Устранение нарушений голоса осуществляется комплексно. В этом процессе принимает участие врач-фониатр, который осуществляет медикаментозное, физиолечение, по показаниям - хирургическое лечение. Фонопед на основании медицинского заключения проводит коррекционные индивидуальные занятия. Если голосовые нарушения сопровождаются серьезными нервно-психическими расстройствами, дополнительно проводится психотерапевтическое лечение врачом-психотерапевтом.
Дифференцированный подход – в зависимости от формы:
Спецификой работы по коррекции голоса при органической патологии голосовых складок будет проведение упражнений на мягкой атаке голоса, не травмирующей края голосовых складок, звучность приобретается за счет явлений резонанса в головном и грудном регистрах. Вначале отрабатывается произнесение звука [м] "в маску". Далее - произнесение отдельных звукосочетаний мам, мом, мум, мым, мэм, нан, нон, нун, нын, нэн координируется с толчком диафрагмы.
Исключение составляют односторонние парезы и параличи гортани, при которых используются упражнения на твердой атаке голоса, позволяющие увеличить амплитуду движения паретичной голосовой складки - бак, бок, бук, бык, бэк, дак, док, дук, дык, дэк, драк, брок, брук, брык, брэк, драк, дрок, друк, дрык, дрэк и т. д. Резкий толчок диафрагмы на каждое звукосочетание создает хорошее подскладочное давление.
Среди функциональных нарушений голоса самой распространенной является гипотонусная дисфония. Наиболее эффективны упражнения на твердой атаке голоса с целью повышения тонуса голосовых мышц. Звучность приобретается за счет нахождения звуков [м] и [н] в позиции резонаторов - мак, мок, мук, мык, мэк, нак, нок, нук, нык, нэк и т. д. При гипертонусной и спастической дисфонии показаны упражнения только на мягкой атаке голоса; значительное место в комплексной терапии этих видов дисфонии занимает психотерапевтическая работа — проведение аутотренинга, рациональной и других видов психотерапии.
Фонопедия располагает большим количеством фонопедических приемов и упражнений. Коррекционная методика подбирается строго индивидуально для каждого конкретного больного. Можно определить общие этапы коррекционной работы для абсолютного большинства нарушений голоса.
I этап — подготовительный. Больной соблюдает режим молчания и обследуется специалистами. Специфика фонопедического обследования заключается в сборе анамнеза, определении типа дыхания, оценке голоса при субъективном восприятии на слух, определении максимального времени фонации, выявлении особенностей речевой моторики. Голос и речь записываются на магнитофоне.
Рациональная психотерапия заключается в выработке адекватного отношения больного к собственному нарушению голоса, убеждению его в возможности успеха при систематическом и упорном труде.
Цель психотерапии – сознательное, активное, волевое включение ребенка в процесс восстановления голоса. Психотерапия способствует перевоспитанию личности ребенка в целом, стимуляции и активизации ее на преодоление трудностей и на борьбу за скорейшее выздоровление. Психотерапия предполагает индивидуальный подход к больному ребенку с учетом его возраста, течения заболевания, особенностей личности ребенка, характера нарушения его речи и голоса. Психотерапия проводится в форме беседы, в ходе которой выявляются жалобы ребенка, составляется представление о круге его интересов, привязанностях, наклонностях, отношении к дефекту; устанавливается личный и рабочий контакт.
Расслабляющие упражнения снимают напряжение с мышц гортани и конечностей[*].
На начальном этапе фонопедической работы проводятся релаксационные упражнения для снятия общего напряжения и напряжения мышц, участвующих в процессе голосообразования. Они направлены на нормализацию мышечного тонуса, который лежит в основе оптимальной фонации. Обучающиеся должны научиться достигать полного телесного расслабления, регулировать тонус собственного тела, осознанно избавляться от излишнего напряжения. Для этого используются задания на восприятие напряжения в теле и регуляцию тонуса. Всем лицам с нарушениями голоса рекомендуются упражнения, направленные на сознательное расслабление мышц, участвующих и голосообразовании, уменьшение напряжения артикуляционной мускулатуры.
