На основании анамнеза (Психически больна с 2004г, когда стала неподчиняемая, раздражительная, высказывала бредовые идеи, неоднократно госпитализировалась в ВОКПБ), данных при поступлении (ухудшение состояния с 25.02.2012,), психического состояния (высказывание бредовых идей величия,) и проведенной дифференциальной диагностики можно выставить заключительный диагноз:
Параноидная шизофрения, непрерывное течение, осложненная злоупотреблением алкоголем. Обострение 25.02.2012г.
XI. Лечение и его обоснование
Исходя из поставленного диагноза назначено следующее лечение:
1.S.Haloperidoli 1,0 в/в капельно на физ. растворе в 11.00 (с 12.09.12 по 17.09.2012г). Обладает мощным антипсихотическим действием, умеренным седативным. Механизм антипсихотического действия галоперидола скорее всего связан с блокадой дофаминовых рецепторов в мезокортексе и лимбической системе. Блокирует дофаминергическую активность в нигростриальных путях, с чем связаны нарушения со стороны экстрапирамидной системы.
2.S.Aminazini 2,5% в/м 2,0 2 раза в день (с 13.07 по 17.09.2012г). Подавляет возбуждение психики, выражающееся в беспричинном страхе, агрессии. Благодаря тому, что препарат подавляет чувствительность адренорецепторов определенных долей головного мозга, он обладает успокоительным действием
3.T. Cyclodoli 0,002 в обед (с 12.09 по 17.09.2012г). оказывает центральное и периферическое холиноблокирующее, а также миорелаксирующее действие.
4.T.Clozapini0,1 3 раза в день (назначен с 13.02.2011г). Клозапин обладает сильной антипсихотической, умеренной антиманиакальной и умеренной трициклик-подобной (связанной с влиянием на обратный захват моноаминов) антидепрессивной активностью в сочетании с выраженным снотворным,седативным и противотревожным действием.
5.S. Клопиксол акуфаз 1,0 в/м 3 раза в день. Обладает выраженным антипсихотическим и специфическим тормозящим действием. Может оказывать преходящий, зависимый от дозы седативный эффект.
XII. Дневник
19.09.2012г:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Речь быстрая, потоком. Ориентирована в месте, личности, но не во времени. Периодически возбуждена.Раздражительна, неусидчива, в постоянном движении. Обманов восприятия, бредовых идей не высказывает. Мышление паралогичное, разорванное, непоследовательное. Настроение неустойчивое, эмоции амбивалентны. Ночь спала. Кушает хорошо. Суицидальных тенденций не высказывает.
Кожа, видимые слизистые без патологий. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД-16 в мин.
Ps-78 уд. в мин.
Ад-130/70 мм.рт.ст.
Язык влажный, не обложен.
Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез достаточный
20.09.2012г:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Пациентка жалоб не предъявляет. Речь быстрая, в основном монологичная. Ориентирована в личности и месте, но не во времени (путает числа и года, не может назвать дату рождения). Периодически возбуждена. Раздражительна, неусидчива, в постоянном движении. Обманов восприятия, бредовых идей не высказывает. Мышление паралогичное, разорванное, непоследовательное. Настроение неустойчивое. Ночь спала с помощью медикаментов. Ест хорошо. Суицидальных тенденций не высказывает.
Кожа и видимые слизистые без патологий. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД-17 в мин.
Ps-72 уд. в мин.
Ад-120/80 мм.рт.ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Язык влажный, не обложен.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул был. Диурез достаточный.
Отменен: Tab. Haloperidol по 5мг 3 раза в день
Назначен: Sol. Haloperidoli 0,5% по1 мл утром и вечером.
Лечение принимает, переносит хорошо.
21.09.2012г
Состояние удовлетворительное. В сознании. Предъявляет жалобы на ощущение скованности в движениях. Ориентирована в личности и месте, но не во времени (путает числа и года, не может назвать дату рождения). Речь медленная. Обманов восприятия нет, бредовых идей не высказывает. Мышление паралогичное, разорванное. Настроение неустойчивое. Эмоции амбивалентны. Суицидальных тенденций нет.
Кожа и видимые слизистые без патологий. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД-18 в мин.
Ps-75 уд. в мин.
Ад-120/80 мм.рт.ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Язык влажный, не обложен.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул был. Диурез достаточный.
Лечение продолжить.
Прогноз
1. Медицинский прогноз - сомнительный. Возможности возвращения к преморбидному уровню нет. Формирование стойких изменений личности есть
2.Социально - трудовой прогноз - неблагоприятный
3.Рекомендации:
1. Амбулаторное наблюдение у врача - психиатра в поликлинике по месту жительства.
X. Литература
1. Кирпиченко А.А. Психиатрия. – Минск, Вышэйшая школа, 2001.
2. Кирпиченко А.А. Психиатрия и Наркология. – Витебск, ВГМУ, 2002.
3. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. – Москва, Медицина, 1989.