Киста правой почки, желчнокаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит, ремиссия.
Вредные привычки: отрицает.
Профвредности: отрицает, фармацевт.
Аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость: не отягощен
Объективный статус при осмотре:
Ped abs.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Конституция астеническая. Шейные вены ненабухшие.Кожные покровы бледные, видимые слизистые без особенностей. Кифоз грудного отдела позвоночника.
Лимфоузлы не увеличены. Умеренные отеки голеней. ЧД 16/мин. Пальпация грудной клетки безболезненна. Дыхание везикулярное, несколько ослаблено – проводится во все отделы; хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 135/75 мм рт ст, ЧСС 86/мин. Пульсация периферических сосудов сохранена.Язык влажный, чистый, Живот мягкий, безболезненный.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В сознании, контактна, ориентирована. Острой очаговой неврологической симптоматики нет.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
RG ОГК 20/10/18: Легочные поля повышенной воздушности, диффузный пневмосклероз, без патологических тенеобразований. Корни легких не расширены. Синусы свободны. Аорта уплотнена. Границы сердца расширена влево.
ЭКГ: ЧСС 70/мин. Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка с изменениями миокарда в боковой стенке. В динамике без значимых изменений.
| Клинический анализ крови | |||||
| 17/10 | 22/10 | ||||
| Hb, г/л | |||||
| Эритроциты,10*12/л | 3,93 | 4,30 | |||
| Цв. пок. | 0,92 | 0,91 | |||
| Тромбоциты, 10*9/л | |||||
| СОЭ, мм\ч | |||||
| Лейкоциты, 10*9/л | 8,4 | 11,4 | |||
| Палочкояд., % | |||||
| Сегментояд., % | |||||
| Эозинофилы, % | - | ||||
| Базофилы, % | - | - | |||
| Лимфоциты, % | |||||
| Моноциты, % | |||||
| Общий анализ мочи | |||||
| Дата | 17/10 | 23/10 | |||
| Уд. вес | |||||
| Реакция | |||||
| Белок, г/л | Нет | Нет | |||
| Глюкоза, % | Нет | Нет | |||
| Кетон. тела | Нет | Нет | |||
| Билирубин | Нет | Нет | |||
| Уробилиноиды | Нет | Нет | |||
| Эпителий плоский Эпителий переходный | Единично нет | Единично нет | |||
| Лейкоциты | 0-1 впз | 0-1-2 впз | |||
| Эритроциты неизмен. | Нет | Ед в преп | |||
| Слизь | Незначит | Незначит | |||
| Биохимический анализ крови | |||
| 17/10 | |||
| Общий белок, г/л | |||
| Креатинин, мкмоль/л | |||
| Билирубин общий, мкмоль/л | |||
| Билирубин прямой | |||
| Билирубин непрямой | |||
| Калий, ммоль/л | 5,9 | ||
| Натрий, ммоль/л | |||
| АЛТ, EU/L | |||
| АСТ, EU/L | |||
| ЛДГ, ЕД/л | |||
| КФК, Ед/л | |||
| Глобулин, г/л | |||
| Глюкоза, ммоль/л | 5,1 | ||
| Холестерин, ммоль/л | 6,27 | ||
| триглицериды, ммоль/л | 1,58 | ||
| ХС ЛПВП, ммоль/л | 5,1 | ||
| ХС ЛПНП, ммоль/л | 3,4 | ||
| КФК, Е/л | |||
| Железо, мкмоль/л | 19,5 |
Анализ крови – реакция Вассермана: Отрицательно
Анализ крови на выявление HBs – Ag: Отрицательно
Анализ крови на выявление АТ к HCV: Отрицательно
Анализ крови на определение антител (ИФА) к HIV (ВИЧ): Отрицательно
ЭХО-КГ 17/10/18 (копия прилагается): Аорта 33 мм (N<=40мм), стенки уплотнены. ЛП 43 мм (N<=40мм), ЛЖ 45 мм (N<=55 мм), ПЖ 40 мм (N<=30 мм). ФВ 65(N=55-77%), КДО 90 мл, Ударный объем 56 мл. АК: склероз, раскрытие N мм (N>=15 мм). МК: склероз кольца митрального клапана, движутся в противофазе. МЖП 10 мм (N=6-11 мм). ЗСЛЖ 9 мм (N=6-10 мм). Зоны дискинезии стенок ЛЖ – не найдены. Заключение: Склероз аортального кольца. Нарушение релаксации миокарда левого желудочка, умеренное расширение левого предсердия, правых отделов сердца. Тяжелая легочная гипертензия (60 мм рт ст)4 тяжелая трикуспидальная недостаточность; высокое ЦВД.