Для тренировки применяются позы: сидя или полулежа в кресле с высокой спинкой, при этом спина опирается на спинку кресла, ноги слегка разведены в коленях, руки лежат вдоль бедер на сиденье кресла ладонями вниз или на бедрах, глаза закрыты. «Поза кучера на дрожках»: сидя на стуле ближе к краю, ноги разведены в коленах и находятся под прямым углом, руки на бедрах, кисти свисают, голова немного опущена вперед, спина округлена, глаза закрыты. Обучающийся концентрируется на названной группе мышц и воспринимает различные ощущения в фазе напряжения и расслабления. По условному сигналу (например, стоп) он максимально напрягает названную группу мышц или ослабляет напряжение, напряжение должно удерживаться 5 – 7 секунд, для – «стоп» не более 5 секунд. Фаза расслабления должна длиться около 30 секунд.
Упражнения на напряжение и расслабление каждый группы мышц:
Руки и кисти: Сжать одну кисть в кулак – расслабить.
Лицо, шея, плечи и верхняя часть спины: Наморщить лоб – расслабить.
Грудь, живот и нижняя часть спины: Глубоко вдохнуть, задержать на мгновение дыхание – расслабиться и выдохнуть.
Ноги: Напрячь бедра – расслабить.
Возвращение из состояния расслабления: счет в обратном порядке от 4 до 1, в это время обучающийся должен подвигать сначала ступнями и ногами. Затем кистями и руками, наконец, головой и шеей и открыть глаза.
Для мышц, участвующих в голосообразовании, применяется следующий комплекс релаксационных упражнений (напряжение должно удерживаться 5 – 7 секунд, для «стоп» - не более 5 секунд; фаза расслабления должна длиться около 30 секунд): плотно сжать челюсти, затем раскрыть рот, расслабиться; показать зубы, как при улыбке, сделать гримасу, расслабиться.
Упражнения с использованием воображения: Расслабить речевую мускулатуру и вообразить, что вы: громко считаете; тихо считаете; пересказываете алфавит.
Лица с узелками голосовых складок и хроническим ларингитом пользуются твердой голосовой атакой. При твердой голосовой атаке возникает излишнее напряжение мышц голосового аппарата. Поэтому предлагаются релаксационные упражнения на восприятие чрезмерного напряжения. Это позволяет в дальнейшем осознанно от него избавляться.
1. Слегка напрячь мышцы шеи на 5-10 с, концентрируя внимание на ощущении этого напряжения.
2. Наморщить лоб, поднять брови на 5-10 с, концентрируя внимание на ощущении напряжения в области лба.
3. Сильно нахмуриться на 5-10 с, концентрируя внимание на ощущении напряжения между глазами.
Артикуляционная гимнастика для нижней челюсти, губ, языка, мягкого неба позволяет добиться легких, свободных и четких движений органов артикуляции, особенно важно развитие внутриглоточной артикуляции: правильное положение мягкого неба существенно влияет на качество голоса.
Цель артикуляционной гимнастики – выработать четкость, ловкость, правильность движений всех частей артикуляционного аппарата и координированную его работу с органами дыхания и голосообразования. Необходимо, с одной стороны, освободить артикуляционные мышцы от напряженности, скованности или, наоборот, от вялости, слабости, паретичности.
Параллельно осваивается гигиенический и вибрационный самомассаж лица и шеи, который действует успокаивающе, снимает мышечную усталость, придает бодрость.
Для снятия напряжения артикуляционного аппарата и повышения его тонуса применяется гигиенический массаж. Производится поглаживание кончиками пальцев:
а) от середины лба к вискам и вокруг глаз до переносицы,
б) от переносицы к околоушной впадине,
в) от кончика носа по его спинке вверх и обратно,
г) винтообразные движения вокруг кончика носа с переходом на верхнюю и нижнюю губу.
Вибрационный массаж заключается в поколачивании крыльев носа с одновременным произнесением звука м. Массаж активизирует движения лицевой мускулатуры, улучшает мимику лица.
Вслед за массажем ребенок учится самостоятельно морщить лоб, нос, хмуриться, сдвигать брови, надувать щеки, улыбаться. Все эти упражнения улучшают окраску голоса, его силу и тембр, так как, по данным физиологии, работа мимических мышц, раздражения кожи лица повышают тонус голосовых мышц.
Дополнительная литература:
Гигиена голоса педагога: Метод. рек. для студентов пед. ин-тов / Сост. Ф.Г. Тагирова. Казань: КГПИ, 1988.
