Обязательное, базовое обследование:
· Визометрия с полной коррекцией рекомендуется всем пациентам при постановке диагноза, и при каждом повторном осмотре;
· Биомикроскопия переднего и заднего отдела глаза рекомендуется всем пациентам при всех визитах;
· Непрямая офтальмоскопия с помощью щелевой лампы.
Для непрямой офтальмоскопии за щелевой лампой используются высокодиоптрийные выпуклые линзы, позволяющие получить широкий угол обзора глазного дна. При этом получаемое изображение перевернуто слева направо и сверху вниз. Техника выполнения исследования включает следующие шаги: ● Ширину щели следует сделать равной около четверти от максимальной ширины. ● Освещение (осветитель) направляется коаксиально с осью наблюдения. ● Устанавливаются минимальное увеличение и минимальная яркость освещения. ● После фокусировки на роговице освещение центрируется таким образом, чтобы оно проходило через центр зрачка. ● Линза устанавливается перед роговицей, с минимальным отступом от края ресниц, так, чтобы луч света проходил посередине линзы. ● Глазное дно осматривается путем перемещения щелевой лампы вверх-вниз и вправо-влево (джойстиком), в то время как линза остается неподвижной. ● Блики можно уменьшить, слегка наклоняя линзу. ● Увеличив ширину щели, можно получить большее поле зрения. Изменяя увеличение щелевой лампы, можно достичь большей детализации. ● Для осмотра периферии взгляд пациента должен быть направлен в соответствующую сторону.
Медикаментозный мидриаз обязателен для проведения исследования. Рекомендуется всем пациентам в обязательном порядке при всех визитах.
ОСМОТР С ТРЕХЗЕРКАЛЬНОЙ ЛИНЗОЙ ГОЛЬДМАНА
1. Трехзеркальная линза Гольдмана имеет 4 оптические части: центральную вогнутую линзу и три зеркала, ориентированные под различным углом к центральной линзе. Для успешного использования линзы Гольдмана необходимо знать особенности каждой из этих частей:
● Центральная часть дает прямое изображение заднего полюса с углом обзора около 30°;
● «Экваториальное» зеркало (самое большое, имеющее трапециевидную форму) предназначено для осмотра средней периферии (от 30° до экватора);
● Периферия (от экватора до зубчатой линии) осматривается с помощью среднего по размеру прямоугольного зеркала;
● Самое маленькое, куполообразное зеркало предназначено для гониоскопии, а также для осмотра самой крайней периферии и плоской части цилиарного тела (pars plana).
Таким образом, чем меньше зеркало, тем дальше к периферии получаемое изображение.
2. Расположение зеркала:
● Зеркало следует располагать напротив (диаметрально противоположно) области сетчатки, которую нужно рассмотреть; например, для осмотра сетчатки на 12 часах зеркало следует установить на 6 часах;
● Если зеркало расположено по одному из вертикальных меридианов, получаемое изображение перевернуто вверх ногами, но не справа налево; например, если некоторое образование расположено слева от 12-часового меридиана, то и в зеркале оно представляется расположенным слева;
● При осмотре по горизонтальному меридиану изображение перевернуто справа налево, но не сверху вниз.
3. Техника выполнения исследования:
● Зрачки должны быть медикаментозно расширены;
● Следует открыть фиксирующий механизм, позволяющий наклонять осветительную часть щелевой лампы вперед;
● Пациент должен держать оба глаза открытыми и не отклоняться назад в момент вставления линзы;
● Закапываются капли местного анестетика;
● Поверхность вогнутой центральной линзы покрывается слоем иммерсионной жидкости/геля (метилцеллюлоза с высокой вязкостью или ее аналог); не следует наносить слишком много геля – чашечка линзы должна быть заполнена не более чем наполовину;
● Следует попросить пациента посмотреть вверх и завести нижний край линзы за нижнее веко, а затем быстро прислонить линзу к роговице, так, чтобы гель не успел вытечь;
● Теперь пациент может смотреть прямо вперед; избыток иммерсионной жидкости можно вытереть салфеткой;
● Осветительная часть щелевой лампы должна быть всегда наклонена, за исключением осмотра на 12 часах (зеркало, соответственно, на 6 часах);
● При осмотре по горизонтальным меридианам (на 3 и 9 часах) освещение следует направлять коаксиально с осью наблюдения;
● При осмотре по вертикальным меридианам (на 6 и 12 часах) освещение может быть отклонено вправо или влево от оси наблюдения;
● На косых меридианах (1:30 и 7:30) рекомендуется отклонять свет вправо от центра, соответственно, на меридианах 10:30 и 4:30 – влево;
● При осмотре периферии следует вращать ось световой щели таким образом, чтобы она находилась под прямым углом к зеркалу;
● Для осмотра всего глазного дна следует постепенно вращать линзу до полного оборота в 360°, смотря через периферическое (прямоугольное) зеркало, а затем повторить осмотр по кругу с «экваториальным» (трапециевидным) зеркалом;
● Если нужно рассмотреть более периферический участок, линзу следует слегка отклонить в противоположную сторону;
● Через центральную часть также исследуется задний полюс глаза.
СКЛЕРАЛЬНОЕ ВДАВЛЕНИЕ:
1. Цель исследования. Использовать склеральное вдавление имеет смысл только после появления устойчивого навыка выполнения непрямой офтальмоскопии. Основное назначение данной методики – улучшить визуализацию периферической сетчатки (кпереди от экватора). Кроме того, склеральное вдавление дает возможность так называемого кинетического исследования сетчатки.
2. Техника выполнения:
● Врач берет индентатор (инструмент для вдавления склеры) одной рукой. ● Для осмотра области зубчатой линии на 12 часах пациент сначала должен посмотреть вниз; одновременно врач прикладывает индентатор к наружной части верхнего века (кнаружи от края хрящевой пластинки);
● Удерживая индентатор в том же положении, следует попросить пациента посмотреть вверх. Одновременно инструмент проводят несколько вглубь (в переднюю часть глазницы) параллельно поверхности глазного яблока;
● Глаза наблюдателя, собирающая линза и кончик индентатора должны находиться на одной оси. Слегка надавливая инструментом, можно наблюдать возвышение сетчатки, вызванное вдавлением склеры. Направление надавливания должно быть ближе к тангенциальному, так как надавливание перпендикулярно поверхности глазного яблока вызывает сильную боль;
● Инструмент передвигается на соседний участок; при этом глаза наблюдателя, собирающая линза и кончик индентатора должны, как и прежде, составлять прямую линию; ● В большинстве случаев, периферию по всей окружности можно рассмотреть, надавливая через веки. У пациентов с очень плотными веками при осмотре на 3 и 9 часах может понадобиться надавливание непосредственно через конъюнктиву. При аккуратном выполнении этой манипуляции можно обойтись без капельной анестезии.
По окончанию исследования рекомендуется выявленные изменения описать в историю болезни и/или зарисовать на схеме глазного дна, как показано на прилагаемом рисунке (Приложение Г).