УЗИ вен нижних конечностей 17/10/18: слева – задняя суральная вена (глубокая вена) без флотации верхнего края с реканализацией – тромбоз. Большая и малая подкожные вены, бедренная, подколенная, большеберцовая вены – проходимы.
УЗИ органов брюшной полости 17/10/18:
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Печень: не увеличена (КВР правой доли 143 мм, в N <= 150 мм). Нижний край острый. Контуры ровные. Эхогенность паренхимы обычная, структура однородна. V. Porta 9,7 мм, v. cava inf. - не расширены. Ductus choledoсhus 4,4 мм не расширен. Желчный пузырь: не увеличен, изгиб в шейке. Толщина стенок 2,4 мм. Содержимое гомогенное, единичные конкременты (25 мм) выявлены. Поджелудочная железа: головка не увеличена (24 мм), тело не увеличено (15 мм), хвост не увеличен. Эхогенность повышена, умеренно зернистая. Главный панкреатический (Вирсунгов) проток не расширен. Селезенка: без особенностей.
| Почки: | Правая | Левая | |
| Размеры (N 75x45x35-120x65x50) | 91х37 мм | 88х94 мм | |
| Эхогенность -паренхимы -структур поч. синуса | Толщина 13 мм Сохранена | ||
| ЧЛС | не расширена | не расширена | |
| Конкременты | не определяются; киста 13 мм в синусе | Не определяются | |
Надпочечники без особенностей.
Заключение: Хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит.
Консультация окулиста 21/10/18: OU-начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки, макулодистрофия. Рекомендовано: глазные капли квинакс (тауфон 4%) 3 раза/день в оба глаза; 2 раза в год курсы сосудистой витаминотерапии.
Консультация невролога 22/10/18: клиническая картина ЦВБ. ХИГМ IIIст с вестибулоатаксическим синдромом, легкие когнитивные нарушения. Полисегментарный остеохондроз. Рекомендовано: инстенон 20 мг по 1 таб х 3 р/день в течение 1 месяца,
Танакан по 1 мл (растворить в половине стакана воды) х 2 р/сут (утро, обед) в течение 2 месяцев, вестибо 16 мг х 3р/день (утро, обед, вечер) в течение 1 месяца; ЛФК; легкий масса воротниковой зоны; консультация ЛОР.
Консультация ЛОР-врача 24/10/18: диагноз-Пресбиакузис; рекомендовано – витаминотерапия, сосудистая терапия 2 раза в год.
Лечение, динамика состояния: Проводилась терапия: индапамид 2,5 мг/сут, эгилок 12,5 мг/сут, кардиомагнил 75 мг/сут, клопидогрель 75мг/сут.
На фоне проводимого лечения динамика положительная: уменьшились явления общей слабости; АД стабильно 115/70 мм рт ст, ЧСС 70/мин.
РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Наблюдение уч.терапевта, кардиолога, невролога по месту жительства.
2. Индапамид 2,5 мг (утро; независимо от приема пищи)
3. Конкор 2,5 мг х 2 р/сут (утро, вечер; независимо от приема пищи)
4. Кардиомагнил 75 мг х 1 раз (вечер, после приема пищи)
5. Клопидогрель 75мг (вечер, независимо от приема пищи)
6. Инстенон 20 мг по 1 таб х 3 р/день в течение 1 месяца,
7. Танакан по 1 мл (растворить в половине стакана воды) х 2 р/сут (утро, обед) в течение 2 месяцев
8. Вестибо 16 мг х 3р/день (утро, обед, вечер) в течение 1 месяца
9. Глазные капли тауфон 4% в оба глаза х 3 раза (утро, обед, вечер)
*Все препараты могут быть заменены на аналогичные в эквивалентных дозах.