Дмитриев Л.Б., Л.М. Телеляева, С.Л. Таптапова, И. И. Ермакова Фониатрия и фонопедия. М.: Медицина, 1990.
Дьякова Е.А. Логопедический массаж. М.: Изд. центр «Академия», 2003.
II этап –постановка фонационного дыхания.
Дополнительная литература:
Белякова Л.И., Гончарова Н.Н., Шишкова Т.Г. Методика развития речевого дыхания у дошкольников с нарушениями речи / Под ред. Л.И. Беляковой. М.: Книголюб, 2004. (электрон. хрест.).
Поваляева М.А., Астафорова Л.Р. Дыхательная гимнастика // Коррекционная педагогика. Взаимодействие специалистов: коллективная монография / Под общ ред. М.А. Поваляевой. Ростов-на-Дону, 2002.
Диафрагмальный тип дыхания формирует дыхательную опору для голоса, создает достаточное подскладочное давление для оптимального режима работы голосовых складок, удлиняет речевой выдох. Голосоподача в последующем координируется с данным типом дыхания.
Развитие голоса включает овладение оптимальным механизмом дыхания. От этого во многом зависит красота, сила и выносливость голоса. Физиологами доказано, что наиболее продуктивный для речи и пения – костно-абдоминальный (реберно-брюшной) тип дыхания с активным участием мышц живота и диафрагмы. Это обеспечивает хороший забор воздуха и экономный плавный выдох, важный для речи и пения. Так создается дыхательная опора. Правильное использование дыхания заключается не в том, чтобы набирать большое количество воздуха и легкие, а в том, чтобы не тратить его без необходимости в процессе речи. Поэтому вдыхать воздух необходимо только тогда, когда по смыслу допускается пауза.
Воспитание дыхания происходит за счет совершенствования произвольного компонента управления дыхательными движениями. В результате систематического выполнения упражнений они становятся автоматизированными, что приводит к изменению характера и ритма дыхания. Целью упражнений являлось овладение костно- абдоминальным типом дыхания для организации во время речи спокойного и глубокого дыхания, обеспечивающего оптимальное звучание.
Для решения данной цели используются следующие комплексы [†]:
упражнения на восприятие дыхания;
на тренировку носового дыхания;
на овладение костно-абдоминальным типом дыхания и на воспитание дыхательной опоры;
фонационные дыхательные упражнения.
Вначале выполняются статические упражнения в медленном темпе, что позволяет выработать правильные кинестезии дыхательных движений. По овладению навыками спокойного и глубокого дыхания переходят к его закреплению во время двигательной активности. Динамические дыхательные упражнения направлены на координацию фонации и дыхания, движения и речи. Они подготавливают обучающихся к интенсивным голосовым нагрузкам.
Упражнения на восприятие дыхания. Целью данных упражнений является осознание процесса дыхание, знакомство с ритмом дыхания, восприятие дыхательных движений благодаря концентрации внимания на различных областях тела. Усиление самоконтроля за дыханием создает базу для его изменения. Помимо этого происходит восприятие перенапряжений, которые затрудняют ход дыхания. Во время выполнения упражнений дыханием нельзя управлять осознанно или форсировать процесс. Каждое упражнение повторяется 4 – 5 раз.
Исходное положение – сидя. Свободно сесть на табурет и положить руку на живот. Следить за движением живота и ритмом дыхания.
Исходное положение – стоя свободно. Следить за движением живота и ритмом дыхания…
Изменение дыхания с помощью движения. Необходимо следить, чтобы не возникало перенапряжение. После выполнения каждого упражнения следить за дыханием. А) Бег на месте, время от времени поднимать колени или касаться пятками ягодиц. Менять темп. Б) Имитировать бег на лыжах или подъем по лестнице…
Упражнения на тренировку носового дыхания направлены на воспитание навыка правильного вдоха. Отрабатывается спокойный короткий и бесшумный вдох. Продолжительность вдоха равна приблизительно двум секундам. Выдох в упражнениях медленный и плавный.
Вдох короткий, спокойный, через нос, продолжительный выдох через нос.
Вдох через одну ноздрю, продолжительный выдох через другую, и наоборот.
Вдох через нос, на выдохе через нос выдыхать воздух маленькими порциями (толчками)…
Упражнения на тренировку носового дыхания с движением.
Во всех упражнениях вдох и выдох осуществляются через нос.
