. Наиболее часто развиваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз. Реже встречается ретикулярный себорейный кератоз, телеангиэктазии, крапчатая пигментация кожи. Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты [102, 103]. При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи [76, 104–112]. К факторам, повышающим риск канцерогенного действия ПУВА-терапии, относятся общее количество сеансов более 200; кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см2; облучение половых органов у мужчин; большое количество сеансов за короткий период; I и II типы кожи; предшествующие опухолевые процессы кожи; терапия ионизирующим и рентгеновским излучением; лечение препаратами мышьяка; другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспорином, метотрексатом и др.).
Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения необходимо использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты. При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем, позволяющие защитить кожу от дальнейшего облучения. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом; во время сеанса фототерапии (при ПУВА-терапии – в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты; во время процедур следует защищать одеждой или фотозащитными средствами губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний; следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиленового синего, толуидинового синего, каменноугольного дегтя, ароматических масел и др.
Больным псориазом, получающим многокурсовую фототерапию (УФВ, УФВ-311, ПУВА-терапию, ПУВА-ванны, эксимерный свет), обязательно проведение учёта общего количества процедур и кумулятивной дозы облучения, полученных в течение жизни с указанием даты проведения курса лечения, метода фототерапии, количества процедур и суммарной дозы облучения. Больным среднетяжелыми формами псориаза, ранее получавшим курсы ПУВА-терапии, рекомендована ротация на более безопасный метод узкополосной средневолновой фототерапии [113].
- Рекомендуются для лечения больных псориазом с распространенными высыпаниями (средней и тяжелой степени тяжести) методы средневолновой фототерапии (УФВ/УФВ-311) и методы ПУВА-терапии:
Селективная фототерапия (широкополосная ультрафиолетовая терапия): начальная доза облучения составляет 50–70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,01–0,03 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3–5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2–3-ю процедуру на 5–30%, или на 0,01–0,03 Дж/см2. На курс назначают 15–35 процедур [114, 115].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)
или
узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия: начальная доза облучения составляет 50–70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,1–0,3 Дж/см2. Процедуры проводят 3–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5–30%, или на 0,05–0,2 Дж/см2, при появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15–35 процедур [90–97].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм (УФВ-311) является более эффективным методом УФВ-терапии по сравнению с селективной фототерапией. Узкополосная средневолновая терапия длиной волны 311 нм (УФВ-311) предпочтительна при незначительной инфильтрации в очагах поражения кожи.
или
терапия эксимерным УФ-светом. При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозы облучения, равной 1 МЭД, при выраженной инфильтрации очагов – с дозы, равной 2 МЭД. При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 МЭД, при наличии плотных инфильтрированных бляшек – 3 МЭД. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 МЭД, или 25% от предыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2–3 раза в неделю. На курс назначают 15–35 процедур [94, 116–118].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: Лечение эксимерным УФ-светом показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела.
или
ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов. Пероральные фотосенсибилизирующие препараты принимают в дозе 0,6–0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5–2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50–70% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,25–1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25–1,0 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 15–18 Дж/см2. На курс назначают 15–35 процедур [119–122].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1++)
Комментарии: ПУВА-терапия предпочительна при выраженной инфильтрации в очагах поражения кожи. Перед назначением лечения для выявления противопоказаний рекомендуется клиническое обследование больного и комплекс лабораторных исследований, включающий общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (включая определение показателей функции печени и почек), консультация терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов. При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях – пораженную область тела (локальная фототерапия). У ряда больных очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей.
Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пероральном применении фотосенсибилизаторов, их следует принимать во время еды, запивая молоком, или делить дозу на 2 последовательных приема с интервалом 30 мин. В отдельных случаях рекомендуют уменьшить дозу принимаемого препарата.
или
ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов. Фотосенсибилизирующие препараты для наружного применения наносят на очаги поражения за 15–60 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 20–30% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,2–0,5 Дж/см2. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2–3-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1–0,5 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 5–8 Дж/см2. На курс назначают 20–50 процедур [96, 123, 124].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
ПУВА-ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины. Начальная доза облучения УФА составляет 20–30% от МФД, или 0,3–0,6 Дж/см2. Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучение проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,2–0,5 Дж/см2. У больных с I–II типом кожи дозирование проводят в диапазоне доз 0,5–1,0–1,5–2,0–2,5–3,0 Дж/см2. У больных с III–VI типом кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,6–1,2–1,8–2,4–3,0–3,6 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза облучения у больных с I–II типом кожи составляет 4,0 Дж/см2, у больных с III–VI типом кожи – 8,0 Дж/см2. На курс назначают 15–35 процедур [122, 125–129].