Исходное положение – голова прямо. На вдохе голову поднять, на выдохе медленно опустить.
Исходное положение – голова прямо. Наклон головы к правому плечу – вдох, возвращение в исходное положение – выдох. Наклон головы к левому – плечу – вдох, возвращение в исходное положение – выдох…
Упражнения для овладения костно-абдоминальным типом дыхания и для воспитания дыхательной опоры направлены на активизацию диафрагмы как главной дыхательной мышцы и вспомогательной дыхательной мускулатуры, координацию вдоха и выдоха. Под дыхательной опорой подразумевается осознанное замедление выдоха. Упражнения на сознательное увеличение длины выдоха снижают скорость выдыхаемого воздуха и таким образом уменьшают напряжение мышц артикуляционной и голосообразующей системы. В дыхательных упражнениях наряду с носовым выдохом используется фиксированный (через неплотно сжатые губы). Такой тип выдоха активизирует работу мышц брюшного пресса и диафрагмы, приучает к экономному расходованию выдыхаемого воздуха, помогает закрепить длительный выдох. Помимо этого, фиксированный выдох близок к фонационному дыханию во время громкой речи.
При выполнении дыхательных упражнений необходимо сохранять тенденцию вдоха для предотвращения иссякания воздуха. После отработку статических дыхательных упражнений следует приступать к динамическим.
Каждое упражнение выполняется 4 – 5 раз.
Исходное положение – лежа, одна рука на груди, другая на животе. Сделать спокойный вдох через нос и почувствовать движения брюшной стенки вперед, на выдохе брюшная стенка втягивается. Выдох фиксированный, продолжительный. В процессе дыхания двигается брюшная стенка (живот), а не грудная клетка. Если поднести тыльную сторону ладони к губам, то будет ощущаться сильная, прохладная воздушная струя. По мере усвоения выполнять это упражнение сидя и стоя.
Исходное положение – сидя или стоя. Вдох носом. Выдох через неплотно сжатые губы порциями (толчками). Ощущать движения мышц живота…
Фонационные дыхательные упражнениявоспитывают координацию дыхания со звуком, организуют верное звучание голоса. Дыхательные упражнения сочетаются с произнесением звуков и их сочетаний, пословиц, поговорок, «долгоговорок». Таким образом, каждый вырабатываемый навык закрепляется на специально подобранном и постепенно усложняющемся речевом материале. Тренировка дыхания строится с учетом правильной организации выхода и своевременно добора воздуха, обусловленных логическим паузами. Вначале упражнение выполняется в положении лежа, затем сидя и стоя.
Положить ладонь на живот и почувствовать его движения при свободном дыхании. Затем выдохнуть на «Ф», пока не выйдет весь воздух. Устранить напряжение артикуляции, произвести вдох через приоткрытый рот. Упражнение на достижение противоположного результата: в заключение фазы выдоха на «Ф» сохранить напряжение артикуляции или сомкнуть губы. При этом не произойдет расслабления живота и диафрагмы и поэтому не будет рефлекторного пополнения дыхания..
Исходное положение – то же. Положить ладонь на живот и почувствовать движения живота. Затем сделать несколько следующих друг за другом коротких, сильных выдох на «Ф», при этом после каждого «Ф», при этом после каждого «Ф» устранить напряжение артикуляции и почувствовать последующий рефлекторный вдох…
Для тренировки дыхания на текстах вначале используются короткие пословицы и скороговорки, затем более длинные. Перед произнесением каждой фразы делается вдох. Примеры фраз: «К доброму плохое не пристало. Под лежачий камень вода не течет. Человек неученый – что топор неточеный» и т.д.
III этап – формирование нового механизма голосообразования.
Правильный механизм голосоведения заключается в нахождении баланса между подскладочным давлением, резонированием в надставной трубе (импедансом) и характером смыкания голосовых складок. Высокий импеданс формируется с помощью специальных упражнений, включающих носовые звуки [м], [н]. Эти простые по артикуляции звуки вызывают максимальные ощущения резонирования звука во всех отделах голосового аппарата. Наиболее трудным моментом в работе является координация дыхания, голосоподачи и артикуляции. Доказано, что поднятие мягкого неба усиливает тонус диафрагмы и рефлекторно влияет на состояние голосовых складок.
I. Вызывание звука голоса.
II. Закрепление полученного голоса.
III. Автоматизация процесса голосообразования.
I. Вызывание звука голоса – наиболее важный, сложный и длительный раздел восстановительного обучения. Звук голоса целесообразно вызывать на стоне или имитации мычания. Полученный звук голоса у, о, а, я в прямых и обратных слогах.
«Мычание» производится больным с закрытым ртом, на выдохе, коротко, медленно, сначала тихо, при спокойном положении языка. Звук должен получиться без напряжения, на низких нотах. Атака звука мягкая, т.е. голосовые складки не должна смыкаться раньше прохождения через голосовую щель выдыхаемой струи воздуха, а должны смыкаться или одновременно с выдыхаемой струёй или несколько позже.
Почему мы начинаем с согласного звука и почему наиболее легким согласным является звук м?
1) Согласные звуки – артикуляторно сильные, так как усиливаются путем прорыва затвора струей воздуха, идущего из полостей бронхов и легких, а м – согласный звук.
2) При произнесении согласных звуков объем глоточного резонатора сужен, что увеличивает громкость звука.
3) При произнесении звука м объем глоточного резонатора сужен, поэтому м – звук громкий (резонирует носовая полость).
4) Звук м – наиболее простой звук с анатомо-физиологической точки зрения – по участию языка, губ, нёбной занавески. Незначительный импеданс уменьшает напряжение голосовых складок, создает наиболее щадящий режим их работы, что особенно важно в условиях деформированной гортани.
5) При произнесении звука м большую роль играют тактильно-вибрационные ощущения (ощущения дрожания губ, щек, крыльев носа, гортани, альвеолярного отростка верхней челюсти). Эти ощущения являются сигналом правильного использования верхних резонаторов (рта, носоглотки, носа). Подобный способ регулирования на основе оценки результатов совершаемых действий в физиологии получил название «обратной афферентации», «обратной связи».
Свободное овладение голосовыми упражнениями создает возможность постепенного переноса полученных навыков голосоведения в автоматизированные виды речи (чистоговорки, стихи), а затем - в более сложные виды речи - пересказ, спонтанную речь.
Специфика работы при функциональных нарушениях голоса.
Фонопедическую терапию целесообразно проводить на фоне медикаментозного или психотерапевтического лечения Цель фонопедической терапии в данном случае – вызывание звучного голоса и введение его в спонтанную речь с соблюдением основных приёмов физиологичного голосоведения. Наиболее выраженный эффект обеспечивает тесный контакт психиатра и логопеда, так как проводимая в ходе логопедических занятий рациональная психотерапия должна быть обязательно согласована с психиатром.
Звучный голос у данных больных может быть вызван с помощью различных приемов. Наиболее вероятно вызывание голоса от кашлевого толчка, звуков «к», «ж», «в» с последующим введением голоса в слоги с этими согласными. После появления возможности произносить слоги громко следует немедленно переходить к произнесению коротких слов и бытовых фраз с включением в них звуков, от которых был вызван голос, а затем сразу же стимулировать переход на общение голосом в быту.
При функциональной дисфонии, как и при каких других голосовых расстройствах, требуется индивидуальный подход к выбору фонопедических приемов и упражнений. Методику лечения необходимо подбирать строго дифференцировано для каждого конкретного больного. Однако, учитывая специфику заболевания, не рекомендуется заставлять больных многократно повторять различные фонопедические упражнения, а нужно выбрать минимальное их количество, стремясь как можно быстрее убедить больного в том, что он может говорить голосом в быту и должен перейти на такое общение.
Коррекция голоса при спастической дисфонии.
Спастическая дисфония – тяжелое нарушение голоса, проявляющееся в прерывистости и сдавленности звучания. Наиболее подробно комплексная система восстановительного лечения спастической дисфонии описана в работах Ю.С. Василенко (1980,1984).
О.С.Орлова выделила три группы больных в зависимости от выраженности спазмов, наличия голосового тремора, изменения тембра звучания за счет дополнительных призвуков, изменения тональности. При этом особое внимание уделялось характеру голосовой атаки, напряженности наружных шейных мышц, состоянию артикуляционной и общей моторики, наличию синкинезий:
первая группа — I уровень нарушения: незначительные изменения голоса;
вторая группа — II уровень нарушения: умеренные изменения голоса;
третья группа — III уровень нарушения: тяжелые изменения голоса.