Уровень убедительности рекомендаций (уровень достоверности доказательств – 2++)
Комментарии: Для приготовления водного раствора амми большой плодов фурокумариныкоторого используют официальный 0,3%-ный спиртовой раствор фотосенсибилизатора. Концентрация амми большой плодов фурокумарины в ванне составляет 1 мг/л, температура воды 36–37°С, продолжительность ванны 15 мин. При распространенных высыпаниях назначают общие ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины и последующим облучением всего кожного покрова (общие ПУВА-ванны), при ограниченных высыпаниях проводят локальные ванны с последующим облучением пораженной области (локальные ПУВА-ванны).
Облучения длинноволновым УФ-светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем). Для определения МФД проводят фототестирование, облучая кожу возрастающими дозами УФА.
- Рекомендуется при неэффективности фототерапии или системной терапии метотрексатом или ацитретином или иммунодепрессантами циклоспорином, апремиластом, тофацитинибом у больных с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) комбинированная терапия:
фототерапия + ацитретин. Прием ацитретина в дозе 10–35 мг в сутки (обычно 25 мг в сутки или 0,3–0,5 мг на кг массы тела в сутки) начинают за 7–14 дней до начала фототерапии, реже – одновременно с ней. Облучение начинают, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента, с дозы, составляющей 30–50% от МЭД или МФД. В дальнейшем разовую дозу повышают на 10–30% от МЭД или МФД. При появлении слабой эритемы дозу облучения не повышают, а в случае развития выраженной эритемы и болезненности кожи требуется перерыв в лечении. [130–133]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)
Комментарии: Фототерапия и системные ретиноиды оказывают синергическое действие, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения тяжелых и резистентных форм псориаза, в том числе эритродермической, пустулезной и ладонно-подошвенной. Ретиноиды комбинируют с различными методами фототерапии: УФВ-терапией, ПУВА-терапией с пероральным применением фотосенсибилизаторов, ПУВА-ваннами. Следует учитывать, что ацитретин способен вызывать увеличение десквамации и уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса, что в свою очередь может привести к увеличению проникновения УФ-света через измененную кожу и повышению риска развития эритемы. Поэтому в начальной фазе комбинированной терапии разовые дозы ацитретина и УФ-облучения должны быть ниже доз, применяемых при монотерапии, а режим повышения доз облучения – более осторожным, что позволит избежать развития нежелательных фототоксических реакций.
Перед назначением ацитретина больным, получающим УФВ или ПУВА-терапию в виде монотерапии, рекомендуется дозу облучения уменьшить на 50%. При переводе на комбинированное лечение больных, получающих монотерапию высокими дозами ацитретина, суточную дозу препарата рекомендуется снизить до 10–35 мг/сут, а УФ-облучение рекомендуется с дозы, составляющей 50% от дозы, назначаемой при монотерапии.
или
фототерапия + метотрексат [134–137].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)
Комментарии: Возможно повышение эффективности лечения метотрексатом при комбинации его с УФВ или ПУВА-терапией. Специфические побочные эффекты такой комбинированной терапии не установлены, поскольку требуется длительное наблюдение. Возможно повышение фототоксичности при комбинации метотрексата с ПУВА-терапией, которое не наблюдалось при применении препарата в комбинации с УФВ-терапией.
или
узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия + апремиласт [138]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- При отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии (включая циклоспорин, ацитретин, метотрексат и ПУВА-терапию) либо в случаях непереносимости или наличия противопоказаний к их применению больным с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) рекомендуются генно-инженерные биологические препараты иммунодепрессанты:
инфликсимаб**взрослым больным псориазом внутривенно капельно в течение не менее 2 ч. со скоростью не более 2 мл/мин. под наблюдением медицинского персонала. Для лечения псориаза начальная доза инфликсимаба составляет 5 мг на кг веса больного. После первого введения препарат вводят в той же дозе через 2, затем – 6 нед. и далее – каждые 8 нед. При отсутствии эффекта в течение 14 нед. (после проведения четырех внутривенных инфузий) продолжать лечение не рекомендуется [139–143].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1++)
или
адалимумаб**взрослым больным подкожно в область бедра или живота в начальной дозе 80 мг, поддерживающая доза – по 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через нед