У больных первой группы голос слегка охриплый, при фонации наблюдаются единичные кратковременные спазмы. Показатели функционального состояния гортани — время максимальной фонации, скорость спада уровня звукового давления, интенсивность – приближаются к норме. Слоговая разборчивость речи высокая – 58 -72%.
Голос больных второй группы низкий, грубый; напряженный, с ярко выраженными добавочными шумовыми призвуками. Голос в потоке речи постоянно меняется – от твердого голосового начала к придыханию, нормальному звучанию и вновь патологическому. У некоторых больных фонация сопровождается артикуляционными моторными судорогами, тиком век, судорожными сокращениями лицевой и шейной мускулатуры.
Наиболее тяжело и стабильно все описанные выше симптомы проявляются у больных третьей группы. Общение таких больных с окружающими крайне затруднено из-за спазмов, постоянно прерывающих напряженный, сдавленный, хриплый голос. При этом слышен придыхательный шум. Голосовые модуляции крайне бедны, темп речи резко замедлен. Больные не могут долго фонировать: время максимальной фонации у них 1-2 с. Судороги артикуляционной, лицевой и шейной мускулатуры постоянно сопутствуют фонации. Слоговая разборчивость речи низкая – 10 - 40%. Такое нарушение коммуникативной функции речи небезразлично для больных. В зависимости от фиксированности на дефекте О. С. Орлова и Л. Е. Гончарук (1983) выделяют также три группы больных.
Из изложенного выше ясно, что в лечении больных со спастической дисфонией должны участвовать оториноларинголог, психоневролог, физиотерапевт, однако ведущую роль в восстановлении голоса О.С.Орлова отводит коррекционной работе логопеда. Разработанная ею система логопедических занятий направлена на формирование и закрепление навыков правильного голосообразования и голосоведения. Весь курс восстановления голоса состоит из четырёх этапов: I – подготовительный, II – подготовка физиологического и фонационного дыхания, III – формирование нового механизма голосообразования, IV – закрепление навыков голосообразования и голосоведения. Курс стационарного лечения рассчитан на 30 – 35 дней при условии, что занятия с логопедом проводят 2 раза и самостоятельно 4–5 раз в день.
На подготовительном этапе проводят клиническое, психологическое и педагогическое обследование больного. На основании полученных данных составляют план реабилитационных мероприятий. С целью активизации личности больного, без сознательного участия которого трудно добиться успеха в лечении, коррекционно-педагогическую работу начинают с проведения рациональной психотерапии. Необходимо выработать адекватное отношение больного к нарушению голоса, убедить его в возможности добиться эффекта от лечения, чтобы он стал активным участником восстановительного процесса.
На протяжении всего курса лечения в ходе индивидуальных бесед больному в доступной форме объясняют механизмы правильного голосообразования и голосоведения, суть и цель каждого упражнения. В задачи подготовительного этапа входит также торможение навыков патологической фонации и голосоведения. С этой целью больным назначают режим молчания. В период соблюдения режима молчания О. С. Орлова рекомендует им проводить артикуляционную гимнастику, позволяющую выработать умение произвольно расслаблять оральную мускулатуру, а также добиться легких, свободных и четких координированных движений нижней челюсти, губ и языка в полном объеме. Автор предлагает следующие упражнения:
ü гимнастика для нижней челюсти: опускание и поднимание, перемещение вправо - влево, движения вниз и вперед с возвратом в обычное положение;
ü 
упражнения для губ: при фиксированном положении нижней челюсти обнажить верхние и нижние зубы, поочередно поднимать и опускать верхнюю и нижнюю губу; собрать губы в трубочку, а затем, обнажив верхние и нижние зубы, оттянуть углы губ в стороны (беззвучная артикуляция «у», а затем «и»); закусить верхними зубами нижнюю губу, после чего, преодолевая сопротивление, вернуться в исходное положение; закусить нижними зубами верхнюю губу и повторить упражнение;
ü гимнастика для мышц языка: широко открыв рот, удерживать расслабленный язык на дне полости рта на счет до пяти; поочередно высовывать язык «лопатой» (широкий, распластанный) и «жалом» (узкий, напряженный); кончик языка поднять за верхние зубы, затем опустить вниз, переместить вправо, влево, упереть в щеку, потом в другую; широко открыв рот, поочередно облизать кончиком языка верхнюю и нижнюю губы; проталкивать язык сквозь сомкнутые зубы;
ü упражнения для мышц мягкого неба: широко открыть рот и рассматривать в зеркале полость глотки (зевание), затем закрыть рот и сделать зевок, не размыкая губ; имитировать полоскание рта и горла воздухом. Все упражнения выполняют медленно, плавно, четко, со зрительным контролем.
Параллельно с артикуляционной гимнастикой все больные выполняют вибрационный и гигиенический самомассаж лица и шеи, который действует успокаивающе, снимает мышечную усталость, придает бодрость. При этом больные третьей группы выполняют только гигиенический самомассаж беззвучно, больные второй группы через некоторое время подключают соноры «м», «н», «л», «р». В первой группе применяют и гигиенический, и вибрационный самомассаж: вначале беззвучный, затем в сочетании с сонорами и в заключение со звонкими щелевыми фонемами «з», «ж», «в».
Основная цель II этапа – постановка физиологического и фонационного дыхания на занятиях лечебной физкультурой. Физические упражнения позволяют добиться полного равномерного дыхания, отработать его ритм, достичь правильного соотношения вдоха и выдоха. При этом используют упражнения с произвольным замедлением частоты дыхания, что, по мнению О.С.Орловой, уменьшает скорость выдыхаемого воздуха и сопротивление при прохождении его через дыхательные пути, а это в конечном итоге также снижает напряжение артикуляционных и дыхательных мышц.
При проведении дыхательной гимнастики основное внимание уделяют воспитанию диафрагмального дыхания. Выработку этого навыка начинают в положении лежа под тактильным контролем ладонями за движениями мышц живота и грудной клетки. Дыхательные упражнения больные выполняют вначале беззвучно, а затем с протяжным произнесением глухих щелевых фонем «с», «ш», «ф». Упражнения выполняют в покое в положении лежа, затем сидя или стоя. Медленный темп упражнения способствует уменьшению общего напряжения, позволяет добиться плавного выдоха и выработать правильные дыхательные кинестезии.
Для закрепления кинестезии расслабленной при дыхании гортани авторы рекомендуют произносить тихим шепотом на придыхательной атаке слоги «хахх», «хохх», держа у губ маленькое зеркало. При правильном выполнении упражнения зеркало запотевает.
О.С.Орлова рекомендует через 5–7 дней приступать к динамичной дыхательной гимнастике, которая способствует формированию навыков дыхания при двигательной активности. Задача динамичной гимнастики – послужить координирующим фактором дыхания и фонации. В процесс восстановления голоса меняют темп и степень нагрузки на занятиях лечебной физкультурой. Однако следует помнить, что основная задача этих занятий – снять напряжение мышц гортани. С этой целью рекомендуют следующие упражнения, косвенно влияющие на расслабление мышц голосового аппарата:
ü руки с напряжением вытянуть вперед, поочередно расслабить кисти, предплечья и полностью мышцы рук;
ü руки с напряжением вытянуть в стороны, поочередно расслабить кисти, предплечья и полностью мышцы рук;
ü круговые вращения головой: на два счета – вдох, на четыре, шесть и восемь – выдох;
ü вдох – голову с напряжением повернуть к правому плечу, на выдохе голову медленно перевести к левому плечу. Повторить 3–4 раза и наклонить голову вниз, чтобы расслабить мышцы шеи;
ü вдох – голову с напряжением закинуть назад, выдох – наклонить вниз, расслабиться. Повторить упражнение, произнося при наклоне поочередно гласные звуки «а», «о», «у».
Положительное влияние на речь оказывает также совершенствование общей моторики и координации. Можно применить упражнения на координацию движений для заикающихся. Упражнения II этапа выполняют в течение 7-10 дней.
К голосовым упражнениям III этапа приступают только после согласования с фониатром. Занятия проводят строго индивидуально. С больными первой и второй групп занятия начинают традиционно с легкого ненапряженного произнесения фонемы «м» «в маску». Отрабатывают произнесение звука на мягкой атаке, с ощущением вибрации головного и грудного резонаторов. Внимание больного привлекают к ощущениям легкого щекотания губ и вибрации костей носа.
Позднее отрабатывают прямые и закрытые слоги, утрированно произнося фонему «м». Аналогичные упражнения выполняют и с фонемой «н». Эти упражнения подготавливают переход к тренировкам по произнесению односложных слов на звуки «м» и «н», которые начинаются с твердых фонем. Вначале больные произносят на выдохе по одному слову, затем по два, три и т. д.
Постепенно материал усложняют. Отрабатывают произнесение последовательностей слогов со звуками «м» и «н» – равноударно и с перемещением ударения. Для упражнений с двух-, трехсложными словами и фразами специально подбирают материал, включающий из согласных фонем только соноры и щелевые в прямых слогах, например: «мама, мыла, машина, Марина; мама мыла Милу; мама мыло уронила». После соноров и щелевых фонем в упражнения вводят глухие смычные, а затем и звонкие смычные согласные звуки в порядке «п», «т», «к»; «б», «д», «г» — вначале твердые, а позднее мягкие варианты. Порядок отработки смычных согласных звуков аналогичный.
С больными третьей группы начинают с отработки беззвучной артикуляции согласных и гласных звуков, а затем шепотной речи. С ними прорабатывают мягкую подачу голоса на придыхательной атаке с опорой на глухие щелевые фонемы «с», «ш», «х», «ф». Больные произносит прямые слоги, выделяя длительно согласный звук.
О.С.Орлова указывает также на эффективность жевательных упражнений по Фрешельсу: совершая жевательные движения, больные произносят слоги «хмма–хнна», «хммо–хнно», «хмму–хнну», «хммэ–хннэ», «хмми–хини». Эти упражнения позволяют снять напряжение с артикуляционного аппарата и выбрать правильную тональность звучания.
Материал усложняют от слога к слову так же, как в первой и второй группах. На звуки «х», «ш», «ф» подбирают односложные, а затем двух- и трехсложные слова с ударением вначале на первом, а затем последующих слогах. Тренировки длятся 15—20 дней.
Закрепление полученных навыков проводят в течение 5–7 дней по общепринятой логопедической методике. Применяют приемы вначале сопряженной, затем отраженной речи, отрабатывают однословный и развернутый ответы на вопросы. При этом обращают внимание на соответствие лексики образовательному уровню и профессии больного. Затем больные читают стихи и прозу, пересказывают их и обсуждают. В этот период важно преодолеть страх речи, чему помогают функциональные тренировки, на которых больных побуждают заговорить с незнакомыми людьми, обратиться в справочное бюро по телефону, выступить с небольшим сообщением.
Описанную методику О.С.Орлова применяла в амбулаторных и стационарных условиях, она рекомендована к внедрению в практику. Курс лечения длился 30—35 дней. В результате, по данным автора, речь улучшилась у 85% больных, из них у 35% наступило выздоровление, главным образом у больных первой и второй групп. У них исчезли спазмы и добавочные шумовые придыхательные звуки при речи, объективно увеличились время максимальной фонации и ее интенсивность, уменьшилась скорость спада звукового давления, нормализовались ларингоскопическая и ларингостробоскопическая картины, улучшилось общее соматическое и психическое состояние.
Специфика работы при органической патологии голосовых складок.
Фонопедическая терапия при хронических профессиональных ларингитах. Воспалительные явления, отечность, боли, неприятные ощущения в гортани препятствуют нормальному функционированию голосообразующего аппарата как при остром, так и при обострениях хронического ларингита. Голос тембрально меняется, понижается, становится охриплым, тихим, может наблюдаться полная афония. Эти симптомы обычно исчезают после медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Однако при хроническом ларингите, в тех случаях, когда больной вынужден компенсаторно напрягать голос, работать с большой голосовой нагрузкой, иногда будучи больным (острая респираторно-вирусная инфекция, фарингит, грипп), в дискомфортных условиях на холоде, в сырую погоду, в пыльных помещениях, патологические изменения голоса могут стать стойкими. У лиц голосоречевых профессий к нарушению голоса при хронических ларингитах могут привести также неправильная постановка голосоведения и даже неточные разговорные интонации. В этих случаях улучшения голоса после ликвидации обострения может и не произойти, если не будет проведен курс фонопедических занятий.
Изменения голоса становятся стойкими при понижении тонуса голосовых складок в запущенных случаях, а также при формировании навыка патологического голосоведения из-за наличия очага охранительного торможения в коре головного мозга. М. Максимов (1987) подчеркивает, что больным хроническим ларингитом не рекоменд